“互聯網+護理服務”在糖尿病視網膜病變患者疾病管理中的應用進展*

程冬生 綜述,彭婉琳,李 翠,李桂榮 審校

(1.右江民族醫學院護理學院,廣西 百色 533000;2.廣西中醫藥大學護理學院,廣西 南寧 530200;3.廣西壯族自治區人民醫院眼科/廣西眼健康重點實驗室/廣西眼部與相關全身疾病人工智能篩查技術重點實驗室/廣西醫學科學院眼科疾病醫學研究所,廣西 南寧 530021)

糖尿病視網膜病變(DR)已成為全球重大健康問題,約1/3的糖尿病患者深受其影響,據統計,其發病率為34.6%。相關研究證實,DR已成為工作人群視力障礙和失明的主要原因[1-3]。在早期階段DR通常無癥狀,而篩查技術對早期發現具有關鍵作用。篩查與適當的管理策略相結合可預防高達95%的導致視力喪失和失明者[4]。據了解,糖尿病患者對眼科檢查的需求不斷增加,但各地區醫療資源的差異及患者對眼底篩查的依從性低凸顯了加強糖尿病患者眼部并發癥的有效健康管理迫切需要,當務之急旨在促進DR病例的有效篩查、管理和隨訪[5]。然而傳統的疾病管理方式存在諸多問題,包括時間、地點和醫療資源不平衡的限制。隨著互聯網技術的快速發展,“互聯網+護理服務”作為一種創新的護理模式在DR患者的疾病管理中得以廣泛應用。最近中國出臺了相關政策,利用“互聯網+護理服務”融合提升護理質量,積極促進護理現代化的發展[6-7]?，F將“互聯網+護理服務”在DR患者疾病管理中的應用進展綜述如下,并探討其挑戰及未來的發展前景,旨在為DR“互聯網+護理服務”在DR背景下的發展和臨床應用提供參考依據。

1 “互聯網+護理服務”在DR患者疾病管理中的應用

1.1在線教育的實施 健康教育是健康管理的重要環節,可提高患者的健康素養,提升自身管理能力。相關調查結果顯示,75.7%的糖尿病患者對DR防治相關知識缺乏嚴重,不明白DR早期的臨床表現[8]?；ヂ摼W作為信息的載體,醫護人員可將患者所需的信息及時進行整合傳播。武卯富等[9]研究表明,通過微信群對社區的2型糖尿病患者進行健康管理服務,開展自我管理小組線上活動,3個月后患者的自我管理效果顯著,患者疾病相關知識水平明顯提升。盧海霞等[10]構建的DR患者信息管理平臺借助微信小程序,患者可通過手機自行將檢查數據輸入至信息管理平臺,可實現數據動態化和連續性,該平臺向患者推薦下次復診的時間和健康宣教知識,結果顯示,患者血糖控制水平好轉和自我管理能力提升,對延緩DR疾病進展具有重要意義。因此,通過提升患者對DR疾病的認知,從而改善糖尿病患者的行為,促使患者主動就醫,提升患者的自我管理能力。目前,國內關于網絡平臺在DR患者中開展的健康教育利用微信平臺居多,未來可研究更多權威軟件、功能更加完善的互聯網平臺,更好地開展健康教育。

1.2健康隨訪 DR患者需根據病情定期隨訪復診,延緩DR病變進展。有研究表明,患者復查的依從性差,且DR發生、發展具有長期性特點,且DR患者對原發病糖尿病及視網膜病變等疾病相關知識、自我管理技巧缺乏,出院后因缺乏專業人員監督、指導,患者易出現血糖控制不良,造成 DR進行性發展,因此,出院后仍需進行護理干預[5,11-12]。近年來,互聯網的出現解決了患者與醫務人員之間的時間和空間障礙,可滿足患者的隨訪需求。楊海燕等[13]將微信平臺用于門診糖尿病患者的DR隨訪中,微信平臺分為醫師和患者兩個入口,患者端口會根據DR病變分期自動彈出患者下次復診時間,并提前7 d為患者發送復診提醒,定期推送DR相關疾病知識,提醒服務可提高患者的眼底檢查復診依從性,提高DR患者防治知識水平。劉宗明等[14]研發了DR診療和隨訪系統,構建了“健康宣教-篩查-治療-隨訪-健康管理”為主線的“主動式服務”,可明顯降低DR發生率和失明率。因此,構建完整的互聯網DR隨訪管理機制可讓患者意識到隨訪的重要性,提高患者隨訪依從性。

1.3DR疾病風險預測與篩查 DR風險預測可降低致盲率,在DR疾病篩查中至關重要。有效地篩查DR是經濟且有效地減少致盲的方法。然而據美國和其他發達國家的數據顯示,每年僅有50%的糖尿病診斷人群接受DR篩查,患者主動進行篩查依從性差,包括缺乏相關知識、獲得治療的機會和地理限制等因素影響[15]。而遠程視網膜篩查是提供和改善眼科護理的一種潛在有效方法[16]。KEEL等[17]研究了基于人工智能的DR篩查的可行性和患者可接受性,結果表明,96%的參與者感到滿意,78%的參與者更喜歡自動篩查模型而不是手動篩查模型。GANDHI等[18]開發了基于互聯網的DR風險在線評估工具——DRRisk,使用電子健康記錄患者DR風險因素(糖化血紅蛋白、病程等),通過計算機模型算法進行預測,生成風險評估結果,評估結果為高風險人群,醫師將盡早地為其進行進一步的檢查的治療,該工具的開發目的是改善眼科醫療資源貧乏的地區DR護理可及性,有助于識別未確診的DR的未篩查糖尿病患者,預防糖尿病患者的視力喪失?；谌斯ぶ悄芎Y查診斷系統準確性高,彌補了偏遠地區眼科醫師的資源短缺的情況,能對糖尿病患者進行普篩,并提出合適的建議,將降低DR患者致盲率,促進防盲工作的全面開展[19]。近年來,隨著互聯網的發展,DR遠程篩查成為常態,與人工智能及深度學習算法相結合的自主診斷成為未來我國大規模篩查DR的大方向。

2 “互聯網+護理服務”在DR患者疾病管理中的效果評價

2.1有效實現患者出院后自我健康管理 DR是不可逆的最常見的致盲性眼病之一,DR的治療方式均是防止DR繼續發生、發展。患者進行DR的早期治療后仍需通過飲食、運動和藥物等進行自我管理,控制可改變的DR危險因素——血糖、血壓、血脂等,將這類生化代謝指標控制在正常范圍內可延緩DR病變進展,提高患者的自我管理能力是至關重要的。陳麗梅等[20]采用社區延續性護理模式,通過微信群進行血糖和視力情況的每天監測,每周進行電話隨訪和每月上門服務1次,進行飲食、運動等健康宣教和了解疾病進展等情況,有利于患者在醫院外的控糖過程中各類健康行為的堅持,提升患者自我管理能力和生活質量。但我國目前大部分患者對信息處于被動接受階段,患者自我管理積極性尚未充分得到調動。

2.2實現醫院-社區-家庭之間信息分享 互聯網平臺能收集患者的系列健康數據,建立三級互相聯系的管理網絡,醫院-社區-家庭三級管理模式采取防治信息共享、協定雙向轉診服務機制,為DR患者建立一條連續的、低成本的防治路徑[21]。SHUKLA等[22]在印度開展了“醫院-社區-家庭”三級管理模式,社區能進行篩查、轉診和護理干預,從而降低了糖尿病患者眼部并發癥發生率,建立起醫院和社區良好的橋梁,提高了社區醫務人員對DR的認知,從而更好地開展DR防治工作。鄧莉等[23]將“醫院-社區-家庭”三級管理模式用于DR患者中,干預1年后發現,患者空腹血糖、糖化血紅蛋白相關代謝指標均下降,DR患者血糖監測和眼底篩查的主動性增強,且疾病知曉率和積極治療率明顯提高。遠程醫療可通過社區醫院篩查和監測DR,可縮短患者就診時間和方便患者獲得眼科服務,進而提高糖尿病患者的篩查率和轉診率。

2.3實現延續性護理的多學科協作 DR是慢性終身性疾病,并發癥多,多學科協作對提升DR延續性護理質量至關重要。相關研究表明,95.2%的一般疾病出院患者對延續護理有較高的需求[24]。美國眼科學會《糖尿病視網膜病變臨床指南》建議多學科協作方式治療糖尿病患者全身性疾病[25]。干錦華等[26]建立一支由內分泌科醫師、心內科醫師、營養師和心理師等組成多學科協作團隊,護士負責收集患者資料和制定患者個性化健康教育和指導,建立微信群,每天定時回復患者群內信息,為增生性DR患者術后出院提供基于微信平臺的延續性護理,取得效果顯著。因此,基于互聯網平臺開展的多學科協作對提高延續性護理質量至關重要。

3 問題與展望

3.1技術接受度和數字鴻溝 “互聯網+護理服務”通常需具備一定的數碼技能和數字素養,包括智能手機、平板電腦或電腦進行在線操作、閱讀和理解信息。不同患者使用網絡的水平和獲取相關資源的能力具有差異性[27]。對一些年長或技術素養較低的糖尿病患者而言,使用“互聯網+護理服務”所需要的技術操作可能會帶來困難,可能對電子設備和軟件引用不熟悉,需進行培訓與支持。然而有些糖尿病患者可能因教育程度、文化背景或社會經濟因素而存在數字鴻溝,導致其無法充分參與“互聯網+護理服務”,限制了其參加“互聯網+護理服務”的機會。受教育程度低與老年患者應該是DR篩查與干預的重點人群[28]。因此,可為這部分患者進行培訓軟件和系統如何使用,同時,可進一步優化網絡技術平臺內的功能,頁面更加簡潔和分享的健康教育內容更具有普適性,加強患者對網絡平臺資源的應用,并繼續探索這部分患者最優的健康管理方式。

3.2隱私和安全性問題 鑒于最近遠程眼科服務的出現和快速發展,還沒有專門為遠程眼科制定全球性的倫理法律標準[29]。目前,基于互聯網開展的疾病管理在隱私保護和安全因素方面仍存在患者信息泄露及相關保護法律不完善。FTOUNI等[30]進行的系統評價發現,超過50%的納入研究將隱私和數據安全確定為實施遠程醫療的主要障礙。相關數據顯示,90%的醫療保健機構遭到過數據泄露[31]。目前,我國移動醫療領域仍于起步階段,在法律、倫理等方面仍存在瓶頸。因此,未來國家政策應出臺隱私相關保護法律政策,保護患者隱私安全。

3.3網絡技術問題 大多數相關軟件及醫療信息平臺由專業的互聯網技術人員設計,缺少醫務人員的參與,學術合作較為生硬。同時,網絡平臺的信息需不斷更新和維護;而醫護人員缺乏專業的平臺維護技能,對互聯網技術的掌握與應用也千差萬別,導致網絡平臺維護不及時,導致醫療護理信息更新慢[32]。因此,醫務人員與AI技術人員應密切聯系,成立研發團隊,增進學科間的交流。AI重視互聯網平臺干預的穩定性和及時更新健康教育信息,未來可對護士培訓相關計算機課程,培養更多交叉學科高學歷、高層次人才,推動護理事業的發展。

4 小 結

隨著糖尿病發病率逐漸增加,中國已成為全球糖尿病人口最多的國家[3],DR患者數量也隨之增加。糖尿病患者應建立完善的DR管理體系,因此,應用“互聯網+護理服務”在糖尿病相關眼部并發癥健康管理中尤為重要。利用新興互聯網技術降低DR的發生、發展,同時,開發符合中國國情的篩查模式至關重要。未來的工作應側重探索全面的DR健康管理體系,以促進早篩查、干預和治療,從而降低DR患者致盲率并減輕醫療負擔?！盎ヂ摼W+護理服務”的成功推廣取決于其操作的簡易性和安全性。因此,在未來的研究中應采取隨機對照試驗檢驗此類技術創新成果的實用性和可靠性,以確保互聯網技術能安全、高效地用于DR健康服務中。