腦卒中患者出院準(zhǔn)備服務(wù)的最佳證據(jù)總結(jié)

吳思雨,李 莉,李 兵,李鄖萍,李 陽,何 偉,何 燕

1.湖北醫(yī)藥學(xué)院護(hù)理學(xué)院,湖北十堰 442000;2.湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院醫(yī)養(yǎng)中心,湖北十堰 442000;3.湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院心臟重癥監(jiān)護(hù)室,湖北十堰 442000;4.湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院泌尿外科,湖北十堰 442000;5.湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,湖北十堰 442000

隨著我國人口老齡化的加速,腦血管疾病存在明顯流行趨勢,腦卒中發(fā)病率也有不斷升高的態(tài)勢[1],腦卒中成為我國成人致死和致殘的首要因素,嚴(yán)重威脅著國民生命健康,同時也給國家?guī)沓林氐慕?jīng)濟(jì)、社會和醫(yī)療負(fù)擔(dān)[2]。由于我國腦卒中患者眾多,醫(yī)療資源有限,床位供不應(yīng)求,多數(shù)醫(yī)院存在“一床難求”的現(xiàn)象,醫(yī)療機(jī)構(gòu)往往嚴(yán)格控制腦卒中患者的住院時間,以提高醫(yī)療資源利用率,降低患者住院費用[3]。腦卒中患者在出院時雖病情穩(wěn)定,但仍會存在不同程度的言語、吞咽、認(rèn)知、運動等功能障礙,導(dǎo)致部分患者及家屬出院時各方面醫(yī)療需求仍未得到滿足[4]。為解決患者過渡期面臨的一系列問題,有學(xué)者提出“出院準(zhǔn)備服務(wù)”這一概念。出院準(zhǔn)備服務(wù)是一種從一個護(hù)理環(huán)境轉(zhuǎn)移到另一護(hù)理環(huán)境期間,為患者及家屬提供多專業(yè)、整合性的服務(wù),這一服務(wù)旨在幫助患者更放心地離開醫(yī)院,并確保他們得到持續(xù)且全面的醫(yī)療照護(hù)服務(wù)[5]。有研究指出,為腦卒中患者提供出院準(zhǔn)備服務(wù)可提高其生活質(zhì)量,縮短其平均住院時間,提高醫(yī)療服務(wù)整體滿意度[6-10]。然而,目前國內(nèi)關(guān)于腦卒中患者出院準(zhǔn)備服務(wù)的研究呈現(xiàn)多樣化,尚無統(tǒng)一的腦卒中患者出院準(zhǔn)備服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化方案。為此,本研究通過系統(tǒng)化檢索、提取、凝練國內(nèi)外關(guān)于腦卒中患者出院準(zhǔn)備服務(wù)的相關(guān)文獻(xiàn),為出院準(zhǔn)備服務(wù)在腦卒中患者中的臨床實踐提供最佳循證護(hù)理依據(jù)。現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1確立問題 采用復(fù)旦大學(xué)循證護(hù)理中心的問題開發(fā)工具(PIPOST)[11],構(gòu)成循證護(hù)理的初始問題,目標(biāo)人群為腦卒中患者;干預(yù)措施為出院準(zhǔn)備服務(wù)一系列措施;將證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化的實施者為臨床醫(yī)護(hù)人員;證據(jù)應(yīng)用的結(jié)局內(nèi)容包括住院總體時長、再入院率、病情控制情況、治療效果、隨訪及患者滿意度等;證據(jù)應(yīng)用場所主要集中在神經(jīng)內(nèi)科的門診與住院部;證據(jù)類型涵蓋了多個方面,包括臨床決策、最佳實踐、指南、證據(jù)總結(jié)、專家共識、系統(tǒng)評價。

1.2檢索證據(jù) 按照證據(jù)資源“6S”模型,采用自上向下的原則進(jìn)行檢索,檢索的數(shù)據(jù)庫包括UpToDate臨床決策支持系統(tǒng)、澳大利亞喬安娜布里格斯研究所(JBI)循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫、美國國立指南庫(NGC)、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(NICE)數(shù)據(jù)庫、加拿大安大略注冊護(hù)協(xié)會(RNAO)數(shù)據(jù)庫、中國臨床指南文庫、中國醫(yī)脈通官網(wǎng)、澳大利亞國家腦卒中基金會 (NSF)、歐洲腦卒中組織(ESO)數(shù)據(jù)庫、美國卒中協(xié)會(ASA)數(shù)據(jù)庫、Cochrane圖書館、PubMed、Web of Science、Embase、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫和中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫。檢索數(shù)據(jù)庫時,中文檢索詞為“腦卒中/腦血管意外/腦梗/腦出血/腦梗死/腦梗塞/腦缺血/腦中風(fēng)/中風(fēng)”“出院計劃/出院準(zhǔn)備/出院服務(wù)/轉(zhuǎn)介護(hù)理/轉(zhuǎn)介照護(hù)/轉(zhuǎn)介服務(wù)/病人出院/延續(xù)護(hù)理”,英文檢索詞為“discharge planning/discharge plan/patient transfer/patient discharge/post discharge/continuing care”“stroke*/cerebral stroke/cerebral infarction/cerebrovascular accident*/cerebrovascular stroke*/brain vascular accident*/apoplexy/cerebral infarction/cerebral hemorrhage/CVA*”。檢索時間限制為建庫至2022年10月17日。

1.3納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)研究對象為腦卒中患者;(2)研究內(nèi)容涵蓋了與腦卒中患者出院準(zhǔn)備服務(wù)有關(guān)的多個方面;(3)結(jié)局指標(biāo)包括患者的住院時間、病情控制情況、疾病治療依從性、再入院率、隨訪及患者滿意度等;(4)證據(jù)的種類包括臨床決策、最佳實踐、指南、系統(tǒng)評價、證據(jù)總結(jié)、專家共識;(5)發(fā)表語種為中文或英文。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)僅有摘要或信息不全的研究;(2)證據(jù)類型為會議報告的研究;(3)已被更新的指南;(4)國外文獻(xiàn)的直譯版本、質(zhì)量較差的研究。

1.4文獻(xiàn)質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn) 指南的評價標(biāo)準(zhǔn)采用2012年更新的臨床指南研究與評價系統(tǒng)Ⅱ(AGREE Ⅱ)[12]。該標(biāo)準(zhǔn)由6個領(lǐng)域(23個條目)、2個總體評估條目組成,每個條目評分為1～7分,1分代表指南完全不符合該條目,7分代表指南完全符合該條目,最后給予2個總體評價。每個領(lǐng)域的總得分等于該領(lǐng)域中每個條目的得分總和,并標(biāo)準(zhǔn)化每個領(lǐng)域的可能最高分?jǐn)?shù)后,轉(zhuǎn)換為百分率表示,推薦等級分別以6個領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化得分均≥60%為A級推薦;得分≥30%的領(lǐng)域數(shù)≥3個且得分<60%的領(lǐng)域為B級推薦;得分≥30%的領(lǐng)域數(shù)<3個為C級推薦。對于納入系統(tǒng)評價的文獻(xiàn),使用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心的系統(tǒng)評價文獻(xiàn)質(zhì)量評價工具[13],該評價工具包含11個條目,每個條目采用“是”“否”“不清楚”和“不確定”來進(jìn)行判斷。專家共識的質(zhì)量評價采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心的專家共識文獻(xiàn)質(zhì)量評價工具[14],該評價工具包含6個條目,各個條目分別以“是”“否”“不清楚”“不適用”進(jìn)行評價。證據(jù)總結(jié)、最佳臨床實踐及臨床決策的質(zhì)量評價則追溯到證據(jù)所依據(jù)的原始文獻(xiàn),并根據(jù)不同的文獻(xiàn)類型選擇對應(yīng)的評價工具進(jìn)行質(zhì)量評價。所有的文獻(xiàn)由2名接受了循證方法學(xué)系統(tǒng)培訓(xùn)的學(xué)者完成,根據(jù)文獻(xiàn)的質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行獨立評估。如果存在爭議,則由第3位掌握循證方法學(xué)和有更豐富臨床實踐經(jīng)驗的研究者負(fù)責(zé)作出判斷。

1.5提取與匯總證據(jù) 首先由2名研究者分別逐篇閱讀納入的證據(jù),并對相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行選擇與分析,最后由第3位研究者核查后進(jìn)行匯總。采用2014年JBI循證實踐中心推薦的證據(jù)預(yù)分級系統(tǒng)[15]對各項證據(jù)進(jìn)行分析,回溯到相關(guān)證據(jù)所納入的單項研究,按照其設(shè)計類別進(jìn)行預(yù)分級,最終將證據(jù)分為等級1～5,其中等級1為最高級別,等級5為最低級別。

2 結(jié) 果

2.1納入文獻(xiàn)的一般情況 本研究通過系統(tǒng)檢索,共獲得文獻(xiàn)2 243篇,經(jīng)閱讀題目和摘要初篩、查重后初步得到104篇文獻(xiàn),經(jīng)閱讀全文排除文獻(xiàn)后,最終納入12篇文獻(xiàn),包括臨床決策1篇、指南4篇、證據(jù)總結(jié)2篇、系統(tǒng)評價5篇,納入文獻(xiàn)的一般特征見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的一般特征(n=12)

2.2納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評價結(jié)果 本研究納入臨床決策[22]1篇,來自UpToDate臨床決策支持系統(tǒng),通過追溯該文獻(xiàn)中提取證據(jù)所對應(yīng)的原始參考文獻(xiàn)后,再納入1篇系統(tǒng)評價[23],同時本研究2.1納入的5篇系統(tǒng)評價分別來自萬方[7]、Embase[10]、Cochrane圖書館[9]和PubMed數(shù)據(jù)庫[20-21],以上共6篇系統(tǒng)評價文獻(xiàn)的質(zhì)量評價結(jié)果見表2。此外,本研究納入指南4篇,1篇來自RNAO數(shù)據(jù)庫[16]、1篇來自ASA數(shù)據(jù)庫[19]、2篇來自ESO數(shù)據(jù)庫[17-18],納入的4篇指南各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分率及綜合得分見表3。由于納入的2篇證據(jù)總結(jié)[6,8]均來自JBI循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫,本研究遵循JBI循證衛(wèi)生保健中心的證據(jù)分級系統(tǒng)進(jìn)行推薦強(qiáng)度和證據(jù)級別劃分,對于這些證據(jù)總結(jié)所獲得的內(nèi)容,直接引用于本研究中,無須進(jìn)行質(zhì)量評價。評價結(jié)果見表4。

表2 系統(tǒng)評價的質(zhì)量評價結(jié)果(n=6)

表3 指南的質(zhì)量評價結(jié)果(n=4)

表4 腦卒中患者出院準(zhǔn)備服務(wù)的最佳證據(jù)總結(jié)

2.3證據(jù)匯總及描述 通過對腦卒中患者出院準(zhǔn)備服務(wù)的證據(jù)內(nèi)容進(jìn)行匯總,分別從目的、意義、原則及服務(wù)實施步驟4個方面進(jìn)行證據(jù)整合,形成了14條最佳證據(jù)內(nèi)容,詳見表4。

3 討 論

第1、2條證據(jù)強(qiáng)調(diào)了出院準(zhǔn)備服務(wù)的目的,并總結(jié)了出院準(zhǔn)備服務(wù)對改善腦卒中患者各方面狀況的重要性。2017年全球疾病負(fù)擔(dān)研究數(shù)據(jù)指出[25],腦卒中已經(jīng)上升為全球第2大致死性疾病,盡管隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步,其病死率已逐步下降,但仍有超過70%的患者在出院后存在多種功能障礙[26],導(dǎo)致其健康、生活方式和社會角色等受到嚴(yán)重影響,他們將面臨著康復(fù)鍛煉、多種藥物整合、飲食習(xí)慣改變等多種挑戰(zhàn),出院準(zhǔn)備服務(wù)可在患者入院后對其進(jìn)行多方面評估,以患者為中心,多學(xué)科腦卒中團(tuán)隊為患者和家屬提供個性化出院計劃,保證患者安全有效地轉(zhuǎn)移至下一過渡點,使患者和家屬出院時各方面需求得到滿足[5]。

第3～5條證據(jù)總結(jié)了出院準(zhǔn)備服務(wù)計劃制訂的相關(guān)原則。首先強(qiáng)調(diào)了患者入院后便可以進(jìn)行出院準(zhǔn)備服務(wù),隨著醫(yī)療體系的改革,縮短平均住院周期也被提上醫(yī)療改革的規(guī)劃中,腦卒中患者病情穩(wěn)定后便會面臨出院的準(zhǔn)備[27],但多數(shù)患者和家屬出院時各方面需求仍未得到滿足[4],因此,越早實施出院準(zhǔn)備服務(wù)將越有助于全面了解患者及家屬現(xiàn)存的需求和問題,有助于高效地對其開展培訓(xùn)與指導(dǎo),以緩解患者和家屬出院時未準(zhǔn)備充分的焦慮感。國外一項系統(tǒng)評價中指出,患者在面臨出院過渡決策時常常會感到自主性減弱和依賴性增強(qiáng),而這一現(xiàn)象往往受醫(yī)護(hù)人員所采取的過渡護(hù)理方式、患者從家屬或照顧者處獲得的支持度等影響[24]。本研究中多項高質(zhì)量證據(jù)指出,在出院計劃實施過程中,多學(xué)科腦卒中團(tuán)隊可通過多個學(xué)科專業(yè)醫(yī)護(hù)人員協(xié)作會診,患者、家屬及其照顧者全程參與這一協(xié)作過程,共同制訂出具有針對性和綜合性的出院準(zhǔn)備服務(wù)方案[8,16,18]。同時,多學(xué)科腦卒中團(tuán)隊作為出院準(zhǔn)備服務(wù)的策劃者和引導(dǎo)者,需定期接受相關(guān)教育培訓(xùn),掌握康復(fù)護(hù)理和過渡護(hù)理相關(guān)知識,了解國內(nèi)外出院準(zhǔn)備服務(wù)的發(fā)展態(tài)勢,并結(jié)合科室的醫(yī)療條件和地域特征,以期制訂出適宜性較強(qiáng)的高質(zhì)量出院準(zhǔn)備服務(wù)內(nèi)容。

第6～13條證據(jù)涉及腦卒中患者出院準(zhǔn)備服務(wù)的具體內(nèi)容。其中第6～7條證據(jù)指出,應(yīng)對患者、家屬或其照顧者各方面進(jìn)行評估,確定腦卒中患者及其家屬可能存在的出院準(zhǔn)備問題和需求,從而制訂符合患者實際情況的個性化出院準(zhǔn)備計劃。有研究顯示,國內(nèi)腦卒中患者抑郁發(fā)生率為34%～40%[28],腦卒中的高病死率和致殘率使患者在發(fā)病后精神狀態(tài)不佳,情緒脆弱敏感,易在早期階段并發(fā)腦卒中后抑郁,同時也會導(dǎo)致照顧者的照顧負(fù)擔(dān)較重,降低照顧者生活質(zhì)量且造成較大的心理壓力[28]。在評估過程中,需要格外識別腦卒中患者或家屬是否具有現(xiàn)存或潛在心理問題,對有指征的患者、家屬和照顧者進(jìn)行篩查,有助于及時預(yù)防和干預(yù)。第9條證據(jù)強(qiáng)調(diào)了對患者進(jìn)行自我管理教育培訓(xùn)的重要性,國內(nèi)一項關(guān)于腦卒中恢復(fù)期患者的研究中指出[29],實施個性化自我管理干預(yù)可以有效改善患者居家生活質(zhì)量,在長期生活過程中有更多的動力進(jìn)行自我管理。第10～13條證據(jù)總結(jié)了過渡期護(hù)理服務(wù)內(nèi)容,由于腦卒中患者出院時仍可能存在不同程度的言語、吞咽、認(rèn)知、運動等功能障礙,有效的康復(fù)指導(dǎo)對于提高患者功能恢復(fù)效果十分重要[30],整合的“個人過渡清單”中除了涉及患者藥物整合外,也應(yīng)重視患者現(xiàn)存的功能障礙康復(fù)計劃內(nèi)容。多學(xué)科腦卒中團(tuán)隊在整合出院后康復(fù)計劃時,需注意考慮不同年齡、教育水平及其他特殊情況(如失語、吞咽障礙)的患者,以促進(jìn)患者在住院期間獲得的康復(fù)技能能夠較大程度轉(zhuǎn)移至患者的日常生活中。我國學(xué)者進(jìn)行的一項隨機(jī)對照研究顯示,相較于常規(guī)的出院隨訪服務(wù),基于遠(yuǎn)程的康復(fù)運動訓(xùn)練隨訪服務(wù)可更好促進(jìn)腦卒中患者運動功能康復(fù),提高其生活自理能力[31]。未來可進(jìn)行基于網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的視頻教練、遠(yuǎn)程康復(fù)等遠(yuǎn)程隨訪服務(wù)[29],尤其是對于農(nóng)村或偏遠(yuǎn)地區(qū)的腦卒中患者,以增加其在進(jìn)入下個過渡點后能獲得持續(xù)康復(fù)治療的機(jī)會。

本研究總結(jié)了腦卒中患者出院準(zhǔn)備服務(wù)的最佳證據(jù),納入的證據(jù)整體質(zhì)量較高,可為臨床制訂腦卒中患者出院準(zhǔn)備服務(wù)方案提供依據(jù)。但本研究也存在一定的選擇偏移,僅僅納入了公開發(fā)表的中、英文文獻(xiàn),且匯總的證據(jù)大多來自國外發(fā)表的相關(guān)研究,未來醫(yī)務(wù)人員在臨床運用中應(yīng)結(jié)合當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療條件和地域特征,因人施護(hù),以期制訂出適宜度較高的出院準(zhǔn)備服務(wù)內(nèi)容。