肝硬化伴上消化道出血患者外周血APRI的表達水平及臨床意義

張小晴,石秀芳

安徽省亳州市人民醫院檢驗中心,安徽亳州 236800

肝硬化是常見的慢性肝臟疾病,其病因眾多,我國以乙型病毒性肝炎肝硬化最為常見[1]。由于肝臟代償功能較強且神經分布較少,在肝硬化早期一般不會出現疼痛等臨床癥狀,在晚期則出現肝功能損害和門靜脈高壓等肝功能失代償表現[2]。上消化道出血是肝硬化嚴重的并發癥,不少患者都是以該癥狀入院,肝硬化伴上消化道出血的治療棘手,病死率高,故尋找與該病診斷與預后評估有關的指標對改善個體的療效和預后均有重要意義,這也是臨床研究的熱點[3-5]。有研究證實,外周血的一些指標具有簡單、方便、無創等特點,且在肝硬化的預測中有著重要作用。天門冬氨酸氨基轉移酶(AST)和外周血血小板(PLT)比率指數(APRI)是評估肝臟疾病嚴重程度的重要指標[6-8], 但關于APRI 在肝硬化并發上消化道出血患者的研究較少。對此,本研究探討了肝硬化上消化道出血患者外周血APRI表達水平及其對預后的預測價值,現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年12月至2021年11月本院收治的89例肝硬化患者,按照是否并發上消化道出血分為出血組(44例)和非出血組(45例)。出血組男30例,女14例;平均年齡(56.18±11.25)歲。非出血組男33例,女12例;平均年齡(58.04±13.07)歲。兩組性別及年齡比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。納入標準:(1)符合《肝硬化診治指南》[9]中的診斷標準;(2)年齡≥18歲;(3)臨床資料完整可靠。排除標準:(1)既往合并白血病、自身免疫性溶血性貧血、再生障礙性貧血、血友病等血液系統出凝血障礙性疾病;(2)近1個月內服用過抗凝藥物或抗血小板藥物;(3)合并腎衰竭、其他系統惡性腫瘤或急性感染性疾病。

1.2方法

1.2.1檢測方法 采集患者9 mL清晨空腹靜脈血分為3管。第1管:取2 mL靜脈血采用乙二胺四乙酸(EDTA)抗凝,在30 min內在希森美康Sysmex-9000全自動血液分析儀上檢測血紅蛋白(Hb)、PLT水平,試劑、校準品及質控品均為原裝配套;第2管:取2 mL靜脈血采用枸櫞酸鈉抗凝,以3 500 r/min離心10 min后取上清液,在2 h內分別采用Clauss法和儀器法在思塔高Stago STA Compact Max全自動血凝分析儀上檢測纖維蛋白原(FIB)水平、凝血酶原時間(PT),試劑、校準品及質控品均為原裝配套;第3管:取5 mL靜脈血促凝,以3 500 r/min離心10 min后取上清液,采用貝克曼庫爾特Beckman AU5800全自動生化分析儀檢測AST、總膽紅素(TBIL)和清蛋白(ALB)水平,試劑、校準品及質控品均為原裝配套。檢測所有研究對象的各項指標時,嚴格按照說明書操作并執行實驗室全程質量控制標準。

1.2.2收集資料 收集患者的肝功能Child-Pugh分級、上消化道出血的嚴重程度、出血后6個月內的生存狀況。(1)肝功能Child-Pugh分級。包括腹水、血清TBIL、ALB水平、PT、肝性腦病5個條目,總分為5～15分,評分越高提示肝功能越差,可分為A級(5～<7分)、B級(7～<10分)、C級(10～15分)[10]。(2)上消化道出血的嚴重程度。包括輕度(失血量<500 mL,Hb水平、血壓、心率基本正常,僅頭暈)、中度(失血量為500～1 000 mL,Hb為60～90 g/L,血壓下降,心率為100～120 次/分,有暈厥、口渴等癥狀)、重度(失血量>1 000 mL,Hb<60 g/L,心率>120次/分,血壓明顯下降,有四肢發冷、意識模糊等癥狀)[5]。(3)出血后6個月內的生存狀況。包括存活和死亡2種情況。

1.2.3指標計算 APRI=[AST/AST 的正常值上限(ULN)]×100/PLT[11],本研究AST的ULN為40 IU/L。ALB-TBIL(ALBI)=0.66×lgTBIL-0.085×ALB[12],AST的計算單位為U/L,PLT的計算單位為109/L,TBIL的計算單位為μmol/L,ALB的計算單位為g/L。

2 結 果

2.1兩組患者的PT、FIB、ALBI及APRI表達水平比較 出血組外周血APRI表達水平高于非出血組,而FIB水平低于非出血組,差異均有統計學意義(P<0.05);兩組PT、ALBI水平比較,差異無統計學意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組患者的PT、FIB、ALBI及APRI表達水平比較或M(P25,P75)]

2.2APRI及FIB對肝硬化患者并發上消化道出血的預測價值 ROC曲線分析結果顯示,APRI、FIB單項預測肝硬化患者并發上消化道出血的曲線下面積(AUC)分別為0.714(95%CI:0.609～0.819)、0.682(95%CI:0.571～0.794),2項指標聯合預測肝硬化患者并發上消化道出血AUC為0.757(95%CI:0.657～0.857),見圖1、表2。

圖1 APRI及FIB預測肝硬化患者并發上消化道出血的ROC曲線

表2 APRI及FIB對肝硬化患者并發上消化道出血的預測價值

2.3出血組不同臨床資料患者的外周血APRI表達水平比較 出血組不同肝功能Child-Pugh分級、出血嚴重程度患者的外周血APRI表達水平比較,差異均有統計學意義(P<0.05)。出血組肝功能Child-Pugh分級為A級患者的APRI表達水平低于B級和C級患者,且B級患者的APRI表達水平低于C級,差異均有統計學意義(P<0.05);出血組重度出血患者的APRI表達水平高于輕度和中度患者,且中度患者高于輕度患者,差異均有統計學意義(P<0.05);出血組6個月內死亡患者的APRI表達水平高于存活患者(P<0.05),見表3。

表3 出血組不同臨床資料患者的外周血APRI表達水平比較[M(P25,P75)]

3 討 論

上消化道出血是肝硬化患者病程中最常見、最兇險的并發癥,其發生的主要原因為隨著肝硬化程度加重,門靜脈血液不能順利流過,引起門靜脈高壓,導致大量門靜脈血液需要通過胃底靜脈等其他分支進入體循環,這些靜脈比較細小,易出現曲張,嚴重時可發生破裂出血,造成危及生命的嚴重不良事件[13-15]。因此,對肝硬化并發上消化道出血的預測、早期診斷、治療及預后分析一直是臨床關注的焦點。

ALBI源于TBIL和ALB,這二者分別是反映肝臟代謝與合成功能的血清標志物。ALBI是最新提出的一種“肝功能”指數,用于評估肝細胞癌患者的預后[16]。有研究表明,ALBI在所有類型和分期的慢性肝病患者中都具有較高的預測價值,能夠靈敏地反映出慢性肝病患者的肝損傷程度[17-18]。本研究結果顯示,出血組和非出血組的ALBI表達水平比較,差異無統計學意義(P>0.05),其可能預示著ALBI表達水平在肝硬化并發上消化道出血的預測方面并未顯示優勢,與既往研究結果不符,可能是由于本研究納入的樣本有限,還需進一步探索。TOYODA等[18]也提出雖然一些報道表明ALBI對肝功能與臨床狀況存在一定影響,但必須承認的是,ALBI對肝功能的特異性尚未得到明確證明。

APRI是一個新型的評價肝臟疾病的指標,可用于預測肝纖維化和肝硬化的病變程度[19-21],但在肝硬化并發消化道出血中少有研究,因此具有較高的研究價值。APRI表達水平升高從病理機制上來說,源于以下2個方面:(1)AST源于肝細胞的線粒體,肝損傷導致肝細胞線粒體持續損傷引起AST水平明顯升高。另外,肝纖維化的持續進展可降低AST的清除率,導致血清中AST水平升高。(2)隨著肝纖維化的進展和門靜脈壓力的升高,脾大及脾亢導致PLT的聚集及破壞增加。同時,肝細胞損傷導致PLT生成素合成減少,因而生成的PLT減少[22]。本研究結果顯示,出血組APRI表達水平高于非出血組(P<0.05)。ROC曲線分析結果顯示,APRI預測肝硬化患者并發上消化道出血的AUC為0.714,靈敏度和特異度分別為71.1%和75.0%,其預測效能較優。安寶燕等[23]發現APRI表達水平與乙型病毒性肝炎后肝硬化患者食管胃靜脈曲張(EGV)嚴重程度呈正比,而EGV是造成肝硬化上消化道出血的主要原因。因此定時檢測APRI表達水平,能有效預測肝硬化并發上消化道出血。出血組肝功能不同Child-Pugh分級者APRI表達水平表現為A級患者中度患者>輕度患者,差異均有統計學意義(P<0.05);出血組6個月內死亡患者的APRI表達水平高于存活患者(P<0.05)。這些結果同樣證實了APRI與肝硬化的病變程度呈正比,且證實APRI對肝硬化伴上消化道出血預后具有一定的預測價值。

綜上所述,肝硬化并發上消化道出血患者的外周血APRI表達水平明顯升高,具有一定的預測價值,且外周血APRI表達水平與病情嚴重程度及預后有關,是潛在的疾病標志物。值得引起注意的是:一方面,APRI指標運用中有一個局限,即除了慢性肝炎和肝硬化外,所有可能導致AST 水平升高的病理生理狀態都會引起APRI假性高表達。另一方面,本研究的樣本量相對較少,APRI雖然在出血組和非出血組間及在上消化道出血嚴重程度和預后中表現出其他外周血指標沒有的優勢,但仍需要加大樣本量繼續進行深入研究。