新生兒生發基質—腦室內出血的超聲診斷價值

郭燕 于紹梅 廖春燕

(1.重慶醫科大學附屬璧山醫院,重慶 璧山 402760;2.貴州醫科大學附屬醫院超聲中心,貴州 貴陽 550004)

顱內出血是新生兒腦損傷中的常見類型,其中以生發基質—腦室內出血(GMH-IVH)最常見[1]。超聲因其獨特的優勢,成為篩查新生兒GMH-IVH的重要檢查手段。本文主要分析和總結新生兒GMH-IVH的超聲診斷和隨訪價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2019年1月至2019年10月貴州醫科大學附屬醫院新生兒科收治的懷疑有顱內出血的新生兒161例,所有新生兒出生后1周內入院,均完成床旁顱腦超聲檢查,根據超聲檢查結果分為GMH-IVH組(n=67)和非GMH-IVH組(n=94)。排除有遺傳代謝性疾病、顱內血管畸形、多器官功能障礙、出生后不久即死亡的新生兒。其中早產兒144例,足月兒17例;男106例,女55例;胎齡(33.48±2.86)周;體重(1953.17±616.69)g;陰道分娩51例,剖宮產110例;1分鐘 Apgar評分1～3分12例,4～7分34例,8～10分115例;新生兒有貧血101例,新生兒無貧血60例;有機械通氣83例,無機械通氣78例。

1.2 方法采用西門子ACUSON X300彩色多普勒超聲診斷儀。在新生兒睡眠或安靜狀態下進行床邊超聲檢查,新生兒處于自然仰臥位。采用EV9-4探頭,頻率7.5 MHZ,將探頭置于前囟部位,獲取顱腦一系列冠狀切面和矢狀切面圖像。(1)顱腦冠狀切面掃查:獲得從額葉、側腦室前角、第三腦室、中央-后角到枕葉連續的冠狀切面圖像;(2)顱腦矢狀切面掃查:將探頭轉動約90°,獲得從正中矢狀切面到雙側經側腦室旁矢狀切面及雙側顳葉切面各層面圖像。仔細觀察各切面大腦實質、側腦室及其內脈絡叢、基底節區、小腦等的結構和回聲。對臨床癥狀不穩定,懷疑有顱內出血情況加重可能的新生兒每隔1周進行超聲隨訪,直至出院。

1.3 GMH-IVH診斷標準及超聲表現GMH-IVH程度分級采用Papile分級法[2]:Ⅰ級:單側或雙側室管膜下胚胎生發層基質出血,超聲表現為側腦室前角下方丘腦尾狀核溝處團片狀高回聲區;Ⅱ級:生發層基質出血穿破室管膜引起腦室內出血,但無腦室擴張,超聲表現為腦室內局部孤立的小塊狀增強回聲或脈絡叢增寬、表面不光滑;Ⅲ級:腦室內出血伴腦室擴張,超聲表現為腦室內有異常高回聲伴側腦室增寬;Ⅳ級:腦室內出血伴腦室周圍白質髓靜脈出血性梗死,超聲表現為腦室內異常高回聲合并側腦室周圍實質片狀高回聲區。其中視Ⅰ、Ⅱ級為輕度出血,Ⅲ、Ⅳ級為重度出血。

2 結 果

2.1 發生情況161例懷疑有GMH-IVH的新生兒中,首次超聲檢查發現非GMH-IVH組新生兒67例(41.6%),GMH-IVH組新生兒94例(58.4%),GMH-IVH組中Ⅰ級出血16例(9.9%),Ⅱ級出血67例(41.6%),Ⅲ級出血11例(6.8%),11例重度GMH-IVH全部為早產兒。在隨訪中,有6例新生兒出血程度由輕度轉為重度,其中由Ⅱ級加重為Ⅲ級4例,由Ⅱ級加重為Ⅳ級2例。

2.2 聲像圖特點早期出血超聲上常表現為邊界較清楚的高回聲,隨訪中發現,隨著出血液化吸收,出血由高回聲轉變為混合回聲,最后完全液化呈無回聲,偶可見機化分隔。Ⅰ級GMH-IVH通常形成室管膜下假性囊腫,Ⅱ級GMH-IVH表現為脈絡叢不光滑、回聲不均,小的出血灶可逐漸吸收消失;Ⅲ級GMH-IVH需定期監測腦室的變化;Ⅳ級GMH-IVH在后期常形成單一大囊腔或者多發小囊腔,造成腦實質組織的丟失。

2.3 相關因素結果顯示,GMH-IVH組新生兒胎齡、出生體重、剖宮產比例低于非GMH-IVH組,出生窒息、使用機械通氣比例高于非GMH-IVH組(t=4.592、2.560、10.049、12.943,χ2=2.768、13.631,P均<0.05);新生兒貧血兩組間比較無差異(P>0.05)。見表1。

表1 新生兒GMH-IVH相關因素分析

2.4 不同胎齡、不同出生體重范圍GMH-IVH發生率比較將新生兒胎齡分為<32周組、32～34周組、≥34周組,發生率分別為86.4%(38例)、57.8%(26例)、41.7%(30例),胎齡越低,GMH-IVH發生率越高(χ2=22.465,P<0.05)。按出生體重將新生兒分為<1 500 g組、1 500～2 499 g組、≥2 500 g組,發生率分別為84.2%(32例)、49.5%(47例)、53.6%(15例),出生體重<1 500 g新生兒GMH-IVH發生率高于出生體重1 500～2 499 g、≥2 500 g新生兒(χ2=13.803,P<0.05)。

3 討 論

新生兒低胎齡、低體重是導致GMH-IVH發生的重要原因之一[3]。本研究發現胎齡越低,GMH-IVH發生率越高,低胎齡兒GMH-IVH發生率較高與生發基質血管不成熟及腦血管調節能力差有關,因此應盡量預防早產的發生。本研究發現圍產期窒息、使用機械通氣與GMH-IVH發生有關,新生兒窒息可導致腦血管缺血、缺氧,損傷生發基質毛細血管內皮細胞,增加出血的風險性;機械通氣可造成腦血流動力學不穩定,波動增大,顱內血管壓力突然增加,導致毛細血管破裂出血可能。多項研究顯示剖宮產可降低早產兒GMH-IVH的發生率[4],本組研究結果與其一致,原因可能為陰道分娩過程中胎兒頭部受到擠壓,顱內血管壓力增加,導致脆弱的生發基質血管損傷。

GMH-IVH大約50%發生在出生后第1天內,大部分出血可以在出生后3天內檢出[5]。因此有GMH-IVH危險因素的新生兒建議首次床旁超聲檢查時間應在出生后3天內,高危因素新生兒出生后應盡早床旁超聲檢查。本組中有4例新生兒在隨訪中由Ⅱ級進展為Ⅲ級出血,可能和血凝塊進入腦脊液通路,尤其是中腦導水管等狹窄部位導致腦脊液引流不暢有關;有2例由Ⅱ級進展為Ⅳ級出血,原因可能為后期全身血流動力學不穩定導致出血加重。

存在GMH-IVH的患兒通常沒有明顯的臨床癥狀,臨床醫生無法通過癥狀和體征及時準確發現顱內病變,高頻超聲因其分辨力高、方便、無創以及隨時觀察出血變化等優勢在診斷新生兒GMH-IVH中具有重要價值,尤其對于病情危重不能搬動的新生兒,通過床旁顱腦超聲檢查快速了解出血的程度,有益于臨床決策制定以及預后判斷。研究顯示[6-7]與CT和MRI相比,超聲對Ⅰ級出血和少量腦室內出血診斷準確率更高,尤其對Ⅰ級出血診斷率接近100%,與超聲對顱腦中心結構部位顯示較清楚以及對出血敏感性高有關。

利益沖突說明/Conflict of Intetests

所有作者聲明不存在利益沖突。

倫理批準及知情同意/Ethics Approval and Patient Consent

本文不涉及倫理批準,患者及家屬均知情同意。