基于醫(yī)共體模式的抗凝管理對心房顫動患者抗凝管理知曉度及疾病控制的影響

劉福忠 陸佳 董永超 陳波 宋建江 楊葉秋 楊應(yīng)軍*

心房顫動（簡稱房顫）是臨床常見的心律失常疾病，患者主要是由于心房不協(xié)調(diào)活動而導(dǎo)致心房機械功能惡化為特征的室上性心律失常，發(fā)病率隨著年齡的增長而增加［1］。在房顫患者抗凝治療的過程中，依托專業(yè)知識，規(guī)范患者的臨床抗凝用藥、隨訪、階段性抗凝治療效果監(jiān)測等對患者實施個性化用藥指導(dǎo)，提高用藥安全性和有效性十分重要［2］。常規(guī)抗凝管理主要是對患者進行用藥后抗凝療效的監(jiān)測及藥物用量的調(diào)整等，缺乏完善的隨訪機制和規(guī)范化用藥指導(dǎo)，使得部分患者依從性和疾病控制情況不佳［3］。而基于醫(yī)共體模式的抗凝管理以醫(yī)院為中心，聯(lián)合基層醫(yī)療機構(gòu)進行規(guī)范化用藥管理，完善了用藥安全性和規(guī)范性的監(jiān)測機制及隨訪機制，對提高疾病控制效果和減少不良事件發(fā)生具有促進作用［4-5］。本研究采用基于醫(yī)共體模式的抗凝管理對房顫患者進行抗凝治療管理，分析其對患者抗凝管理知曉度及疾病控制的影響，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2020 年1 月至2021 年12 月本院收治的房顫患者296 例為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為對照組（148 例）和觀察組（148 例）。對照組男77 例，女71 例；年齡56～83 歲，平均（64.62±2.31）歲；病程0.6～10.0 年，平均（2.41±0.33）年；合并疾病：高血壓75 例，糖尿病29 例。觀察組男79 例，女69 例；年齡54～82 歲，平均（63.27±2.44）歲；病程0.5～11.0 年，平均（2.29±0.37）年；合并疾病：高血壓81 例，糖尿病33 例。兩組患者合并疾病、年齡、病程、性別等一般資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準。納入標準：房顫診斷符合《房顫：目前的認識和治療的建議-2018》［6］中的相關(guān)標準者：無精神障礙、認知功能障礙、語言障礙、聽力障礙者；預(yù)計生存期≥5 年者；男性CHA2DS2-VASc 評分≥2 分、女性CHA2DS2-VASc 評分≥3 分者等。排除標準：抗凝治療禁忌癥者；瓣膜性房顫或酒精中毒、甲狀腺功能異常所致可逆性房顫者；重要器官功能障礙者；合并惡性腫瘤疾病者等。脫落與剔除標準：管理期間死亡者；管理期間發(fā)生嚴重不良事件、醫(yī)師判定不適合繼續(xù)參與本研究者等。

1.2 管理方法 所有患者均采用以華法林為主的抗凝方案。對照組進行常規(guī)抗凝管理。由臨床醫(yī)師和護士共同負責患者的抗凝治療管理，臨床醫(yī)師根據(jù)INR 對患者進行用藥，并定期根據(jù)患者INR 監(jiān)測情況調(diào)整藥物用量，告知抗凝治療目的、用藥時間、注意事項、定期來院監(jiān)測INR 時間與合理鍛煉，發(fā)放影響華法林藥效的主要藥物及食物清單1 份等。觀察組進行基于醫(yī)共體模式的抗凝管理。（1）組建醫(yī)共體模式抗凝管理團隊：以本院為中心，組建醫(yī)共體模式抗凝管理團隊，團隊包括心內(nèi)科專科醫(yī)生、護士及醫(yī)共體模式下聯(lián)合的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)生、護士，組員聯(lián)合制定華法林抗凝治療健康教育手冊，并聯(lián)合組建信息共享平臺，實現(xiàn)區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源、醫(yī)療信息共享及分級診療等功能。（2）抗凝治療管理培訓(xùn)：由本院心內(nèi)科醫(yī)師對醫(yī)共體醫(yī)務(wù)人員進行分級培訓(xùn)，通過電話、網(wǎng)站等對基層醫(yī)務(wù)人員進行遠程指導(dǎo)，依據(jù)指南［6］，推廣規(guī)范化房顫抗凝治療方案，并定期到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進行現(xiàn)場指導(dǎo)、檢查，規(guī)范抗凝治療，并不定時進行抗凝知識考核。（3）抗凝治療分級管理：由本院心內(nèi)科專科醫(yī)師對房顫患者進行個性化抗凝藥物劑量制定，并負責患者抗凝治療的前2 周系統(tǒng)診治，患者INR 穩(wěn)定后轉(zhuǎn)回鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，由全科醫(yī)生對患者日常抗凝治療進行健康管理；若患者出現(xiàn)抗凝治療相關(guān)不良事件如栓塞、出血或出現(xiàn)INR 不穩(wěn)定現(xiàn)象，則轉(zhuǎn)回本院心內(nèi)科診治；（4）抗凝治療健康教育：由全科醫(yī)生將華法林抗凝治療健康教育手冊發(fā)放給患者，定期進行房顫抗凝治療健康講座；根據(jù)“家庭醫(yī)生簽約”的建設(shè)方案，對患者進行建檔立卡，加強對患者抗凝治療的規(guī)范管理；與社區(qū)溝通后在其公告欄進行房顫健康宣傳，通過電臺、網(wǎng)絡(luò)、電視等媒體宣講疾病知識等。（5）隨訪機制：對于抗凝治療期間未能及時到醫(yī)共體聯(lián)合醫(yī)院進行INR 檢測或自行停止抗凝治療的患者，由全科醫(yī)生電話隨訪，督促遵囑抗凝治療并定期檢測INR。兩組均管理6 個月。

1.3 觀察指標 （1）疾病控制情況：統(tǒng)計兩組管理期間因房顫發(fā)作復(fù)診例次、因心悸發(fā)作復(fù)診例次、房顫再入院例次、INR 達標所需檢查次數(shù)及管理6 個月后抗凝達標率（INR 為2.0～3.0 即為抗凝達標）。（2）自我日常生活管理能力：管理前和管理6 個月后，采用房顫服用華法林患者自我管理量表［7］對患者房顫特異（栓塞）征象管理（15 分）、影響INR 因素管理（9 分）、遵醫(yī)行為管理（9 分）、服用華法林管理（12 分）、生活方式管理（12 分）、不良嗜好管理（9 分）情況進行評估，總分66 分，得分越高，自我日常生活管理能力越好。（3）抗凝管理知曉度及依從情況：管理6 個月后，根據(jù)指南推薦自制抗凝管理相關(guān)知識評估量表對患者抗凝管理知曉度進行評價，總分13 分，得分越高知曉度越高；采用華法林抗凝治療依從性量表［8］對患者服藥依從性、復(fù)診依從性、合理飲食依從性進行評價，總分21 分，得分越高依從性越好。（4）不良事件：統(tǒng)計兩組管理期間腦梗死、心肌梗死、出血等不良事件發(fā)生情況。根據(jù)《房顫基層診療指南（2019 年）》［9］，按出血嚴重程度分為輕微出血、中度出血和嚴重出血。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件。經(jīng)K-S 法檢驗符合正態(tài)分布計量資料以（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以n或%表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組疾病控制情況比較 見表1。

表1 兩組疾病控制情況比較

2.2 兩組自我日常生活管理能力比較 見表2。

表2 兩組自我日常生活管理能力比較［（±s），分］

表2 兩組自我日常生活管理能力比較［（±s），分］

注：同組與管理前比較，*P＜0.05

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2.3 兩組抗凝管理知曉度及依從情況比較 見表3。

表3 兩組抗凝管理知曉度及依從情況比較［（±s），分］

表3 兩組抗凝管理知曉度及依從情況比較［（±s），分］

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2.4 兩組不良事件比較 見表4。

表4 兩組不良事件比較［n（%）］

3 討論

房顫患者由于心房有效射血功能喪失，血液易在心房內(nèi)淤積而形成血栓，血栓易脫落導(dǎo)致血栓栓塞事件發(fā)生，對患者生命安全產(chǎn)生嚴重影響［10］。指南將抗凝治療放在房顫治療首位，華法林是使用率最高的抗凝藥物之一，其療效受年齡、合并基礎(chǔ)疾病情況、合并用藥情況、飲食情況等影響，用藥劑量難以把控，規(guī)范用藥劑量、建立完善的療效隨訪和監(jiān)測方案對于提高抗凝治療用藥安全性和療效具有重要意義［11］。患者缺乏對相關(guān)疾病與和治療方案的認知，部分患者治療依從性不佳，常規(guī)抗凝管理實施干預(yù)的主體為縣市級醫(yī)院，但受客觀條件的限制，患者定期復(fù)查依從性不佳，且使得常規(guī)抗凝管理的臨床應(yīng)用受到限制，制定一種更完善的管理方式是臨床房顫患者抗凝治療管理亟待解決的問題［12］。

在我國華法林抗凝治療具體實施的過程中，由于缺乏個性化給藥方案與患者疾病和抗凝知識了解較少、用藥依從性較低等原因，使得房顫患者抗凝治療過程中INR 達標率和疾病控制情況并不理想［13-14］。本研究結(jié)果顯示，觀察組管理6 個月后房顫患者自我日常生活管理能力高于對照組，同時患者抗凝管理知曉度及抗凝治療依從性均提高。分析原因在于，基于醫(yī)共體模式的抗凝管理通過對醫(yī)共體聯(lián)合醫(yī)院醫(yī)師進行培訓(xùn)，提高其專業(yè)知識水平，對患者進行疾病與治療方案講解時更加專業(yè)和準確，在日常診療的過程中也能有效解答患者提出的各種疑問，使得患者對醫(yī)師的信任程度增加，同時通過面對面講解、發(fā)放健康手冊、定期組織講座、上門隨訪等方式進行健康宣教，有助于加深患者對疾病和抗凝治療的理解，有效提高患者抗凝治療依從性和抗凝管理知曉度，并遵照醫(yī)囑進行日常自我管理，進而有效提高患者自我日常生活管理能力［15］；此外，基于醫(yī)共體模式的抗凝管理，患者不需要前往離家較遠的醫(yī)院，在離家較近的社區(qū)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)即可接受專業(yè)的房顫診療服務(wù)，節(jié)省了患者的時間和精力，因而患者抗凝治療依從性得到進一步提高［16］。

對房顫患者進行個性化抗凝治療是控制患者病情、減少不良事件發(fā)生風險的重要措施。本研究結(jié)果顯示，觀察組管理期間因房顫發(fā)作反復(fù)就診例次、因心悸發(fā)作反復(fù)就診例次、房顫再入院例次、INR 達標所需檢查次數(shù)及總不良事件發(fā)生率均低于對照組，管理6 個月后，觀察組抗凝達標率高于對照組，基于醫(yī)共體模式的抗凝管理可有效提高患者病情控制，降低不良事件的發(fā)生。醫(yī)共體模式是指每個市縣根據(jù)實際情況，組建若干個以市縣級醫(yī)院為龍頭，聯(lián)合其他若干家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，實現(xiàn)醫(yī)共體內(nèi)醫(yī)療資源、信息數(shù)據(jù)共享、雙向轉(zhuǎn)診和分級診療等功能的醫(yī)療管理機構(gòu)，其通過龍頭醫(yī)院對醫(yī)共體聯(lián)合醫(yī)院醫(yī)師進行整體培訓(xùn)、定期坐診、開設(shè)醫(yī)共體聯(lián)合門診等方式，提升醫(yī)共體內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心診療水平，使基層醫(yī)師正確掌握華法林抗凝使用原則，對房顫患者個性化抗凝治療進行推廣，實現(xiàn)專科醫(yī)生與全科醫(yī)生的無隙銜接，使患者在衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心得到同質(zhì)治療與指導(dǎo)［17-18］，同時通過定期到移動體聯(lián)合醫(yī)院進行門診坐診，檢測患者INR 變化情況，及時調(diào)整華法林用量及INR 監(jiān)測周期，可進一步提高華法林治療管理方案和個性化治療的執(zhí)行力度，因此可有效提高患者病情控制程度，降低不良事件的發(fā)生［19］。

綜上所述，基于醫(yī)共體模式的抗凝管理可有效改善患者疾病控制情況，提高其自我日常生活管理能力、抗凝管理知曉度及依從情況，降低不良事件的發(fā)生，值得在臨床推廣。