慢性阻塞性肺疾病患者發生衰弱危險因素的Meta分析

廖小剛,譚佳容,楊李軍,伍 僑,唐 陽,唐 玲△

重慶市公共衛生醫療救治中心:1.護理部;2.普外骨科,重慶 400000

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種以持續存在的氣流受限為特征,以逐漸進展的咳嗽、咳痰、氣急為主要臨床表現的呼吸系統常見疾病[1]。 2019 年全球 COPD 患病人數達到 4.6 億[2]。據世界衛生組織預測,COPD將在 2030 年成為全球第3位導致人類死亡的主要原因。有研究表明,2019-2020年中國40歲及以上成人COPD的合并患病率為9.4%,且患病率隨著年齡增長而升高[3]。衰弱是一種生理儲備下降的老年綜合征,常與COPD等慢性病共存,衰弱是COPD發生和發展的獨立危險因素,COPD也可導致衰弱發生,所以治療其中一種可能會改善另一種[4]。因此,對COPD患者衰弱程度的評估越來越受到人們的關注。但目前對于COPD患者發生衰弱的危險因素研究結果差異較大,因此,本研究旨在通過對國內外文獻進行梳理,使用Meta分析對COPD患者衰弱的危險因素進行總結,以期為臨床早期識別和預防衰弱提供依據,現報道如下。

1 資料與方法

1.1文獻納入與排除標準 納入標準:(1)研究對象為診斷明確的COPD患者,年齡≥18歲;(2)文獻對衰弱定義明確;(3)研究類型為隊列研究、病例對照研究和橫斷面研究;(4)發表語言為中文和英文;(5)文獻采用多因素Logistic回歸分析得到COPD患者發生衰弱的危險因素。排除標準:(1)重復發表、無法獲取全文、數據不完整、前后數據矛盾的文獻;(2)文獻類型為綜述、案例報告、會議摘要等。

1.2文獻檢索 計算機檢索中國知網、萬方數據庫、維普數據庫、中國生物醫學數據庫、PubMed、Web of Science、Cochrane Library、Embase數據庫,檢索時限為建庫至2023年5月。檢索策略采用主題詞與自由詞相結合的方式,中文檢索式為(慢性阻塞性肺疾病 OR 慢性阻塞性肺氣腫 OR 慢阻肺)AND(衰弱 OR 衰弱綜合征)AND(危險因素 OR 影響因素 OR 相關因素);英文檢索式為(“Chronic obstructive pulmonary disease” OR “COPD” OR “Pulmonary Disease” OR “Chronic Obstructive Bronchitis” OR “Chronic Obstructive Airway Disease” OR “Chronic Obstructive Lung Disease”OR “emphysema”)AND (“frail OR frailty” OR“ frail*” OR “frailty syndrome”)OR(“influence factor” OR “risk factor*” OR “relevant factor*” OR “root cause analysis”)

1.3文獻篩選與資料提取 由2名研究人員獨立進行文獻檢索和篩選,如遇分歧則由2人進行討論,若結果仍不一致由第3名研究人員介入;資料提取內容包括作者、發表年份、國家、研究類型、各組樣本量、危險因素等。

1.4文獻質量評價 由2名研究人員獨立使用紐卡斯爾—渥太華量表(NOS)進行文獻質量評價,如果發生爭議、無法達成一致則由第3名研究人員介入。該量表由3個部分組成,包括研究對象的選擇 (4個條目,共4分)、組間可比性(1個條目,共2分)、暴露或結果評價(3個條目,共3分),總分為9分,NOS評分≥7分為高質量文獻,NOS評分<7分為較低質量文獻。

1.5統計學處理 采用Stata15.0統計軟件對提取的數據進行Meta分析。結果采用比值比(OR)及95%CI進行評價,評價文獻異質性采用χ2檢驗。分析結果如果顯示P>0.10,I2<50%則認為多個同類型研究異質性小,選用固定效應模型;如果顯示P≤0.10,I2≥50%則提示存在較大異質性,使用隨機效應模型,并采用敏感性分析和亞組分析探討異質性來源。通過漏斗圖評估各危險因素的發表偏倚。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1文獻檢索結果 中英文數據庫共檢索出文獻1 291篇(中文309篇,英文982篇),導入Endnote去重后得到512篇。閱讀題目和摘要后,剔除不相關文獻,剩余127篇查找并閱讀全文,進一步排除與納入標準不符(67篇)、無法獲取全文(32篇)、數據不完整(13篇)、重復發表(1篇)的文獻,最終納入14篇文獻,其中中文文獻10篇[5-14],英文文獻4篇[15-18]。見表1。

表1 納入文獻的基本特征及方法學質量評價結果

2.2納入文獻的基本特征及質量評價 納入的14篇文獻中,病例對照研究5 篇,隊列研究3 篇,橫斷面研究6篇。總樣本量 3 735例,累計對照組2 190例(58.63%),病例組1 545例(41.37%)。納入文獻的基本特征及方法學質量評價結果見表1。

2.3Meta分析結果 (1)年齡:9項研究[5,7-8,10-13,15,17]報道了年齡與COPD患者發生衰弱有關。異質性檢驗I2=80.40%,選用隨機效應模型進行Meta分析,結果顯示,年齡增大是COPD患者發生衰弱的危險因素(OR=1.098,95%CI:1.037～1.162,P=0.010)。(2)共病狀態:3項研究[5,8,13]報道了共病狀態與COPD患者發生衰弱有關。異質性檢驗I2=63.90%,選用隨機效應模型進行Meta分析,結果顯示,共病狀態是COPD患者發生衰弱的危險因素(OR=3.721,95%CI:1.790～7.733,P=0.010)。(3)多重用藥:3項研究[5,13,15]報道了多重用藥與COPD患者發生衰弱有關。異質性檢驗I2=74.50%,選用隨機效應模型進行Meta分析,結果顯示,多重用藥是COPD患者發生衰弱的危險因素(OR=2.668,95%CI:1.259～5.700,P=0.020)。(4)焦慮狀態:2項研究[5,18]報道了焦慮狀態與COPD患者發生衰弱有關。異質性檢驗I2=31.40%,選用固定效應模型進行Meta分析,結果顯示,焦慮狀態是COPD患者發生衰弱的危險因素(OR=2.109,95%CI:1.136～3.917,P=0.018)。(5)抑郁狀態:3項研究[5,15,18]報道了抑郁狀態與COPD患者發生衰弱有關。異質性檢驗I2=89.60%,選用隨機效應模型進行Meta分析,結果顯示,抑郁狀態是COPD患者發生衰弱的危險因素(OR=2.937,95%CI:1.066～7.018,P=0.010)。(6)營養不良:3項研究[5,10-11]報道了營養不良與COPD患者發生衰弱有關。異質性檢驗I2=62.60%,選用隨機效應模型進行Meta分析,結果顯示,營養不良是COPD患者發生衰弱的危險因素(OR=3.443,95%CI:1.239～9.570,P=0.049)。(7)mMRC評分≥2級:3項研究[9,13-14]報道了mMRC評分與COPD患者發生衰弱有關。異質性檢驗I2=92.50%,選用隨機效應模型進行Meta分析,結果顯示,mMRC評分≥2級是COPD患者發生衰弱的危險因素(OR=3.182,95%CI:1.262～5.947,P=0.010)。(8)吸煙:2項研究[10,17]報道了吸煙與COPD患者發生衰弱有關。異質性檢驗I2=80.30%,選用隨機效應模型進行Meta分析,結果顯示,吸煙是COPD患者發生衰弱的危險因素(OR=1.706,95%CI:1.478～6.094,P=0.024)。(9)肺功能黃金分級過高:5項研究[7,11-13,17]報道了肺功能黃金分級與COPD患者發生衰弱有關。異質性檢驗I2=63.40%,選用隨機效應模型進行Meta分析,結果顯示,肺功能黃金分級過高是COPD患者發生衰弱的危險因素(OR=2.233,95%CI:1.436～3.472,P=0.010)。(10)近1年內至少2次住院:3項研究[12,14,16]報道了近1年內至少2次住院與COPD患者發生衰弱有關。異質性檢驗I2=57.50%,選用隨機效應模型進行Meta分析,結果顯示,近1年至少2次住院不是COPD患者發生衰弱的危險因素(OR=5.679,95%CI:0.914～13.359,P=0.095)。見表2。(11)其他因素:在納入的研究中,有研究報道疾病嚴重程度 (重度及以上)[5]、輕度認知功能障礙(是)[5]、血紅蛋白(低)[6]、25-羥維生素 D(低)[6]、疾病接受度(差)[6]、有合并癥[11]、有糖尿病史[8]、爬樓時氣短[8]、嗜酸性粒細胞比率升高[10]、白細胞介素-6升高[10]、有炎癥狀態[11]、不規律吸入激素[12]、久坐行為[13]、C反應蛋白高表達[13]、睡眠障礙[14]、視力障礙[14]、行動不便[18]、呼吸道梗阻程度[15]、合并惡性腫瘤[16]、腰圍過大[16]、肌肉減少癥[16]、非計劃性減重[18]等危險因素與COPD患者發生衰弱均有關,但以上因素受到相關文獻制約,均只有1篇,故未對其數據進行Meta分析。

表2 納入文獻的Meta分析結果

2.4發表偏倚分析 對納入文獻數最多的影響因素(年齡)做漏斗圖進行發表偏倚分析,結果顯示,漏斗圖左右不完全對稱。見圖1。

圖1 年齡分析的漏斗圖

3 討 論

3.1本研究所納入的文獻方法學質量良好 本研究所納入的文獻均為多因素Logistic回歸分析方法,能有效減少混雜變量的影響,合并數據時可以有效降低其異質性,有效提升了本研究的可信度。本研究的局限性在于納入的國外文獻只有4篇,樣本代表性可能存在不足,此外在對納入的文獻進行評價時,有部分文獻缺乏質量控制標準和缺失數據的解決方案。以上因素都在一定程度上影響了Meta分析的可靠性。

3.2COPD患者發生衰弱的危險因素分析

3.2.1年齡增大 有研究表明,年齡增大是衰弱的獨立危險因素,隨著年齡增加衰弱患病率也隨之升高[19]。同時隨著年齡增長而出現的肌肉減少癥和骨骼肌質量、力量的逐漸下降,以及慢性的全身炎癥狀態是衰弱發生的重要機制。因此COPD患者隨著年齡的增長,其各種生理機能進一步下降,衰弱的發生率也可能更高。

3.2.2共病狀態/多重用藥 相關研究表明,老年住院患者發生衰弱與其他老年綜合征有直接聯系[20]。同時老年患者多種基礎疾病和多重用藥與衰弱密切相關[21],因此共病狀態與多重用藥極有可能與COPD患者發生衰弱有關。

3.2.3焦慮/抑郁狀態 COPD作為一種身心疾病,包括身體功能改變和心理健康改變。有研究表明,COPD患者出現心理障礙的風險是健康人的2～3倍[22]。焦慮和抑郁會導致厭食,加之COPD患者機體能量代謝失衡,肌肉質量下降和蛋白質合成減少,可能導致體質量減輕,最終使COPD患者發生衰弱[23-25]。

3.2.4營養不良 有研究表明,營養不良程度與衰弱的發生率呈正相關[11]。SALMINEN等[26]對芬蘭養老院的一項研究表明,營養狀況和衰弱與患者生活質量相關。COPD 屬于消耗性疾病,因此與其他人群相比需要更多種類的營養,當其得不到及時補充時,便會增加COPD患者發生衰弱的風險。

3.2.5mMRC評分≥2級 mMRC評分是指每分鐘通氣量與最大自主通氣量的比值,是用來反映呼吸困難程度的客觀指標。有研究表明,當患者存在氣短癥狀時,其活動強度和時間會被限制,可能導致骨骼肌萎縮、力量下降,進而出現運動障礙,最終可能導致衰弱發生[27]。

3.2.6吸煙 吸煙會損傷氣道上皮細胞和纖毛運動,造成氣道的凈化能力下降。同時煙草中的有害物質能促使支氣管黏液腺和杯狀細胞增生肥大,使氣道黏液分泌增多,進而導致患者發生持續性慢性炎癥、神經內分泌功能失調和免疫系統功能障礙,最終導致COPD患者肺功能下降,增加衰弱發生風險。一項關于吸煙和衰弱隊列研究的系統評價顯示,基線吸煙明顯增加了后續更嚴重衰弱狀況的風險。戒煙可能對預防或逆轉衰弱有潛在的好處[28]。

3.2.7肺功能黃金分級過高 肺功能檢查主要用于評估COPD患者氣流受限的嚴重程度,參考的主要指標為第1秒最大用力呼氣量。有研究表明,COPD合并衰弱與肺功能呈正相關,肺功能越差,衰弱發生率越高[28]。原因可能是肺功能降低導致COPD患者呼吸困難加重,進而患者運動量減少和久坐,嚴重者甚至需要臥床休息,增加了肌肉減少癥的發生風險,導致衰弱發生。

目前專家共識認為磷酸二酯酶抑制劑、細菌溶解產物、大環內酯類藥物等生物、化學制劑均可作用于COPD的免疫調節。對流感病毒、肺炎鏈球菌感染等進行疫苗接種可預防COPD急性加重、降低患者病死率[29]。中醫藥復方及蟲草制劑或可通過調節機體免疫功能提高免疫細胞活性,從而提高COPD穩定期患者生活質量,減少急性加重。因此積極進行藥物治療可有效控制COPD的發展進程,進而降低衰弱的發生率。

導致COPD患者發生衰弱的危險因素包括年齡增大、共病狀態、多重用藥、焦慮和抑郁狀態、營養不良、mMRC評分≥2級、吸煙、肺功能黃金分級過高。本研究的Meta分析結果可靠,但仍存在以下局限:(1)不同研究中的危險因素劃分標準不完全一致,導致結果可能存在一定偏倚。(2)Meta分析的部分危險因素僅納入2篇文獻,其真實性與可靠性尚待后續研究證實。(3)納入的研究大部分為國內文獻且樣本量較小,質量參差不齊。因此建議后續研究者開展更多大樣本、標準化的前瞻性研究,進一步探索COPD患者發生衰弱的危險因素。