基于DRG指標的醫院學科能力評價體系的構建研究

吳玉姍 陳雍哲

隨著公立醫院的高質量發展，為了實現醫院從規模擴張型轉向質量效益型的發展方式，醫院的運營更加注重精細化管理。目前，我國大部分醫院的精細化管理仍處于探索階段，醫院對于學科能力評價缺乏科學、有效的評價體系[1]。疾病診斷相關分組（diagnosis related groups，DRG）作為衡量醫療服務質量效率以及進行醫保支付的一個重要工具，能解決醫療服務中因不同病種、不同專業、收治病例等差異難以有效比較等問題，保障數據真實可信，被現代醫院作為一種重要的質量管理工具[2-3]。在DRG 收付費的基礎上，醫院管理部門需要從醫療質量、醫療安全、醫療效率等多個方面對醫院的各個科室進行學科能力評價，發掘科室發展潛力，找到醫院發展中的“短板”，從而更好地調配有限的醫療資源，在確保醫療安全的情況下改善醫療服務、規范醫療行為、提高醫療質量[4]。本研究基于福建省某三甲醫院2022年1—9月的醫療數據，探討醫院學科能力評價體系的構建，從而避免人為因素的干擾，得到更為客觀、公平、準確的評價結果，有助于醫院管理者對醫院各學科優劣勢有充分了解，在人、財、物投入時有所側重，以達到最優性價比。

1 資料與方法

1.1 一般資料

首先，以福建省3 所三級綜合性公立醫院作為研究對象，采取理論與實證相結合的方式，通過文獻研究法，對國內醫院常用的學科能力評價體系進行對比研究，然后根據3 所三級綜合性公立醫院的學科能力評價體系的調研結果，借鑒和汲取3 所醫院學科能力評價中的經驗和管理的教訓，最終構建出醫院學科能力評價體系。

1.2 方法

1.2.1 擬定初始指標

首先，以“醫院學科能力評價”“醫療評價體系”等為關鍵字，檢索并研讀相關文獻，對檢索文獻中相關影響醫院學科能力評價的相關指標進行分析與歸納。其次，初步確定評價指標以醫療服務能力、醫療質量安全、醫療服務效率、醫療服務評價和醫療費用負擔5 個維度為要求來設計評價指標，根據各個維度的屬性，確定初始指標；最后，根據全院臨床科主任的調查問卷和現場咨詢情況，結合國家相關法律法規和醫院歷年績效考評情況，設置對應的評分標準。

1.2.2 指標選取原則

根據醫院學科能力評價的特點，在選取評價指標時，主要遵循以下幾個原則：一是全面性，所有指標需能覆蓋各個臨床科室，且可量化；二是客觀性，選取的指標需能客觀反映醫院的綜合學科特征；三是易獲性，選取的指標應容易獲取，如此才可保證評估體系的準確和真實；四是獨立性，選取的指標不應相互重疊[5-6]。

1.3 專家咨詢

通過文獻研究法初步構建出醫院學科能力評價體系，除去手術科室的手術相關指標外，指標以DRG 相關指標為主，其他相關指標為輔的情況，選取總共18 項指標，在初步確定評價指標后，本研究邀請相關具有評價經驗的專家進行調研，匯總來自某醫院的10 名專家的指標評分意見，對選取的初始評價指標進行刪減，最終確定了15 個評價指標，最終評價指標見表1。

表1 醫院學科能力評價指標

隨后根據篩選出的評價指標設計調查問卷，邀請全院48 名臨床科室科主任填寫問卷，根據專家意見，對于各個指標重要性做出對比并評分，再賦予相應的權重，確定最終的學科能力評價體系。

1.4 確定指標權重

本研究依據各個評價指標的屬性，設計了相關的調查問卷。首先，在調查問卷中設計了4 個選項，分別為不重要（1 分）、一般重要（2 分）、比較重要（3 分）、非常重要（4分），根據各個專家對于調查問卷中項目的選擇，可以得出每個指標的總得分，然后將這些指標的分數進行排名，指標中排名1 ～3 名的指標賦權重分5 分，＞3 ～6 名的指標賦權重分4 分，以此類推，根據權重分除以權重總分得出指標權重占比（權重系數）。最后，根據各個指標數據的排名算出得分，將每個指標得分相加得出總分，根據總分排名得出最終評價結果。

2 結果

2.1 專家庫成員一般情況

本研究專家庫共納入醫院48 名臨床科室科主任，他們擁有過硬的科室管理相關知識，對于此次咨詢積極性較高、配合度較好。其中男、女性占比為35 ∶13。其學歷構成，博士學歷、碩士學歷、本科學歷占比為10 ∶10 ∶28。其來院工作年限，10 ～19年、＞19 ～30年、＞30年占比為8 ∶9 ∶31。各臨床科室科主任來院工作年限較長、文化程度較高，對于科室運營管理經驗豐富，因此該專家庫專家具有良好的代表性。且本研究中的調查問卷都得到有效回收。見表2。

表2 醫院學科能力評價體系的專家庫情況

2.2 專家積極性

本研究共進行了2 輪問卷調查。每輪發放調查問卷48份，問卷回收率為100%，且問卷結果全部有效，問卷有效率為100%，專家參與積極性較高。

2.3 指標的重要程度及評分標準

根據專家評估各個指標的重要程度，將重要程度分為4 個等級：非常重要、比較重要、一般重要、不重要。本研究設計調查問卷，請專家對相關指標作出判斷并評分，分別根據各個評價指標的重要程度進行賦分。由于手術人次占比、國家4 級手術占比和非計劃重返手術占比僅收集手術科室的問卷結果，為平衡手術科室與非手術科室之間的差異，最終指標得分分別為170 分、180 分和159 分，見表3。根據最終的指標得分，獲得各個指標的排名并賦予權重分。見表4。

表3 醫院學科能力評價指標重要程度及賦分

表4 醫院學科能力評價權重賦分

2.4 醫院學科能力評價得分

本研究將全院49 個臨床科室納入分析，考慮到科室間的勞動強度與技術風險的不同，將全院臨床科室分為手術科室與非手術科室進行評價，重癥醫學科單獨評價。將福建省某醫院2022年1—9月的數據代入進行實證。各指標排名1 ～5 名得5 分，＞5 ～10 名得4 分，以此類推，并與權重相乘獲得調整得分。見表5。根據過程數據的情況，得出醫院學科能力評價結果。見表6。手術科室中，學科能力評價得分最高的為科室1，為85.78 分（換算百分制，下同）；科室2、科室3 和科室4 得分也超過80 分；學科能力評價得分最后的為科室20。非手術科室中，學科能力評價得分最高的為科室21，為96.67 分；科室22、科室23、科室24 和科室25 得分也超過85 分；學科能力評價得分最后的為科室42。該評價結果與醫院實際情況基本相符。

表5 福建省某醫院手術科室學科能力評價情況

表6 醫院學科能力評價得分情況

3 討論

為了適應國家醫改和醫院發展的需要，學科能力評價是醫院客觀評價臨床科室的重要工具。通過科學合理的學科能力評價，使科室的核心競爭力得到增強，醫院的各個學科得到發展，從而實現了醫院的精細化管理[7]。本研究中的學科能力評價體系用數據說話，客觀評價醫院科室的發展情況，現階段醫院各個學科發展日新月異，不能采用過去憑經驗、感覺來進行管理，同時用數據說話更具說服力，為將來醫院管理者在床位調整、人員調整、績效調整等方面提供事實依據，其次科室管理者能夠精準地發現科室的優勢和劣勢，有的放矢地改進科室的臨床工作。

3.1 科學、全面、有效的評價體系是醫院精細化管理的基礎

醫院的學科能力評價是一項復雜的綜合性工作，存在著評價指標多樣化，評定方法豐富等特點[8]。臨床科室的精準評估離不開科學、全面、有效的評價體系，將客觀因素與主觀因素相結合，幫助醫院管理者提升運營效率，找出薄弱科室的“短板”，提出改進意見。本研究構建了一套較為科學、全面、有效的醫院學科能力評價體系，在設計評價指標時以新醫改對公立醫院的要求為基礎，用數據說話，在計算權重時注重向科室救治疾病的嚴重程度傾斜，同時兼顧科室運營效率和運營成本，結合患者滿意度和糾紛賠付情況，引導科室加強學科建設、保證醫療質量安全和提升運營效率[9-10]。

3.2 評價體系的設計注重科學性、實用性、可行性，評價結果應與實際相符

考慮到科室間的勞動強度與技術風險的不同，將全院臨床科室分為手術科室與非手術科室進行評價，根據評價結果分析，手術科室中，手術相關指標排名前2 位的為科室1 和科室2，可見這2 個科室平時開展操作技術難度較大、手術過程較復雜、風險度較大的國家4 級手術較多，且手術量也不少，除手術因素外，科室1 和科室2 診治的危重病例也較多，因此在綜合評價上，這2 個科室的最終排名較前，科室20 由于手術量排名較后，國家4 級手術開展較少，因而綜合評價為最后；非手術科室中，診治危重病例較多的前2 位科室為科室24 和科室21，平均每床DRG權重的前2 位科室為科室22 和科室21，因此DRG 相關指標的得分較高，在綜合評價上，科室21 的最終排名較前，科室42 由于收治的危重疑難病例較少因而DRG 相關指標排名較后，導致排名落后。不論是手術科室還是非手術科室，最終取得的評價結果基本與醫院目前的實際情況相符。通過這樣的綜合評價方式使科室針對相關評價指標逐一突破，重點解析，協助科主任在薄弱的指標上找出原因，幫助科室持續改進，從而達到控制科室醫療成本、提高科室運營效率、保障科室醫療安全、提升患者服務評價和減輕患者費用負擔的目的[11]。

3.3 利用評價結果幫助臨床科室實現精細化管理，通過實踐動態調整評價體系

構建醫院學科能力評價體系主要有以下3 點作用：一是為了順應公立醫院高質量發展的趨勢，為三級綜合公立醫院實現高質量發展提供理論指導；二是通過構建的學科能力評價體系全方位、多維度地評價三級綜合公立醫院高質量發展情況，從而精準地發現醫院在發展過程中的“短板”[12-13]；三是為公立醫院管理者提供新的管理路徑，提升臨床科室的運營效率，調動醫務人員的積極性。通過采用DRG 相關指標進行綜合評價可以有效提升臨床科室的診療能力、提高工作效率、保證醫療安全、預防醫療安全質量不良事件、加強病歷質量。構建的學科能力評價體系必須具有動態調整的特點，根據國家醫療改革的要求和醫院發展過程中實際使用的情況進行完善，才能真正在醫院管理過程中發揮作用[14-16]。

本研究也存在一定的局限性。一是本研究基于福建省某三甲綜合醫院的運營數據，其數據分析主要是以科室為單位，不同學科之間還存在系統的差別，若以醫療組為單位進行對比分析，能夠進一步了解同一學科的醫療組之間的差別，做到進一步精細化管理；二是納入本研究的評價指標仍不夠全面，涉及運營財務方面的指標未納入分析，財務方面指標也是醫院運營的一個重要組成成分；三是本研究的指標權重中很大一部分為DRG 相關指標，這一部分指標很大仰賴醫院病案室編碼員的專業水平，現今各大醫院的病案室編碼員的專業水平仍有待提高，才能獲得更加準確的首頁數據，得出準確的DRG 指標結果。

綜上所述，隨著現今醫療大數據的發展，在信息系統的支持下，采用綜合評價的方式對醫療數據進行分析，可以精準地找到臨床科室中的“短板”，為管理者補齊“短板”指明方向，以期不斷提升醫院精細化管理水平。