多學(xué)科合作吞咽模式干預(yù)對帕金森病吞咽障礙患者吞咽功能及誤吸率的影響

毛淼淼 段立暉

南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029

帕金森病是中老年人臨床中常見病與多發(fā)病［1-3］。帕金森病作為神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，影響患者對機(jī)體骨骼、肌肉及組織的控制，主要癥狀可分為運(yùn)動(dòng)癥狀與非運(yùn)動(dòng)癥狀［4-5］。吞咽功能障礙是帕金森病常見癥狀，患者因食管上括約肌和下括約肌出現(xiàn)松弛，靈活性下降，導(dǎo)致食管蠕動(dòng)出現(xiàn)障礙，進(jìn)而產(chǎn)生吞咽困難［6-7］。同時(shí)吞咽功能障礙患者可能因吞咽困難出現(xiàn)營養(yǎng)不良、脫水、誤吸、誤咽、肺炎甚至窒息等問題，嚴(yán)重影響患者生命健康［8-10］。既往臨床多采用常規(guī)護(hù)理干預(yù)，但常規(guī)模式存在一定局限性與單一性，干預(yù)效果未能達(dá)到預(yù)期［11］。研究指出，多學(xué)科合作的吞咽模式干預(yù)是目前新型的全方位小組合作模式，通過對醫(yī)療資源的科學(xué)整合與整體配置，可促進(jìn)帕金森病患者吞咽功能恢復(fù)，降低誤吸率，并提升其生活質(zhì)量［12-15］。本文旨在探討多學(xué)科合作的吞咽模式干預(yù)對帕金森病吞咽障礙患者吞咽功能及誤吸率的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料納入2019-12—2022-10 于南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院接受多學(xué)科合作的吞咽模式干預(yù)的40例帕金森病吞咽障礙患者資料，作為研究組；另納入南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院同期接受常規(guī)護(hù)理的40例帕金森病吞咽障礙患者資料，作為對照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者均符合《帕金森病基層診療指南（實(shí)踐版·2019）》［16］中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）所有患者均接受洼田飲水試驗(yàn)［17］檢查，確診為存在吞咽障礙；（3）能經(jīng)口進(jìn)行飲水和飲食者；（4）依從性佳者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者存在腦卒中、鼻咽癌、缺血性腦血管疾病腦梗死及老年癡呆等可能引起吞咽功能障礙的疾病；（2）精神存在問題，不能理解或完成簡單的指令者；（3）合并惡性腫瘤、嚴(yán)重心腦血管疾病者；（4）臨床資料缺失者。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組采用常規(guī)護(hù)理干預(yù)模式：按照Gugging吞咽功能評估量表（Gugging swallowing screen，GUSS）評分，分析患者病情嚴(yán)重性并制定護(hù)理方案；保證患者擁有良好的休息與康復(fù)環(huán)境，同時(shí)醫(yī)師制定符合患者自身的肢體康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，幫助患者肢體鍛煉；對患者及其家屬進(jìn)行健康教育，了解帕金森病的原因和吞咽功能障礙可能產(chǎn)生的危害，并加強(qiáng)家屬對患者護(hù)理知識(shí)的宣教，以及對突發(fā)事件的處理；加強(qiáng)對患者和家屬的心理指導(dǎo)，防止出現(xiàn)抑郁、焦慮等消極情緒。

1.2.2 研究組采用多學(xué)科合作的吞咽模式干預(yù)：建立多科學(xué)合作的吞咽功能障礙小組，包括主治醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士、神經(jīng)科、營養(yǎng)師、吞咽專科護(hù)士以及語言康復(fù)訓(xùn)練師等，首先對多科學(xué)合作的吞咽功能障礙小組進(jìn)行項(xiàng)目培訓(xùn)，明確每一個(gè)成員的主要職責(zé)和策略實(shí)施的主要目的與流程；然后全面收集患者基本病情資料，對每個(gè)患者進(jìn)行具體診斷，按照患者具體病情制定個(gè)性化干預(yù)方案，最后由主治醫(yī)師進(jìn)行監(jiān)督實(shí)行：①對患者進(jìn)行洼田飲水試驗(yàn)并評價(jià)其吞咽功能障礙程度；②營養(yǎng)師根據(jù)患者既往病史和身體指標(biāo)狀況，對非臥床患者和急性應(yīng)激期患者進(jìn)行能量要求分析，嚴(yán)格控制患者能量攝入，并合理分配脂肪量和膳食纖維量，另外根據(jù)Gugging 吞咽功能評估，精準(zhǔn)控制食物的黏稠程度；③嚴(yán)格控制進(jìn)食時(shí)間與速度，一口進(jìn)食量控制在4 mL 左右；調(diào)整進(jìn)食時(shí)臥床角度及頭部傾斜和固定體位；④語言康復(fù)訓(xùn)練師可通過棉簽蘸取清水，對患者的咽喉處各組織進(jìn)行刺激，并指導(dǎo)患者隨著刺激做出吞咽空氣的動(dòng)作；⑤責(zé)任護(hù)士保證患者擁有良好的休息環(huán)境，并向患者以及家屬宣教疾病知識(shí)和進(jìn)食體位知識(shí)，講解發(fā)生誤吸與肺炎的危害，掌握患者與家屬的需求。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 洼田飲水試驗(yàn)：分別于干預(yù)前、干預(yù)6個(gè)后，進(jìn)行洼田飲水試驗(yàn)，患者坐位下先飲水4 mL 左右觀察有無不適情況，無不適后令患者一次性飲溫水30 mL，觀察記錄飲水時(shí)間、次數(shù)及嗆咳反應(yīng)，將吞咽功能分為1～5 級，洼田飲水試驗(yàn)評級與患者吞咽功能呈負(fù)相關(guān)。

1.3.2 GUSS 評分：分別于干預(yù)前、干預(yù)6 個(gè)后，進(jìn)行GUSS 評分，對患者進(jìn)行直接吞咽測試（5 分）和間接吞咽測試（15 分），根據(jù)患者吞咽口水、聲音改變、吞咽后吞咽時(shí)間以及是否出現(xiàn)咳嗽等情況進(jìn)行評分，共20分，評定分?jǐn)?shù)越低說明吞咽功能障礙越高［18］。

1.3.3 生活質(zhì)量綜合評定問卷（general quality of life inventory，GQOLI-74）各維度評分［19］：分別于干預(yù)前、干預(yù)6 個(gè)后，進(jìn)行GQOLI-74 評分，該問卷包含軀體功、物質(zhì)生活狀態(tài)、社會(huì)功能及心理功能4個(gè)維度，其中物質(zhì)生活狀態(tài)有4 個(gè)因子共16～80 分，另外3 個(gè)維度均有5 個(gè)因子和20～100 分，該問卷得分越高說明患者生活質(zhì)量越好。

1.3.4 誤吸率：記錄2 組患者患者干預(yù)3 個(gè)月后、干預(yù)6個(gè)月后發(fā)生誤吸的例數(shù)與發(fā)生率。

1.3.5 肺炎發(fā)生率和胃管留置率：記錄2 組患者患者干預(yù)6 個(gè)月后發(fā)生肺炎和胃管留置的例數(shù)與發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)用配對t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級資料采用秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者基線資料比較2 組患者基線資料對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 2組患者基線資料比較Table 1 Comparison of baseline data between the two groups

2.2 2 組患者洼田飲水試驗(yàn)評級比較干預(yù)6 個(gè)月后，2 組患者洼田飲水試驗(yàn)評級均比干預(yù)前低，且研究組低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 2組患者洼田飲水試驗(yàn)評級比較 （x±s）Table 2 Comparison of Wada drinking water test ratings between two groups （x±s）

2.3 2 組患者GUSS 評分比較干預(yù)6 個(gè)月后，2 組患者GUSS 評分均高于干預(yù)前，且研究組高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 2組患者GUSS評分比較 （分，x±s）Table 3 Comparison of GUSS scores between two groups（points，x±s）

2.4 2 組患者GQOLI-74 各維度評分比較2 組患者干預(yù)后GQOLI-74 各維度評分均高于干預(yù)前，且研究組除軀體功能維度外均高于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 2組患者GQOLI-74各維度評分比較 （分，x±s）Table 4 Comparison of GQOLI-74 scores in different dimensions between two groups （points，x±s）

2.5 2 組患者干預(yù)3 個(gè)月后、干預(yù)6 個(gè)月后誤吸率比較干預(yù)3 個(gè)月后，研究組誤吸率為22.50%，對照組為40.00%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)6個(gè)月后，研究組誤吸率為5.00%，對照組為20.50%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 2組患者干預(yù)3個(gè)月后、干預(yù)6個(gè)月后誤吸率比較［n（%）］Table 5 Comparison of aspiration rates between two groups after 3 months of intervention and 6 months of intervention ［n（%）］

2.6 2 組患者干預(yù)6 個(gè)月后肺炎發(fā)生率及胃管留置率比較干預(yù)6 個(gè)月后，研究組肺炎發(fā)生率為5.00%，對照組為25.00%；研究組胃管留置率為5.00%，對照組為27.50%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表6。

表6 2組患者干預(yù)6個(gè)月后肺炎發(fā)生率及胃管留置率比較［n（%）］Table 6 Comparison of the incidence of pneumonia and gastric tube retention rate between two groups after 6 months of intervention ［n（%）］

3 討論

帕金森病是常見的神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病，影響患者對機(jī)體骨骼、肌肉及組織的控制，主要癥狀可分為運(yùn)動(dòng)癥狀與非運(yùn)動(dòng)癥狀。其中特征性運(yùn)動(dòng)癥狀主要有靜止時(shí)手抖、運(yùn)動(dòng)遲緩、肌強(qiáng)直以及姿勢平衡障礙等，非運(yùn)動(dòng)癥狀主要有嗅覺障礙、睡眠障礙以及神經(jīng)功能障礙等［20-24］。研究指出，帕金森病在中國有較高的發(fā)病率，發(fā)病年齡段以65歲以上為主，且男性發(fā)病率高于女性，是中國醫(yī)學(xué)界較為關(guān)注的醫(yī)學(xué)話題［25］。吞咽障礙作為大多數(shù)帕金森病患者出現(xiàn)的并發(fā)癥，因食管上括約肌和下括約肌出現(xiàn)松弛，靈活性下降，導(dǎo)致患者食管蠕動(dòng)出現(xiàn)障礙，進(jìn)而產(chǎn)生吞咽困難［26-27］。而產(chǎn)生吞咽功能障礙的患者，可能因吞咽困難出現(xiàn)營養(yǎng)不良、脫水、誤吸、誤咽、肺炎甚至是窒息等問題，對其心理和生理造成嚴(yán)重影響，不利于預(yù)后［28］。既往臨床中，因我國醫(yī)療衛(wèi)生結(jié)構(gòu)正處于發(fā)展階段而不夠完善，受醫(yī)療資源與患者護(hù)理觀念等問題，大多數(shù)帕金森病患者只能選擇常規(guī)治療模式來干預(yù)吞咽，但因常規(guī)治療模式缺乏專業(yè)性且較為單一，導(dǎo)致患者的誤吸率、肺炎發(fā)生率以及胃管留置率較高，影響患者吞咽功能恢復(fù)速度與恢復(fù)質(zhì)量［29-30］。因此對于帕金森病吞咽功能障礙患者而言，探尋更專業(yè)、更有效、更高質(zhì)量的干預(yù)方式具有重要意義。研究指出，多學(xué)科合作的吞咽模式干預(yù)可改善患者臨床結(jié)局，同時(shí)可促進(jìn)專科護(hù)理發(fā)展和提升醫(yī)護(hù)綜合能力，進(jìn)而達(dá)到促進(jìn)帕金森病患者吞咽功能恢復(fù)，降低患者誤吸率，以及提升患者的生活質(zhì)量等目的［31］。因此本文旨在探討多學(xué)科合作的吞咽模式干預(yù)對帕金森病吞咽障礙患者吞咽功能及誤吸率的影響。

既往研究顯示，洼田飲水試驗(yàn)具有較高的靈敏度與特異度，是診斷帕金森病患者吞咽功能障礙的重要手段［32］。本研究顯示，干預(yù)6 個(gè)月后，2 組患者洼田飲水試驗(yàn)評級均低于干預(yù)前，且研究組低于對照組（P＜0.05），說明2 組患者的干預(yù)方法對吞咽功能的恢復(fù)均有效，但多學(xué)科合作的吞咽模式干預(yù)效果優(yōu)于常規(guī)護(hù)理方式。GUSS 評分可反映患者的吞咽功能，量表評分越高，說明患者吞咽功能恢復(fù)越好［33］。本研究中2組患者干預(yù)6個(gè)月后GUSS評分均比干預(yù)前高，且研究組的GUSS評分比對照組高（P＜0.05），提示研究組的吞咽功能恢復(fù)更好。究其原因：多學(xué)科合作的吞咽模式干預(yù)，對患者具有一定的針對性，通過神經(jīng)科洼田飲水試驗(yàn)對患者病情作出評價(jià)，營養(yǎng)師依據(jù)患者吞咽功能障礙程度以及患者自身?xiàng)l件，對其飲食進(jìn)行準(zhǔn)確且精細(xì)的把控，并注重營養(yǎng)搭配，同時(shí)每個(gè)患者還有系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，如對患者的咽喉處各組織進(jìn)行刺激，并指導(dǎo)患者隨著刺激做出吞咽空氣的動(dòng)作等［34-35］。這些不僅能科學(xué)的促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)速度，還使患者在吞咽功能恢復(fù)中更安全、更合理以及更有效。GQOLI-74 可從4 個(gè)維度對患者的生活質(zhì)量進(jìn)行評價(jià)，其評分越高說明患者生活質(zhì)量越高［36］。本研究顯示干預(yù)6 個(gè)月后研究組除軀體功能外其他3 個(gè)維度評分均高于對照組（P＜0.05），提示研究組患者在吞咽功能恢復(fù)中生活質(zhì)量更高。究其原因：多學(xué)科合作的吞咽模式主張患者擁有良好的休息環(huán)境，且準(zhǔn)確和精細(xì)飲食都能較大程度上滿足患者物質(zhì)生活狀態(tài)的追求［37］；同時(shí)吞咽功能障礙的緩解，一定程度上降低了帕金森病患者誤吸率和其他并發(fā)癥的發(fā)生，也減少了患者住院次數(shù)和醫(yī)療費(fèi)用，對患者的社會(huì)功能具有重要意義［38］；多學(xué)科合作的吞咽模式向患者以及家屬宣教疾病知識(shí)和進(jìn)食體位知識(shí)，講解患者可能發(fā)生誤吸與肺炎的危害，掌握患者與家屬的需求，讓患者對自身價(jià)值和病情有較深認(rèn)知，減少了患者抑郁、焦慮等消極情緒［39-41］。軀體功能差異不明顯則可能是因?yàn)椴±x擇全是吞咽功能障礙患者，干預(yù)措施主要涉及吞咽功能康復(fù)等，與軀干功能無關(guān)。本研究中研究組的誤吸率、肺炎發(fā)生率以及胃管留置率均低于對照組（P＜0.05），也進(jìn)一步證明多學(xué)科合作的吞咽模式干預(yù)患者的吞咽功能恢復(fù)具有更高的安全性。此外，本文中多學(xué)科合作的吞咽模式干預(yù)模式有一定創(chuàng)新之處：（1）開展高危人群吞咽障礙篩查，及早發(fā)現(xiàn)吞咽障礙并采取干預(yù)措施，最大限度保證及維持患者吞咽功能。（2）采用多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作方式，納入主治醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士、神經(jīng)科、營養(yǎng)師、吞咽專科護(hù)士以及語言康復(fù)訓(xùn)練師等共同參與患者營養(yǎng)、吞咽管理，確保患者飲食安全，促進(jìn)吞咽功能的恢復(fù)。

多學(xué)科合作的吞咽模式干預(yù)可有效改善帕金森病患者吞咽功能障礙，降低誤吸率、肺炎發(fā)生率以及胃管留置率，具有較高的安全性。