血漿纖溶酶原激活劑抑制物-1聯(lián)合C反應(yīng)蛋白與白蛋白比值對老年膿毒癥患者28天預(yù)后的評估價值*

張雅靜, 韓雪

(北京京煤集團(tuán)總醫(yī)院 急診科, 北京 102300)

膿毒癥是一種宿主對感染反應(yīng)失調(diào)而危及生命的器官功能障礙性疾病,發(fā)病率和死亡率都很高[1]。盡管近年來人們對膿毒癥的認(rèn)識不斷提高,有先進(jìn)的診斷方法、廣譜抗生素治療和重癥監(jiān)護(hù),但膿毒癥仍然是世界范圍內(nèi)的一個重要公共衛(wèi)生問題[2]。老年患者免疫力低下,器官儲備功能下降,糖尿病、冠心病等慢性病合并癥多,因此機(jī)體對病原體的抵抗力和清除能力減弱,容易遭受多種病原菌和機(jī)會致病菌的反復(fù)感染,進(jìn)一步加重病情,造成不良預(yù)后[3]。因此,尋找評估老年膿毒癥患者預(yù)后的指標(biāo)并選擇合適的治療方式,對改善患者臨床結(jié)局及提高其生存質(zhì)量至關(guān)重要。研究顯示,在膿毒癥的發(fā)生、發(fā)展中,凝血功能異常和炎癥反應(yīng)發(fā)揮重要作用[4-5]。有研究表明,膿毒癥患者的血漿1型纖溶酶原激活抑制物(plasminogen activator inhibitor-1,PAI-1)水平明顯升高,并且與患者預(yù)后有關(guān)[6]。C反應(yīng)蛋白水平與白蛋白比值(C-reactive protein level/albumin ratio,CAR)是一種復(fù)合型炎癥指標(biāo),已被證實(shí)可作為膿毒癥患者預(yù)后的預(yù)測標(biāo)志物。本研究通過分析老年膿毒癥患者與健康體檢者血漿PAI-1及CAR水平變化,同時采用受試者工作特征(receiver operator characteristic curve,ROC)曲線下面積(area under the curve,AUC)評價患者血漿PAI-1聯(lián)合CAR對老年膿毒癥患者28 d預(yù)后的預(yù)測價值,報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月—2021年12月于急診科就診的90例老年膿毒癥患者作為研究組。納入標(biāo)準(zhǔn)為：(1)患者符合Sepsis 3.0的診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)年齡≥65歲;(3)搶救存活時間≥24 h;(4)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)完整可用。排除標(biāo)準(zhǔn)為：(1)合并嚴(yán)重肝、腎功能不全;(2)伴有惡性腫瘤、自身免疫性疾病或血液系統(tǒng)疾病;(3)合并其他嚴(yán)重感染性疾病;(4)放棄治療或非醫(yī)囑離院;(5)長期使用免疫抑制劑、抗凝藥物或激素類藥物者。選取同期進(jìn)行體檢的30名健康老年人作為對照組。本研究得到了醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)(批號2020-科研012-01),所有研究對象或其家屬簽署了書面知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1研究對象一般資料和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的收集 收集研究組和對照組的性別、年齡、身高、體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)。查閱患者病歷,記錄感染部位、白細(xì)胞計數(shù)、血小板計數(shù)及淋巴細(xì)胞計數(shù)。記錄老年膿毒癥患者的序貫器官衰竭評分(sequential organ failure assessment,SOFA)和急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation,APACHEⅡ),根據(jù)研究組患者的28 d生存結(jié)局,分為生存組和死亡組。

1.2.2研究對象血漿PAI-1、CAR的測定 抽取研究組患者入院次日、對照組體檢當(dāng)日的空腹外周靜脈血5 mL,1 000 r/min離心15 min,分離血漿待用,并在2 h內(nèi)檢測完成。采用原裝美國“TSZ”公司聯(lián)免疫(ELISA)試劑盒檢測血漿PAI-1水平,由北京北方生物技術(shù)研究所協(xié)助完成檢測。采用乳酸增強(qiáng)免疫散射比濁法測定血清CRP水平,溴甲酚綠法測定血清Alb水平,計算CAR。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 一般資料

研究共納入90例老年膿毒癥患者,其中男62例、女28例,平均(71.27±5.18)歲。選取同期進(jìn)行體檢的30名健康老年人作為對照組,男19例、女11例,平均(70.85±5.64)歲。兩組的年齡、性別比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

2.2 研究組和對照組血漿PAI-1水平和CAR

結(jié)果顯示,研究組的血漿PAI-1水平和CAR均高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 研究組和對照組血漿PAI-1水平和CAR的比較Tab.1 Comparison of plasma PAI-1 level and CAR between study and control groups

2.3 老年膿毒癥患者血漿PAI-1水平和CAR與病情嚴(yán)重程度的相關(guān)性

結(jié)果顯示,老年膿毒癥患者血漿PAI-1水平和CAR與SOFA評分、APACHEⅡ評分分別呈正相關(guān)關(guān)系(P<0.05)。見表2。

表2 老年膿毒癥患者血漿PAI-1水平和CAR與病情嚴(yán)重程度的相關(guān)性Tab.2 Association of plasma PAI-1 level and CAR with the severity of sepsis in the elderly patients

2.4 不同預(yù)后老年膿毒癥患者一般資料和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

入院28 d,老年膿毒癥患者中死亡31例(34.44%,死亡組),存活59例(65.56%,生存組)。生存組與死亡組老年膿毒癥患者的年齡、性別、BMI、感染部位、白細(xì)胞計數(shù)、血小板計數(shù)及APACHEⅡ評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),而生存組的淋巴細(xì)胞計數(shù)高于死亡組,SOFA評分低于死亡組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 不同預(yù)后老年膿毒癥患者一般資料和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較Tab.3 Comparison of general information and laboratory indexes between the elderly sepsis patients with different prognosis

2.5 不同預(yù)后老年膿毒癥患者血漿PAI-1水平和 CAR

結(jié)果顯示,生存組老年膿毒癥患者的血漿PAI-1水平和 CAR均低于死亡組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 不同預(yù)后老年膿毒癥患者血漿水平和 CAR比較Tab.4 Comparison of plasma PAI-1 and CAR between the elderly sepsis patients with different prognosis

2.6 老年膿毒癥患者預(yù)后影響因素的多因素logistic回歸分析

將患者28 d預(yù)后作為因變量(生存=0,死亡=1),將單因素分析中差異具有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量納入,進(jìn)行二元多因素logistic回歸分析,結(jié)果顯示血漿PAI-1水平和CAR是影響老年膿毒癥患者28 d預(yù)后的獨(dú)立危險因素(P<0.05)。見表5。

表5 老年膿毒癥患者預(yù)后影響因素的多因素logistic回歸分析Tab.5 Multivariate logistic regression analysis of prognostic factors in the elderly patients with sepsis

2.7 血漿PAI-1、CAR對老年膿毒癥患者入院28 d預(yù)后的預(yù)測價值

ROC曲線分析結(jié)果顯示,血漿PAI-1預(yù)測老年膿毒癥患者入院28 d內(nèi)死亡的AUC=0.752(95%CI為0.642～0.862,P<0.001),靈敏度和特異度分別為46.9%和93.4%;CAR預(yù)測老年膿毒癥患者28 d內(nèi)死亡的AUC=0.842(95%95%CI為0.745～0.939,P<0.001),靈敏度和特異度分別為81.2%和78.3%;血漿PAI-1聯(lián)合CAR預(yù)測老年膿毒癥患者28 d內(nèi)死亡的AUC為0.887(95%CI為0.796～0.977,P<0.001),靈敏度和特異度分別為84.4%和90.2%。見圖1。

圖1 血漿PAI-1聯(lián)合CAR預(yù)測老年膿毒癥患者28 d預(yù)后的ROC曲線Fig.1 ROC curve of the combination of plasma PAI-1 and CAR in predicting the 28-day prognosis in the elderly patients with sepsis

3 討論

膿毒癥是指由于感染或高度可疑感染灶引起的全身性炎癥反應(yīng)綜合征,若伴發(fā)感染性休克病死率可高達(dá)80%[7]。膿毒學(xué)具有發(fā)病進(jìn)程迅速,涉及器官眾多,器官損傷嚴(yán)重等特點(diǎn),嚴(yán)重危害老年患者的生命健康[8]。因此早期預(yù)測患者預(yù)后對選擇治療決策及改善患者臨床結(jié)局具有重要價值。

本研究深入探討了老年膿毒癥患者血漿PAI-1和CAR與患者預(yù)后之間的關(guān)系,結(jié)果表明,這兩個指標(biāo)在老年膿毒癥患者中顯著升高,且與疾病的嚴(yán)重程度相關(guān)。28 d內(nèi)老年膿毒癥患者的病死率為34.44%,與之前報道的膿毒癥的平均院內(nèi)病死率類似[9]。此外,本研究表明,28 d內(nèi)生存患者的淋巴細(xì)胞計數(shù)高于死亡組,SOFA評分、血漿PAI-1、CAR低于死亡組。這與全身凝血系統(tǒng)活性化導(dǎo)致抗凝血因子減少,進(jìn)而抑制纖溶系統(tǒng),加重了內(nèi)皮損傷和炎癥反應(yīng),最終影響了患者的預(yù)后有關(guān),與其他學(xué)者的研究結(jié)果一致[10-11]。作為纖溶系統(tǒng)的關(guān)鍵組成部分,PAI-1的功能在于抑制組織和血漿纖維蛋白的溶解,有研究發(fā)現(xiàn)PAI-1與膿毒癥相關(guān)的多種疾病,如與動靜脈血栓、冠心病、股骨頭壞死等有密切關(guān)聯(lián)[12-15],本研究結(jié)果與之相符。CAR在本研究中顯示出一定的診斷價值,通過計算CAR反映機(jī)體炎癥狀態(tài)。本研究結(jié)果強(qiáng)調(diào)了CAR在膿毒癥患者中的重要性,其水平與感染性疾病的發(fā)生和進(jìn)展密切相關(guān)。此外,白蛋白作為反映機(jī)體營養(yǎng)水平和免疫功能的指標(biāo),進(jìn)一步支持了CAR的臨床診斷價值[16-18]。淋巴細(xì)胞的角色也在本研究中得到確認(rèn),其調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能的作用不可忽視,淋巴細(xì)胞數(shù)值的降低提示患者免疫力下降,增加了感染病原微生物的風(fēng)險[19]。最后,本研究采用了SOFA評分來評估膿毒癥患者的嚴(yán)重程度,結(jié)果表明,評分越高,患者的病情越嚴(yán)重,與其他學(xué)者的研究結(jié)果一致[20-23]。

此外,本研究還進(jìn)行了多因素logistic回歸分析,結(jié)果發(fā)現(xiàn)血漿PAI-1水平和CAR是影響老年膿毒癥患者28 d預(yù)后的獨(dú)立危險因素,進(jìn)一步的ROC曲線分析結(jié)果顯示,血漿PAI-1、CAR及兩者聯(lián)合預(yù)測老年膿毒癥患者28 d內(nèi)死亡的靈敏度和特異度分別為46.9%和93.4%、81.2%和78.3%和84.4%和90.2%,可見血漿PAI-1單獨(dú)預(yù)測的特異度較好,但靈敏度較低,而CAR單獨(dú)預(yù)測的靈敏度較好,但特異度較為一般,因此血漿PAI-1聯(lián)合CAR預(yù)測的效能優(yōu)于兩者單獨(dú)預(yù)測。

綜上所述,老年膿毒癥患者的血漿PAI-1、CAR顯著升高,且兩者聯(lián)合對患者28 d預(yù)后具有較好的臨床預(yù)測價值。但本研究還有一定局限性。本研究樣本量不大,且所有研究對象均來自同一家醫(yī)院,因此選擇偏倚不可避免,在未來?xiàng)l件允許的情況下,將會進(jìn)一步增加樣本量,以獲得更為準(zhǔn)確的結(jié)果。