血清sFlt-1、VASP水平對(duì)重癥急性胰腺炎并發(fā)急性腎損傷的預(yù)測(cè)價(jià)值

周小安,陳阿紅,盛秀紅,花 睿,李 慧

江蘇省泰州市中醫(yī)院檢驗(yàn)科,江蘇泰州 225399

重癥急性胰腺炎(SAP)病情兇險(xiǎn),可引起休克、多器官功能衰竭等并發(fā)癥,是住院患者死亡的主要原因之一[1]。急性腎損傷(AKI)是SAP常見的并發(fā)癥之一,表現(xiàn)為腎功能迅速衰退或喪失,明顯增加SAP患者病死率[2]。早期識(shí)別SAP并發(fā)AKI,有利于患者腎功能的監(jiān)測(cè)及早期治療,對(duì)改善患者疾病預(yù)后、降低病死率具有重要意義[3]。可溶性血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子受體1(sFlt-1) 是一種結(jié)合血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子及胎盤生長(zhǎng)因子的可溶性蛋白,由Flt-1前體信使RNA(mRNA)的選擇性剪接產(chǎn)生,能增加血管通透性[4]。有研究表明,敗血癥患者血清sFlt-1水平升高能加重患者內(nèi)皮功能障礙,導(dǎo)致腎臟等器官發(fā)生功能障礙[5]。血管擴(kuò)張刺激磷蛋白(VASP) 是Ena-VASP蛋白家族成員,含有EHV1 N-末端結(jié)構(gòu)域,能與絲狀肌動(dòng)蛋白結(jié)合,參與細(xì)胞黏附和遷移過程。有研究發(fā)現(xiàn),脂多糖等激活腎血管內(nèi)皮細(xì)胞中蛋白激酶A,磷酸化激活VASP,可增加血腦屏障的通透性,導(dǎo)致AKI發(fā)生[6]。目前SAP并發(fā)AKI患者血清sFlt-1、VASP水平及臨床意義尚不清楚。本研究通過檢測(cè)SAP患者血清sFlt-1、VASP水平評(píng)估SAP并發(fā)AKI中的臨床價(jià)值,以期為臨床提供參考依據(jù),現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年2月至2021年2月本院診治的198例SAP患者作為SAP組。根據(jù)SAP患者是否發(fā)生AKI分為AKI組(42例)和非AKI組(156例)。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)SAP診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胰腺疾病學(xué)組制定的《中國急性胰腺炎診治指南(2013年,上海)》標(biāo)準(zhǔn)[7],AKI的診斷及分期符合2012年國際改善全球腎臟病預(yù)后組織(KDIGO)標(biāo)準(zhǔn)[8],具體為腎功能在48 h內(nèi)突然減退、血清肌酐水平絕對(duì)值升高>26.5 μmol/L或1周內(nèi)肌酐水平增至基線水平的1.5倍或尿量<0.5 mL/(kg·h),并持續(xù)6 h以上;(2)發(fā)病至入院時(shí)間小于72 h;(3)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)既往有慢性腎衰竭、腎炎及腎病綜合征等疾病;(2)既往合并嚴(yán)重的肝腎等臟器功能障礙;(3)合并尿道畸形、尿道梗阻等疾病;(4)既往有應(yīng)用腎毒性藥物、激素及免疫抑制藥物病史。SAP組中男104例,女94例;平均年齡為(54.60±9.07)歲;平均體質(zhì)量指數(shù)(BMI)為(22.47±3.11)kg/m2。根據(jù)AKI的嚴(yán)重程度[8]將AKI組分為Ⅰ～Ⅲ期。其中Ⅰ期為血肌酐水平達(dá)基礎(chǔ)值的1.5～1.9倍或升高>26.5 μmol/L,尿量<0.5 mL/(kg·h),持續(xù)時(shí)間為6～12 h,共18例;Ⅱ期為血肌酐水平達(dá)基礎(chǔ)值的2.0～2.9倍,尿量<0.5 mL/(kg·h),持續(xù)時(shí)間在12 h以上,共14例;Ⅲ期為開始進(jìn)行腎臟替代治療或血肌酐水平為基礎(chǔ)值的3.0倍或血肌酐≥353.6 μmol/L,尿量<0.3 mL/(kg·h),持續(xù)時(shí)間在24 h以上或無尿持續(xù)12 h以上,共10例。另選取同期于本院體檢中心體檢的100例健康人作為對(duì)照組,其中男58例,女42例;平均年齡為(53.97±9.15)歲;平均BMI為(22.35±3.23)kg/m2。SAP組和對(duì)照組性別、年齡及BMI等一般資料比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。所有研究對(duì)象及其家屬均知情同意本研究并簽署知情同意書,本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(批號(hào):MF2021-0071)。

1.2方法

1.2.1血清sFlt-1、VASP水平檢測(cè) SAP組入院后第2天、對(duì)照組體檢時(shí)采集清晨空腹靜脈血5 mL,室溫靜置2 h后,3 500 r/min離心15 min,取上層血清。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)血清sFlT-1、VASP水平。sFlT-1試劑盒購自重慶智選生生物科技公司,貨號(hào)為ZX20034。VASP試劑盒購自上海優(yōu)科唯生物科技公司,貨號(hào)為YKW-12086。所有試驗(yàn)操作步驟均按照說明書進(jìn)行。應(yīng)用酶標(biāo)儀檢測(cè)450 nm處的吸光度,根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)品的濃度值計(jì)算樣品濃度值。

1.2.2觀察指標(biāo) 收集所有研究對(duì)象的臨床資料,包括性別、年齡、身高、體質(zhì)量、BMI、體溫、高血壓史、糖尿病史。收集所有研究對(duì)象入院后次日的實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo),包括白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、血淀粉酶、空腹血糖、甘油三酯、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、血肌酐、血尿素氮。根據(jù)血肌酐和尿素氮水平,計(jì)算血尿素氮/肌酐比值。

2 結(jié) 果

2.1SAP組與對(duì)照組血清sFlt-1、VASP水平比較 SAP組血清sFlt-1、VASP水平均高于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 SAP組和對(duì)照組血清sFlt-1、VASP水平比較

2.2不同AKI分期患者血清sFlt-1、VASP水平比較 不同AKI分期患者血清sFlt-1、VASP水平比較,均為Ⅲ期>Ⅱ期>Ⅰ期,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 不同AKI分期患者血清sFlt-1、VASP水平比較

2.3AKI組與非AKI組的臨床資料及實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較 AKI組血淀粉酶、血清sFlt-1、VASP水平均明顯高于非AKI組,血尿素氮/血肌酐比值低于非AKI組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 AKI組與非AKI組的臨床資料及實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較[n/n或或n(%)]

2.4影響SAP并發(fā)AKI的多因素Logistic回歸分析 以SAP患者是否發(fā)生AKI為因變量(未發(fā)生=0,發(fā)生=1),以血淀粉酶、血尿素氮/肌酐比值、血清sFlt-1、VASP水平為自變量(賦值見表4),進(jìn)行多因素Logistic回歸分析,結(jié)果顯示,血淀粉酶水平升高、血清sFlt-1水平升高、VASP水平升高是SAP并發(fā)AKI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05),血尿素氮/肌酐比值升高是SAP并發(fā)AKI的保護(hù)因素(P<0.05)。見表4。

表4 影響SAP并發(fā)AKI的多因素Logistic回歸分析

2.5血清sFlt-1、VASP單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè)對(duì)SAP并發(fā)AKI的預(yù)測(cè)價(jià)值 血清sFlt-1、VASP聯(lián)合預(yù)測(cè)SAP并發(fā)AKI的曲線下面積(AUC)為0.868,大于血清sFlt-1、VASP單獨(dú)檢測(cè)的0.812、0.784,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=3.348、3.847,P<0.05)。2項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)預(yù)測(cè)SAP并發(fā)AKI的靈敏度為0.826,特異度為0.755。見表5、圖1。

圖1 血清sFlt-1、VASP單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè)預(yù)測(cè)SAP并發(fā)AKI的ROC曲線

表5 血清sFlt-1、VASP單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè)對(duì)SAP并發(fā)AKI的預(yù)測(cè)價(jià)值

3 討 論

SAP是消化系統(tǒng)常見危重癥,病情急,疾病早期可出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合征,引起心、肝、腎等臟器的損傷,導(dǎo)致患者死亡,AKI是SAP常見并發(fā)癥。本研究中,SAP患者合并AKI發(fā)生率為21.21%(42/198),與既往研究報(bào)道的SAP并發(fā)AKI的發(fā)生率為10%～30%的結(jié)果一致[9]。目前SAP并發(fā)AKI的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明,認(rèn)為與低血容量、炎癥介質(zhì)和毒素釋放及血管效應(yīng)等因素有關(guān)[10]。由于SAP患者AKI發(fā)生早期血肌酐等指標(biāo)水平尚未明顯升高,臨床難以早期發(fā)現(xiàn)。因此,深入研究SAP并發(fā)AKI的疾病機(jī)制,尋找能夠早期評(píng)估SAP并發(fā)AKI的血清標(biāo)志物,有利于疾病早期診治,改善患者臨床預(yù)后。

sFlt-1是一種糖蛋白,具有酪氨酸激酶活性,能夠與Flt-1競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子,抑制血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子活性,發(fā)揮抑制血管生成、降低血管完整性及增加血管通透性的作用[4]。近年來有研究發(fā)現(xiàn),膿毒癥患者血清sFlt-1水平升高會(huì)導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能障礙,促進(jìn)器官功能障礙發(fā)生[5]。本研究中SAP組血清sFlt-1、VASP水平均高于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),與既往研究結(jié)果一致[11]。有研究表明,急性胰腺炎發(fā)生時(shí),循環(huán)中大量炎癥介質(zhì)能破壞血管內(nèi)皮細(xì)胞正常結(jié)構(gòu),基質(zhì)金屬蛋白酶9能降解細(xì)胞表面的Flt-1肝素結(jié)合結(jié)構(gòu)域與硫酸乙酰肝素蛋白多糖結(jié)合位點(diǎn),膜結(jié)合型Flt-1脫落形成sFlt-1,導(dǎo)致血清sFlt-1水平升高[12]。本研究中,SAP并發(fā)AKI患者血清sFlt-1水平升高更明顯,其升高水平與AKI病情嚴(yán)重程度有關(guān),提示sFlt-1水平升高可能參與SAP患者AKI的發(fā)生、發(fā)展過程。筆者分析,sFlt-1水平升高導(dǎo)致SAP患者腎臟微血管通透性增加,血管內(nèi)皮細(xì)胞的功能障礙,進(jìn)而引起血管微血栓及彌漫性血管內(nèi)凝血,導(dǎo)致腎臟缺血、缺氧及腎臟損傷[13]。此外,有學(xué)者在小鼠動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn),血清sFlt-1水平升高能夠抑制腎組織中調(diào)節(jié)性T淋巴細(xì)胞浸潤,促進(jìn)中性粒細(xì)胞與血管內(nèi)皮細(xì)胞黏附、浸潤進(jìn)入腎組織中,進(jìn)而導(dǎo)致大量細(xì)胞因子,如腫瘤壞死因子-α、白細(xì)胞介素-1等產(chǎn)生,誘導(dǎo)腎小管上皮細(xì)胞過度凋亡,尿液中腎損傷分子-1等水平升高,進(jìn)一步加重腎組織損傷[14]。本研究中,血清sFlt-1水平升高是影響SAP并發(fā)AKI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05),表明檢測(cè)血清sFlt-1水平有助于評(píng)估SAP并發(fā)AKI。有學(xué)者報(bào)道,SAP患者血清sFlt-1水平升高不僅能夠阻斷血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子的血管生成和營養(yǎng)功能,誘導(dǎo)腎小球血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、脫落,還能與足細(xì)胞的脂筏結(jié)合,促進(jìn)腎臟足細(xì)胞相關(guān)蛋白Nephrin的磷酸化,加重足細(xì)胞損傷[15]。

VASP編碼基因位于人類19號(hào)染色體,結(jié)構(gòu)上包括N端的EVH1結(jié)構(gòu)域、C端的EVH2結(jié)構(gòu)域及中間的脯氨酸富集區(qū),參與F-actin的組裝延長(zhǎng)、細(xì)胞骨架重排及白細(xì)胞趨化等生物學(xué)過程[16]。本研究中,AKI組血淀粉酶、血清sFlt-1、VASP水平均明顯高于非AKI組,血尿素氮/血肌酐比值低于非AKI組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),表明VASP參與SAP疾病的發(fā)生。既往研究也表明,SAP小鼠動(dòng)物模型中,血清VASP在SAP早期明顯升高(12 h以內(nèi)),是新的SAP血清標(biāo)志物。此外,本研究證實(shí),不同AKI分期患者血清sFlt-1、VASP水平均為Ⅲ期>Ⅱ期>Ⅰ期,且不同分期間兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),與既往學(xué)者在SAP大鼠動(dòng)物模型中報(bào)道的結(jié)果一致[17],提示VASP參與促進(jìn)SAP并發(fā)AKI。分析其原因?yàn)閂ASP能夠?qū)е履I細(xì)血管內(nèi)皮基底膜降解,促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞骨架的重排,使毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的連接間隙變寬,腎血管內(nèi)皮細(xì)胞完整性喪失,最終導(dǎo)致通透性增加[18]。另外,SAP發(fā)生時(shí)常伴有大量促炎性細(xì)胞因子及白細(xì)胞過度激活,導(dǎo)致機(jī)體凝血系統(tǒng)活性增加、腎微血管血栓的形成,引起AKI的發(fā)生[18]。有研究表明,相比于VASP野生型小鼠,VASP基因敲除鼠中,腎小管內(nèi)皮細(xì)胞中信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)子和轉(zhuǎn)錄激活子1磷酸化激活,巨噬細(xì)胞向M1型極化,同時(shí)樹突狀細(xì)胞的吞噬、遷移能力受到明顯抑制,導(dǎo)致CC趨化因子配體2、CXC趨化因子配體1等趨化因子的大量釋放,促進(jìn)白細(xì)胞募集至腎組織,加重腎組織氧化應(yīng)激損傷,抑制腎組織修復(fù)[19]。本研究中,血清VASP水平升高是SAP并發(fā)AKI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05),提示血清VASP是評(píng)估SAP并發(fā)AKI的新的血清標(biāo)志物。有研究表明,VASP能夠結(jié)合并抑制巨噬細(xì)胞中β-抑制蛋白2的功能,間接激活Toll樣受體4,促進(jìn)白細(xì)胞介素-1等炎癥細(xì)胞因子表達(dá),誘導(dǎo)SAP時(shí)AKI發(fā)生[18,20]。本研究中,血清sFlt-1、VASP聯(lián)合預(yù)測(cè)SAP并發(fā)AKI的AUC為0.868,表明血清sFlt-1、VASP聯(lián)合檢測(cè)對(duì)SAP并發(fā)AKI具有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值,預(yù)測(cè)的靈敏度和特異度分別為0.826、0.755。因此,血清sFlt-1、VASP有助于輔助醫(yī)生對(duì)SAP并發(fā)AKI進(jìn)行早期監(jiān)測(cè)、評(píng)估,以便能早期采取干預(yù)措施,改善患者臨床預(yù)后。

綜上所述,SAP并發(fā)AKI患者血清sFlt-1、VASP水平均升高,二者與腎功能損傷程度有關(guān),是SAP并發(fā)AKI發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。血清sFlt-1、VASP 2項(xiàng)聯(lián)合對(duì)SAP并發(fā)AKI的發(fā)生具有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值。臨床醫(yī)生可根據(jù)血清sFlt-1、VASP水平,對(duì)SAP并發(fā)AKI的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估,及早發(fā)現(xiàn)、早期控制病情發(fā)展,保護(hù)重要器官功能,降低患者病死率。本研究未能獲得SAP患者出院后的長(zhǎng)期隨訪數(shù)據(jù),患者遠(yuǎn)期腎臟狀況仍然未知,因此還需要設(shè)計(jì)多中心、大樣本、前瞻性及長(zhǎng)期隨訪的臨床試驗(yàn)進(jìn)一步研究。