鄭州市某醫院CVCRI病原菌的分布情況及耐藥性分析

劉 娜,王兆睿,任益慧,文佩佩,王 萍,宋銀森△

1.鄭州人民醫院轉化醫學研究中心/河南中醫藥大學第五臨床醫學院,河南鄭州 450000;2.鄭州大學第三附屬醫院新生兒疾病篩查科,河南鄭州 450000

近年來,隨著醫學診療水平的快速發展,中心靜脈置管術已成為臨床常用的診療手段之一,在重癥患者的藥物輸注、輸血、腸外營養支持、血流動力學監測等方面得到重視與普遍使用[1]。令人擔憂的是,隨著中心靜脈置管術的廣泛應用,中心靜脈導管相關性感染(CVCRI)也不斷涌現[2-4]。有研究顯示,CVCRI作為臨床極為常見的嚴重并發癥,其病死率為30%～50%,并已成為醫院感染的潛在威脅[5]。本研究旨在了解鄭州人民醫院CVCRI的病原菌分布情況及耐藥特征,為臨床及時診斷CVCRI并給予合理抗感染治療方案提供指導,以期提高患者治愈率,為減少院內CVCRI的發生率提供可靠的實驗室依據。現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2020年1月至2023年1月鄭州人民醫院收治的實行中心靜脈置管術且置管時間>48 h的122例CVCRI病例,其中男85例,女37例;年齡為2～99歲,平均(68.13±16.69)歲。納入標準:(1)接受中心靜脈置管術且置管時間>48 h;(2)體溫>38.5 ℃,出現寒顫;(3)留置導管部位有局部壓痛;(4)留置導管部位有膿性分泌物。排除標準:(1)年齡<2歲;(2)除留置導管部位的其他部位導致的感染。

1.2方法

1.2.1標本采集 患者的標本采集流程嚴格按照《全國臨床檢驗操作規程》(第4版)[6]進行。保留CVCRI患者置管的導管尖端(長度為5 cm),同時抽取外周靜脈血和經導管連接處的血液標本。

1.2.2質控菌株 大腸埃希菌(ATCC 25922)、肺炎克雷伯菌(ATCC 700603)、銅綠假單胞菌(ATCC 27853)、鮑曼不動桿菌(ATCC 19606)、金黃色葡萄球菌(ATCC 25923)均購自原衛生部藥品鑒定所。

1.2.3細菌培養、鑒定及藥敏試驗 使用無菌鑷子將5 cm長的導管尖端在血瓊脂培養基、麥康凱瓊脂培養基和沙保羅真菌培養基(購自鄭州安圖生物工程股份有限公司)交叉滾動4次,同時用加樣槍吸取適量同一患者經導管連接處的血液標本于上述培養基,采用無菌棉簽將血液標本在培養基表面均勻涂布,將兩種標本類型接種的培養基置于37 ℃含5% ～10% CO2培養箱中培養18～24 h。操作嚴格按照《全國臨床檢驗操作規程》(第4版)[6]進行。同一患者兩種標本類型培養出的細菌需一致。陽性標本經分離純化培養后使用法國生物梅里埃Vitek-2 Compact全自動細菌鑒定儀及配套的細菌鑒定卡進行鑒定及藥敏試驗,藥敏結果依照美國臨床和實驗室標準協會(CLSI)2022標準[7]判斷。

1.3統計學處理 采用SPSS20.0統計軟件進行數據分析。計數資料以例數或百分率表示,組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1CVCRI病原菌分布情況 122例CVCRI患者中共分離出病原菌140株。其中革蘭陰性菌78株、革蘭陽性菌52株和真菌10株,分別占55.71%、37.14%和7.14%。 CVCRI的主要病原菌為肺炎克雷伯菌、表皮葡萄球菌、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌和屎腸球菌,分別占20.00%、15.00%、8.57%、7.86%和6.43%。見表1。

表1 CVCRI病原菌分布情況(n=140,%)

2.2CVCRI患者血培養中多藥耐藥菌株的檢出情況 CVCRI患者血培養中檢出多藥耐藥菌53株,占病原菌總數的37.86%,其中主要的多藥耐藥菌為耐甲氧西林表皮葡萄球菌(MRSE)和耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌(CRKP),其構成比分別為33.96%和22.64%。見表2。

表2 CVCRI患者血培養中多藥耐藥菌株的檢出情況(n=53,%)

2.3CVCRI病原菌科室分布情況 CVCRI病原菌檢出率排名前3位的科室分別為重癥醫學科(50.00%)、普外科(15.71%)、腎內科(14.29%),差異有統計學意義(χ2=58.539,P<0.05)。見表3。

表3 CVCRI病原菌科室分布情況(n=140,%)

2.4主要革蘭陰性桿菌對常用抗菌藥物的耐藥情況 肺炎克雷伯菌對米諾環素較為敏感,耐藥率為10.71%,但對氨芐西林和氨芐西林/舒巴坦的耐藥率>70.00%,對其余抗菌藥物耐藥率介于17.86%～67.86%。鮑曼不動桿菌對慶大霉素和米諾環素的耐藥率>91.00%,對哌拉西林/他唑巴坦、美羅培南、阿米卡星、頭孢吡肟、左氧氟沙星、頭孢噻肟、氨芐西林/舒巴坦的耐藥率為75.00%～83.33%;對頭孢哌酮/舒巴坦和復方磺胺甲噁唑較為敏感,耐藥率分別為16.67%和25.00%。銅綠假單胞菌對哌拉西林/他唑巴坦和慶大霉素的耐藥率均為9.09%。見表4。

表4 主要革蘭陰性桿菌對常用抗菌藥物的耐藥情況[n(%)]

2.5主要革蘭陽性球菌對常用抗菌藥物的耐藥情況 表皮葡萄球菌對青霉素G、苯唑西林、阿奇霉素、紅霉素的耐藥率>70.00%,對復方磺胺甲噁唑、克林霉素、頭孢西丁、左氧氟沙星的耐藥率為52.38%～66.67%,對氯霉素較為敏感,耐藥率為9.52%。屎腸球菌對紅霉素、青霉素G、利福平、氨芐西林的耐藥率>70.00%。二者均對萬古霉素、利奈唑胺和替加環素表現出100.00%的敏感度。見表5。

表5 主要革蘭陽性球菌對常用抗菌藥物的耐藥情況[n(%)]

3 討 論

中心靜脈置管術作為一種常見的診療手段,具有操作簡單、安全、可長時間留置等優點,在臨床治療危重癥患者中不可或缺。但是,隨之而來的是CVCRI的發生率逐年上升。及時了解CVCRI病原菌的分布情況及耐藥特征,對于臨床合理用藥具有指導意義。本研究結果顯示,140株CVCRI病原菌中,革蘭陰性菌檢出78株,占55.7%,檢出率最高的病原菌是肺炎克雷伯菌,占20.00%,其中CRKP有12株;其次是鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌,與邵小青等[8]報道的結果不同,這或許與醫院管控差異相關。革蘭陽性菌以表皮葡萄球菌為主,占15.00%。其中,MRSE有18株,這與李元葉等[9]的研究結果不同,與葉飛等[10]的研究結果相符,分析原因可能與地域分布差異有關。近年來,由于侵入性操作增多及抗菌藥物的不規范使用,表皮葡萄球菌已經成為醫院感染的主要機會致病菌,可引起新生兒敗血癥、泌尿系統感染及靜脈導管感染[11]。值得關注的是,本研究發現CVCRI患者血培養中檢出多藥耐藥菌53株,占病原菌總數的37.86%,主要為MRSE和CRKP,這與邵小青等[8]報道的徐州地區CVCRI的多藥耐藥菌以耐甲氧西林金黃色葡萄球菌和產超廣譜β-內酰胺酶的肺炎克雷伯菌為主不一致。進一步從臨床角度分析原因,發現臨床醫生習慣采用哌拉西林/他唑巴坦、美羅培南、替加環素C、替考拉寧等抗菌藥物進行治療。抗菌藥物壓力性耐藥或許是造成菌株分布不一致的原因。目前,醫院多藥耐藥菌感染率明顯升高,致病菌以革蘭陰性菌為主,感染患者具有難治、病情復雜及病死率高等特征,是臨床抗感染治療面臨的棘手問題[12]。

本研究分析發現,CVCRI病原菌檢出率排名前3位的科室分別為重癥醫學科(50.00%)、普外科(15.71%)、腎內科(14.29%),差異有統計學意義(P<0.05)。重癥醫學科是CVCRI發生率最高的科室,從患者病歷中可以看出,該科室患者病情危重,大多數患有嚴重的心腦血管疾病,同時伴有呼吸衰竭、臟器出血、感染性休克等并發癥。聯合使用大量抗菌藥物、頻繁地進行有創操作,以及患者自身免疫力低下等原因,致使該科室患者更容易發生血流感染事件[13]。同時,由于崗位輪轉等原因,病區護士置管技術的熟練程度和穿刺靜脈選擇差異也與CVCRI發生率具有較高的相關性[14-15]。重癥醫學科加強對器械和穿刺位點的消毒及提升護士的操作技能,是最大限度降低感染發生率的重要舉措。此外,普外科和腎內科的感染率也較高,分析原因為普外科患者大多數有胃腸道、胰腺惡性腫瘤或腫瘤切除術后造瘺,腎內科患者均已經到腎衰竭期,這些患者需要通過置管進行營養支持、藥物輸注或長期透析,感染概率較大,提示醫護人員要把握好靜脈置管時間,一旦發現感染,應立刻撤管進行對癥治療。

革蘭陰性菌中,肺炎克雷伯菌(CRKP占42.86%)僅對米諾環素較為敏感,耐藥率為10.71%。對碳青霉烯類抗菌藥物亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別是35.71%和42.86%,對其余抗菌藥物也表現出中高度耐藥。 CRKP最主要耐藥機制是產肺炎克雷伯菌碳青霉烯酶(KPC)[16],由blaKPC基因編碼的KPC具有多種水解活性,幾乎對所有的β-內酰胺類抗菌藥物表現出耐藥性,包括碳青霉烯類、頭孢菌素類、單環酰胺類等[17]。其產生普遍耐藥性的原因或與此耐藥機制相關。鮑曼不動桿菌對哌拉西林/他唑巴坦、美羅培南、阿米卡星、頭孢吡肟、左氧氟沙星、頭孢噻肟、氨芐西林/舒巴坦的耐藥率為75.00%～83.33%,對慶大霉素和米諾環素的耐藥率均高達91.67%,極高的耐藥率提示臨床治療不能再選用此類藥物。鮑曼不動桿菌具有強大的克隆傳播能力,多重耐藥和泛耐藥的鮑曼不動桿菌在世界范圍內廣泛流行,其主要引起下呼吸道和血流感染,也是國內醫院感染的主要病原菌之一,其致病性不可忽視[18]。但它對頭孢哌酮/舒巴坦和復方磺胺甲噁唑相對敏感,耐藥率分別為16.67%和25.00%,可作為治療首選。銅綠假單胞菌除對部分藥物天然耐藥外,對其余抗菌藥物相對敏感,究其原因可能與抗菌藥物的合理選用和院內感染的有效防控相關。

革蘭陽性菌中,表皮葡萄球菌(MRSE占85.71%)對青霉素G、苯唑西林、阿奇霉素、紅霉素、復方磺胺甲噁唑、克林霉素、頭孢西丁、左氧氟沙星表現出中高度耐藥,耐藥原因可能與其分泌多聚糖蛋白復合物和攜帶mecA基因相關,表皮葡萄球菌的分泌物可增強抵抗宿主的防御機制及削弱抗菌藥物的療效,mecA基因編碼表達的青霉素結合蛋白2α(PBP2α)對于內酰胺類藥物的親和力顯著下降,導致其所在宿主菌對甲氧西林和所有頭孢菌素類藥物耐藥[19-20]。此外,有報道顯示,血流感染相關的表皮葡萄球菌適應性更好,且可抵抗多種抗菌藥物[21],這應該引起重視,避免此類菌株在院內進行克隆傳播。但是其對氯霉素較為敏感,耐藥率約為9.52%。屎腸球菌對紅霉素、青霉素G、利福平、氨芐西林的耐藥率均>70.00%。總的來說,表皮葡萄球菌和屎腸球菌的耐藥問題較為嚴重,應該加強抗菌藥物用藥規范管理和感染防控。但二者均對萬古霉素、利奈唑胺及替加環素表現出100.00%的敏感度,提示這些藥物可作為首選。此外,本研究檢測出真菌10株,以白色念珠菌為主,這與陳慧君等[22]報道一致。近年來,在CVCRI患者血液標本中檢測出真菌的病例逐年增加,真菌感染難治愈,病死率較高,應當引起重視。

綜上所述,CVCRI病原菌以革蘭陰性菌為主,肺炎克雷伯菌比較常見;革蘭陽性菌中,表皮葡萄球菌占據絕對主導地位。多藥耐藥菌占比為37.86%,以MRSE和CRKP為主。主要病原菌耐藥率普遍較高,可供選擇的抗菌藥物有限,耐藥問題嚴重。臨床相關科室應加強消毒及無菌操作,根據藥敏試驗結果及時調整治療藥物,可采取限制藥物使用和聯合用藥以減緩耐藥性的產生和傳播。