基于NRS2002 TEN和SJS患者的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查

戚國青 湯菊萍*

中毒性表皮壞死松解癥（TEN）和Stevens-Johnson綜合征（SJS）都屬于藥物過敏反應(yīng)范疇，雖然發(fā)病率低，但是可以引起嚴(yán)重的皮膚損傷和黏膜損傷，累及多個(gè)器官或系統(tǒng)，并且易繼發(fā)嚴(yán)重感染，是藥疹最為嚴(yán)重的類型，也是臨床皮膚科常見的致死性疾病。TEN 和SJS 一般認(rèn)為是同一疾病的不同階段［1］，可以簡單按受累皮膚的體表面積（BSA）予以區(qū)分［2］，其中BSA＜10%體表面積為SJS，＞30%為TEN，介于兩者之間的為SJS/TEN 重疊綜合征，相對(duì)應(yīng)的死亡率分別為5%、30%～40%、10%～15%［3］。營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的定義是指現(xiàn)存或潛在的營養(yǎng)不良導(dǎo)致患者出現(xiàn)不利臨床結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)。TEN和SJS 患者由于其特殊的病理生理改變，諸如口腔黏膜損傷、皮膚大量滲出等，使其常存在營養(yǎng)不良，皮損無法修復(fù)，繼發(fā)感染的可能性大增，與臨床結(jié)局密切相關(guān)。所以，作者嘗試研究TEN 和SJS 患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率和臨床特點(diǎn)，探討相關(guān)危險(xiǎn)因素，以期指導(dǎo)臨床營養(yǎng)治療工作，改善患者整體預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性調(diào)查2011 年1 月至2021 年3月在本院住院的TEN 和SJS 患者的臨床資料。TEN 和SJS 診斷符合國際疾病分類會(huì)議制定的SJS/TEN 分型標(biāo)準(zhǔn)［2］。共納入資料完整病例215 例，TEN 119 例、SJS 38例、SJS/TEN 重疊綜合征58 例。其中，男137 例，女78例；年齡19～88 歲，平均年齡（42.42±6.35）歲；TEN疾病嚴(yán)重程度評(píng)分（Severity-of-illness Score for TEN，SCORTEN）平均（2.47±0.75）分，歐洲營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具（NRS2002）評(píng)分平均（4.36±1.12）分。

1.2 方法 專人通過查閱電子病歷記錄215 例患者的年齡、性別、合并慢性疾病、致敏藥物、全身癥狀、皮膚損傷情況、黏膜受累情況、消化道癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)［白蛋白、前白蛋白、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、血尿素氮、血肌酐］、血液凈化治療、營養(yǎng)治療處方、皮損恢復(fù)情況、治療轉(zhuǎn)歸等情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)軟件。正態(tài)分布計(jì)量資料以（±s）表示，非正態(tài)分布計(jì)量資料以［M（P25，P75）］表示；計(jì)數(shù)資料以n或%表示。連續(xù)變量的比較采用t檢驗(yàn)（正態(tài)分布資料）和Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；分類變量比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法。危險(xiǎn)因素及預(yù)測(cè)因素篩查采用Logistic 回歸模型進(jìn)行分析。雙側(cè)檢驗(yàn)P＜0.05 認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Hosmer-Lemeshow 檢驗(yàn)回歸模型的擬合優(yōu)度。

2 結(jié)果

2.1 TEN 和SJS 患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率和臨床特征分析 NRS2002 評(píng)分≥3 分視為存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，TEN 和SJS 患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率為64.19%（138/215）。其中，年齡（χ2=7.198，P＜0.01）、SCORTEN（χ2=18.843，P＜0.01）、致敏藥物（χ2=13.169，P＜0.01）、皮損面積（χ2=119.245，P＜0.01）、黏膜受累部位（χ2=8.241，P＜0.01）對(duì)于TEN 和SJS 患者發(fā)生營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。不同性別患者發(fā)生營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 TEN和SJS患者不同臨床特征之間的存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率比較

2.2 TEN 和SJS 患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的影響因素分析 以營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)為因變量，以性別、年齡、致敏藥物、惡性腫瘤病史、糖尿病史、皮膚損傷情況、黏膜受累情況、發(fā)熱、ALT、AST、血尿素氮、血肌酐、血液凈化治療為自變量，進(jìn)行Logistic 回歸模型分析，結(jié)果顯示：年齡、皮損面積、黏膜受累部位、發(fā)熱、血液凈化治療是造成TEN 和SJS 患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見表2。二次Logistic 回歸模型分析調(diào)整，結(jié)果顯示：年齡、10%≤BSA ≤30%、BSA＞30%、黏膜受累部位為口腔黏膜、血液凈化治療是造成TEN 和SJS 患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。Hosmer-Lemeshow 檢驗(yàn)顯示P=0.05，認(rèn)可該模型擬合數(shù)據(jù)。見表3。

表2 影響TEN和SJS患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的單因素分析

表3 二次Logistic回歸模型分析

2.3 TEN 和SJS 患者的預(yù)后 本次研究共收集2011 年1 月至2021 年3 月期間在本院住院治療的TEN 和SJS患者病歷資料215 例，其中TEN119 例、SJS38 例、SJS/TEN 重疊綜合征58 例，SCORTEN 平均（2.47±0.75）分。本組患者預(yù)后良好，死亡病例包含放棄治療自動(dòng)出院者5 例，死亡率僅2.33%，其余患者均皮損好轉(zhuǎn)出院。

3 討論

TEN 和SJS 是臨床少見的嚴(yán)重急性皮膚黏膜反應(yīng)，本質(zhì)上是藥物誘導(dǎo)的免疫反應(yīng)，導(dǎo)致角質(zhì)形成細(xì)胞發(fā)生廣泛的凋亡和壞死［4-6］。其臨床表現(xiàn)為水皰、表皮剝脫和多部位黏膜炎，可以伴有系統(tǒng)功能紊亂。TEN 和SJS患者因?yàn)榈貌坏綄I(yè)的及時(shí)治療、高齡、皮損面積增加、血行感染和免疫功能低下等導(dǎo)致病情加重，出現(xiàn)急性系統(tǒng)功能損害或多臟器功能衰竭，甚至死亡。所以，《2016 年英國成人Stevens-Johnson 綜合征/中毒性表皮壞死松解癥管理指南》［7］建議BSA＞10%的TEN 和SJS患者應(yīng)該立即轉(zhuǎn)入有治療經(jīng)驗(yàn)和設(shè)備的ICU，進(jìn)行多學(xué)科管理。遺憾的是，上述唯一關(guān)于TEN 和SJS 的指南對(duì)于營養(yǎng)相關(guān)的指導(dǎo)非常有限，甚至未提及營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的內(nèi)容?？赡苁墙刂?016 年缺乏相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，僅有文獻(xiàn)提及此類患者代謝性增高，需要補(bǔ)充足夠的能量［8］。但是近年來仍然缺乏對(duì)于TEN 和SJS 患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、營養(yǎng)治療方案的高質(zhì)量研究。所以，對(duì)TEN和SJS 患者進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，研究TEN 和SJS 患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率，探討此類患者發(fā)生營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素有較好的臨床意義。

基于上述想法，作者回顧性調(diào)查了2011 年1 月至2021 年3 月在本院住院治療的TEN 和SJS 患者病歷資料，共收集臨床資料完整病例215 例，時(shí)間跨度10 年。其中TEN 119 例、SJS 38 例、SJS/TEN 重疊綜合征58 例，SCORTEN 平均（2.47±0.75）分，死亡包含放棄治療自動(dòng)出院者5 例，死亡率僅2.33%。本院皮膚科為國家級(jí)重點(diǎn)學(xué)科，多年門急診及住院人數(shù)均穩(wěn)居區(qū)域第一，常年收治區(qū)域內(nèi)TEN 和SJS 患者，治療規(guī)范，臨床資料可信度高。近年來成立皮膚科重癥監(jiān)護(hù)病房集中統(tǒng)一管理皮膚危重癥，TEN 和SJS 患者死亡率低于臨床報(bào)道［9］，從側(cè)面也印證了資料的可信度。調(diào)查結(jié)果：TEN 和SJS患者NRS2002 營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)分平均（4.36±1.12）分，營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率為64.19%（138/215），近2/3 患者存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，亟需營養(yǎng)支持治療，然而經(jīng)營養(yǎng)科會(huì)診或多學(xué)科管理規(guī)范營養(yǎng)治療的比例較低，尤其是2018 年之前病例，幾乎均存在熱卡攝入不足或蛋白質(zhì)補(bǔ)充不足。造成的后果雖然未明顯增加死亡率，但是可能增加了住院天數(shù)、感染幾率、治療費(fèi)用，本文未作統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，擬另做文表述。本次研究方向主要是TEN 和SJS 患者發(fā)生營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的臨床特征和影響因素，結(jié)果顯示：年齡、SCORTEN、致敏藥物、皮損面積、黏膜受累部位對(duì)于TEN 和SJS 患者發(fā)生營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而性別對(duì)于患者發(fā)生營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？赡芤?yàn)椴煌闹旅羲幬飳?dǎo)致的皮膚黏膜反應(yīng)嚴(yán)重程度不同。TEN 和SJS 疾病嚴(yán)重程度主要表現(xiàn)為皮損面積、SCORTEN 的不同，換言之病情愈重，發(fā)生營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)概率愈大，而年齡則本就是NRS2002 組成部分。所以TEN 和SJS 患者臨床特征中的年齡、SCORTEN、致敏藥物、皮損面積或與發(fā)生營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。作者進(jìn)一步以營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)為因變量，以性別、年齡、致敏藥物、惡性腫瘤病史、糖尿病史、皮膚損傷情況、黏膜受累情況、發(fā)熱、ALT、AST、血尿素氮、血肌酐、血液凈化治療為自變量，進(jìn)行Logistic 回歸模型分析，結(jié)果顯示：年齡、10%≤BSA ≤30%、BSA＞30%、黏膜受累部位為口腔黏膜、血液凈化治療是造成TEN 和SJS 患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。隨著年齡的增加，人體熱卡的生理需求確實(shí)在減少，但是機(jī)體合成能力也大幅度下降，尤其是在應(yīng)激狀態(tài)下，分解代謝增高，而相應(yīng)的合成則無法匹配。同時(shí)，營養(yǎng)支持不僅包含熱卡的補(bǔ)充，還涉及氨基酸、脂肪的攝入。TEN 和SJS 患者表皮剝脫，黏膜炎癥滲出顯著，伴隨嚴(yán)重的低蛋白血癥，這一點(diǎn)與燒傷患者相仿。一方面是大量的滲出消耗，一方面是皮膚黏膜的修復(fù)需要，兩者疊加說明白蛋白的補(bǔ)充在影響疾病預(yù)后上的重要性［10］。皮膚損傷面積與低蛋白血癥水平密切相關(guān)，所以也成為營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究結(jié)果顯示BSA ≥10%即可導(dǎo)致營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)影響預(yù)后。TEN 和SJS 患者黏膜受累部位為口腔黏膜時(shí)嚴(yán)重影響經(jīng)口進(jìn)食，也增加了留置胃管、鼻腸管的風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)果是營養(yǎng)支持達(dá)標(biāo)率不足，風(fēng)險(xiǎn)增加。血液凈化治療是臨床治療TEN 和SJS 重要手段之一［11］，本院選擇血漿置換和血液灌流兩種模式。盡管上述兩種治療模式每次治療時(shí)間有限，但是仍然丟失大量氨基酸等營養(yǎng)物質(zhì)。同時(shí)使用血液凈化治療的TEN 和SJS 患者多為BSA ≥10%的嚴(yán)重病例，所以血液凈化治療也是TEN和SJS 患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素。