超聲引導下連續股神經阻滯對膝關節置換術后炎癥及氧化應激反應的影響

方敏 孫建良*

膝骨關節炎是臨床常見病，對于終末期患者，通常采用人工全膝關節置換手術（Total knee arthroplasty，TKA），手術創傷大，患者術后疼痛加重，優化術后鎮痛方案，對早期康復鍛煉至關重要［1］。術后炎癥和氧化應激反應與術后疼痛密切相關［2-3］。超聲引導下股神經阻滯（Femoral nerve block，FNB）具有起效快、創傷小的優勢［4］。鑒于此，本研究觀察評估了超聲引導下FNB 對TKA 術后炎癥和氧化應激的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 運用G*Power3.1 統計學軟件和相應公式估算樣本量：；其中Zα和Z1-β為常數，軟件中查表得出。σ 是估計標準差，Δ 為效應量差異，根據既往文獻的數據進行估算。以α=0.05，β=0.1為標準，得出每組至少納入28 例患者，以10%的脫落率，每組實際納入患者30 例。本研究納入自2019 年1月至2022年12月在本院接受全膝關節置換手術的患者共60 例，按照隨機數表法將患者分為觀察組和對照組，每組各30 例。觀察組患者接受超聲引導下FNB 鎮痛，對照組患者接受術后靜脈自控鎮痛。本臨床研究獲得了本院倫理委員會的批準（IIT-20190109-001-003），所有參與試驗對象均簽署了知情同意書。納入標準：（1）年齡≥18 歲者；（2）因膝骨關節炎接受了單側TKA 手術者。排除標準：（1）年齡＜18 歲，＞80 歲者；（2）患有類風濕性關節炎、血友病性關節炎等炎癥性關節炎疾病者；（3）合并嚴重基礎疾病，包括重度肝腎功能不全、凝血功能異常、心血管疾病、重度貧血、難以控制的糖尿病等內分泌疾病者；（4）惡性腫瘤及腫瘤晚期者；（5）有麻醉藥物濫用、過敏及禁忌史者；（6）意識不清，或精神和心理疾病，檢查隨訪不配合者。

1.2 麻醉方法與術后鎮痛管理方案 兩組患者首先均連接靜脈通路，連接多功能生命體征監護儀，監測各項生命體征，手術由相同的主刀醫生完成，采用腰硬聯合麻醉。體位采取側臥位，患肢在上方。將L2～3或L3～4椎間隙作為穿刺點，待腦脊液外流后，注入0.5%布比卡因2 mL 后退出蛛網膜下腔阻滯針，向頭端置入硬膜外導管4 cm 后妥善固定導管改平臥位?？刂坡樽砥矫嬖赥10 以下。阻滯平面低于T10 者，硬膜外注入0.5%利多卡因3～8 mL 至阻滯平面達T10。對照組患者術后采用靜脈自控鎮痛方案，即在手術結束前0.5 h 將自控鎮痛泵連接入靜脈通路，鎮痛藥物為100 mL 生理鹽水中配入2 μg/kg 舒芬太尼，自控劑量為1.5 mL/次，48 h后拆除鎮痛泵。若術后患者靜息痛＞4 分，予以帕瑞昔布鈉進行補救鎮痛。觀察組患者將探頭放置在一側的腹股溝位置，明確神經血管的解剖學標志后，進行股神經鞘阻滯。神經刺激器頻率設置為2.0 Hz，電流為1.0 mA，當出現明顯髕骨跳動時代表神經阻滯穿刺針正確。頭端置管后連接自控鎮痛泵，鎮痛藥物為0.2%羅哌卡因250 mL，基礎劑量為5 mL/h，自控劑量為2 mL/h，48 h 后撤掉鎮痛泵。

1.3 觀察指標 （1）鎮痛效果指標：應用視覺模擬評分（visual analogue score，VAS）評價術后6 h、24 h、48 h時患者靜息狀態與活動狀態時的疼痛程度。VAS 評分的具體評估方法是畫一條橫線，其中一端定義為0 分，代表無痛；另一端定義為10 分，代表劇痛。然后讓患者在橫線上做標記，計算所對應的評分數值。從0 分至10 分，數值越大表明疼痛程度越劇烈。（2）炎癥及氧化應激指標：在術后即刻、術后24 h、術后72 h 采集所有患者的靜脈血5 mL，置于干燥的真空非抗凝管中。

0.5 h 后，在室溫下以3,000 r/min 的速度離心20 min，分離出上層血清置于EP 管中。應用雙抗體夾心酶聯免疫吸附法測定血清白介素-6（Interleukin-6，IL-6）、C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）、腫瘤壞死因子α（Tumor necrosis factor-α，TNF-α）、超氧化物歧化酶（Superoxide dismutase，SOD）、丙二醛（Malondialdehyde，MDA）和脂質過氧化氫（Lipid hydrogen peroxide，LHP）水平。試劑盒均使用上海聯達生物科技有限公司并嚴格按說明書操作。（3）不良反應與并發癥：觀察術后72 h 內患者出現的不適反應。

1.4 統計學分析 采用SPSS 21.0 統計軟件。計數資料以n和%表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗或秩和檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 本研究的流程圖見圖1。觀察組中男12例，女18 例；年齡60～79 歲，平均年齡（69.7±5.2）歲；平均體質量指數（Body mass index，BMI）（23.4±2.1）kg/m2；美國麻醉學醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級為Ⅰ級20 例，Ⅱ級10 例。對照組中男13 例，女17 例；年齡61～80 歲，平均年齡（70.4±5.3）歲；平均BMI（23.1±1.9）kg/m2；ASA 分級為Ⅰ級21 例，Ⅱ級9 例。兩組患者的年齡、性別分布、BMI、ASA 分級比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。

表2 兩組患者的術后VAS評分比較［（±s），分］

表2 兩組患者的術后VAS評分比較［（±s），分］

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2.2 兩組患者術后不同時間點鎮痛效果比較 見表1。

2.3 兩組患者術后不同時間點炎癥指標比較 見表3。

表3 兩組患者術后不同時間點炎癥指標比較（±s）

表3 兩組患者術后不同時間點炎癥指標比較（±s）

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2.4 兩組患者術后不同時間點氧化應激指標比較 見表4。

表4 兩組患者術后不同時間點氧化應激指標比較（±s）

表4 兩組患者術后不同時間點氧化應激指標比較（±s）

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2.5 兩組患者術后不良反應比較 觀察組有1 例出現惡心嘔吐，不良反應率為3.3%；對照組有1 例出現眩暈，2 例出現惡心嘔吐，不良反應率為10%。

3 討論

TKA 手術會引起嚴重的應激性反應，患者也常感受到劇烈的疼痛感［5-6］。本研究中，作者發現觀察組患者術后24 h 及48 h 的靜息狀態和活動狀態VAS 評分均明顯低于對照組，證實周圍神經阻滯可以達到良好的鎮痛效果。先前研究證實，炎癥因子可直接導致疼痛程度加重，CRP、IL-6 和TNF-α 是常用的炎癥水平血清指標［7-8］。TNF-α 是一種最常見的促炎因子，IL-6 為多功能細胞因子，可促進炎癥細胞活化［9-10］。本研究中觀察組患者的術后1 d 和術后3 d 的血清CRP、IL-6和TNF-α 水平均顯著低于對照組，表明股神經阻滯可有效抑制炎癥因子分泌，機體炎癥高反應狀態得到明顯減輕。

既往研究報道，TKA 多采用全身麻醉干預方案，可能增加手術應激反應［11］。氧化應激反應會使疼痛程度加重。疼痛及炎癥均可導致氧自由基合成過多，使機體抗氧化能力下降［12］。超氧化物歧化酶能夠發揮穩定的抗氧化活性，減少組織損傷。丙二醛是由活性氧自由基降解多不飽和脂肪酸而形成的，可作為脂質過氧化的一種標志物［13］。李林峰等［14］學者分析了腰叢-坐骨神經阻滯對髖關節置換術患者術后氧化應激反應的影響，結果發現試驗組患者術后血清去甲腎上腺素、皮質醇水平明顯降低，證實了對氧化應激反應的抑制作用。本研究發現在術后24 h、72 h，觀察組患者的血清SOD 水平明顯增高，而MDA、LHP 水平則明顯降低，提示氧自由基顯著減少，術后氧化應激反應程度得到緩解。

TKA 術后患者通常伴隨多種基礎性疾病，全身麻醉會使術后呼吸循環功能障礙等并發癥的發生風險顯著增加。盡管FNB 的風險明顯低于全身麻醉，但也存在惡心嘔吐等不良反應［15-16］。本研究中，神經阻滯組的并發癥發生率為3.3%，明顯低于靜脈自控鎮痛方案，證實該技術是安全可靠的。

本研究還有一些有待改進之處。首先，研究病例數仍然較少，臨床隨訪時間短。其次，本研究未對相關機制進一步研究和探討。研究小組計劃下步繼續設計較大樣本、多中心臨床試驗進一步研究。

綜上所述，對膝關節置換手術患者開展超聲引導下連續股神經阻滯術后鎮痛，不但能有效減輕術后疼痛，還能抑制患者炎癥及氧化應激反應，且安全性高，值得臨床進一步推廣運用。