不同體位對(duì)膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者蛛網(wǎng)膜下腔阻滯羅哌卡因ED50的影響

張雪薇 付鴻林* 蔡暢 李志昂

膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)需要在椎管內(nèi)麻醉的條件下進(jìn)行。椎管內(nèi)麻醉的最佳狀態(tài)是既能有效地抑制感覺神經(jīng)的傳導(dǎo)，又能夠精準(zhǔn)地實(shí)現(xiàn)手術(shù)后的運(yùn)動(dòng)功能快速恢復(fù)。有必要尋找一種麻醉方法，該方法既滿足術(shù)中最低感覺阻滯平面，又能夠使患者在術(shù)后更快地恢復(fù)感覺和運(yùn)動(dòng)［1］。體位是調(diào)節(jié)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯平面的重要因素之一［2］。這項(xiàng)試驗(yàn)首次確定了膝關(guān)節(jié)手術(shù)患者不同程度的頭高腳低位下，羅哌卡因蛛網(wǎng)膜下腔麻醉的半數(shù)有效劑量（the median effective dose，ED50）并對(duì)麻醉效果和副作用進(jìn)行了觀察。

1 資料與方法

1.1 病例資料 所有病例在獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)后，均獲得患者簽署的知情同意書。選擇本院擇期行脊椎-硬膜外聯(lián)合麻醉下行單側(cè)膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的患者90 例，ASA 分級(jí)I 或Ⅱ級(jí)，年齡18～64 歲，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）18～24 kg/m2。無局部麻醉藥過敏史和椎管內(nèi)麻醉禁忌證。

1.2 麻醉方法 在進(jìn)行麻醉前，常規(guī)監(jiān)測(cè)患者的血壓、心率和脈搏血氧飽和度，并在開放上肢靜脈后給予乳酸鈉林格氏液輸注，同時(shí)使用鼻導(dǎo)管進(jìn)行吸氧。患者呈患側(cè)臥位，于L3～4段椎間隙作為穿刺點(diǎn)進(jìn)行硬膜外腔穿刺，通過生理鹽水阻力消失法進(jìn)行評(píng)估，確認(rèn)穿刺成功后，根據(jù)隨機(jī)分組調(diào)整床的角度為頭高腳低0°、10°或20°。隨后蛛網(wǎng)膜下腔阻滯針（斜面向頭端）通過硬膜外穿刺針刺破蛛網(wǎng)膜，當(dāng)發(fā)現(xiàn)有清亮的腦脊液流出時(shí)，以速度0.1 mL/s 的方式注入羅哌卡因（批號(hào)：LCDC，Astra Zeneca 公司，瑞典）至蛛網(wǎng)膜下腔中［3］。向頭部端留置3cm 硬膜外導(dǎo)管。剔除病例：如果蛛網(wǎng)膜下腔阻滯不理想或手術(shù)時(shí)間＞1 h，患者可能會(huì)感到疼痛。在這種情況下，可以通過預(yù)置硬膜外導(dǎo)管給予2%利多卡因3 mL 的補(bǔ)充，并在5 min 后再注入5 mL，直至手術(shù)結(jié)束，以此緩解疼痛［4］。當(dāng)患者或外科醫(yī)生對(duì)手術(shù)過程中的麻醉感到不滿意時(shí)，會(huì)采取全身麻醉的措施。

1.3 羅哌卡因劑量及ED50的確定 使用序貫法計(jì)算不同體位時(shí)羅哌卡因的ED50以及95%可信區(qū)間（95%CI）。試驗(yàn)過程中采取隨機(jī)雙盲設(shè)計(jì)。樣本量隨機(jī)分為三組：0°組、10°組和20°組。三組第1 例患者均給予0.75%羅哌卡因11.25 mg（1.5 mL），根據(jù)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯是否有效決定下一例患者接受羅哌卡因的劑量：10 min 內(nèi)感覺阻滯平面不低于T10，則下一例羅哌卡因用量降低0.75mg（0.1 mL）；感覺阻滯平面低于T10，則下一例羅哌卡因用量增加0.75 mg（0.1 mL）。如此反復(fù)直至出現(xiàn)7 個(gè)轉(zhuǎn)折點(diǎn)（即從蛛網(wǎng)膜下腔阻滯有效至無效或蛛網(wǎng)膜下腔阻滯無效至有效）。以往的研究表明，每組30 個(gè)樣本足以滿足樣本量計(jì)算要求，因此三個(gè)組共計(jì)90 個(gè)樣本［3，5］。

1.4 數(shù)據(jù)采集 由不知分組的麻醉科醫(yī)師行椎管內(nèi)麻醉，并記錄蛛網(wǎng)膜下腔阻滯羅哌卡因劑量。另一位未參與分組的麻醉科醫(yī)師通過針刺法每隔1 min對(duì)注藥后的感覺阻滯平面進(jìn)行評(píng)估。記錄感覺阻滯的起效時(shí)間（從蛛網(wǎng)膜下腔注藥結(jié)束至T10感覺阻滯首次出現(xiàn)的時(shí)間）和最高感覺阻滯的水平。本研究采用了改良的Bromage評(píng)分法，對(duì)非手術(shù)側(cè)下肢的運(yùn)動(dòng)阻滯效果進(jìn)行評(píng)估。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：髖、膝、踝關(guān)節(jié)均能運(yùn)動(dòng)為0 分；髖關(guān)節(jié)不能運(yùn)動(dòng)，但膝、踝關(guān)節(jié)能運(yùn)動(dòng)為1 分；髖、膝關(guān)節(jié)不能運(yùn)動(dòng)，但踝關(guān)節(jié)能運(yùn)動(dòng)為2 分；髖、膝、踝關(guān)節(jié)均不能運(yùn)動(dòng)為3 分。Bromage 評(píng)分達(dá)到1 分的時(shí)間被定義為運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間，而從運(yùn)動(dòng)阻滯起效到恢復(fù)至0 分所需的時(shí)間被定義為運(yùn)動(dòng)阻滯恢復(fù)時(shí)間。每分鐘評(píng)估一次運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間，并進(jìn)行記錄。麻醉科醫(yī)師術(shù)后電話隨訪患者，評(píng)估并記錄運(yùn)動(dòng)阻滯恢復(fù)時(shí)間。記錄低血壓和惡心嘔吐事件，并采取相應(yīng)的措施處理。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件。正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用Bonferroni 法；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，采用多樣本秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以n或%表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法。采用概率單位回歸分析法計(jì)算羅哌卡因ED50以及其95%CI，并使用U 檢驗(yàn)進(jìn)行比較。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者一般資料及手術(shù)時(shí)間的比較 見表1。

表1 三組患者一般資料及手術(shù)時(shí)間的比較

2.2 三組患者蛛網(wǎng)膜下腔阻滯羅哌卡因ED50的比較 見表2。

表2 三組患者蛛網(wǎng)膜下腔阻滯羅哌卡因ED50的比較（mg）

2.3 三組神經(jīng)阻滯情況比較 見表3。

表3 三組神經(jīng)阻滯情況比較（n=30）

3 討論

在達(dá)到相同椎管內(nèi)麻醉感覺阻滯平面時(shí)，減少羅哌卡因的用量可縮短感覺和運(yùn)動(dòng)恢復(fù)時(shí)間。有研究指出，在進(jìn)行膝關(guān)節(jié)鏡檢查時(shí)，在L3～4的間隙內(nèi)注射重比重布比卡因，頭向下傾斜5°可以減少布比卡因的用量［6］。考慮頭低位在身體心理上造成不適故本試驗(yàn)保持頭高腳低體位，用以觀察不同體位下藥物對(duì)試驗(yàn)效果的影響。

本試驗(yàn)結(jié)果顯示：頭高腳低角度越大，患者蛛網(wǎng)膜下腔阻滯羅哌卡因ED50越小，作者推測(cè)原因可能如下：（1）大部分局部麻醉藥（不含糖）注入蛛網(wǎng)膜下腔后受到體溫的影響，其比重會(huì)變輕。37℃時(shí)除了0.75%的左旋布比卡因是等比重外，其他溶液都是輕比重［7］。這使0.75%羅哌卡因比重相對(duì)變輕，頭高腳低后羅哌卡因更易向頭端擴(kuò)散，因此20°組所需要的藥量減少；（2）顱內(nèi)壓的改變會(huì)對(duì)局部麻醉藥的擴(kuò)散產(chǎn)生影響，這會(huì)導(dǎo)致腦脊液在顱腔和椎管之間重新分布［8］；（3）實(shí)際結(jié)果表明：本試驗(yàn)使用的濃度為0.75%羅哌卡因更傾向于向頭側(cè)擴(kuò)散，但正常脊柱生理彎曲有利于局部麻醉藥向足側(cè)擴(kuò)散，所以本試驗(yàn)結(jié)果更確切的說是綜合的結(jié)果。本研究為消除止血帶反應(yīng)，有效的標(biāo)準(zhǔn)是感覺阻滯平面10 min 內(nèi)達(dá)到T10。這是因?yàn)橄ゲ坑衼碜匝亢枉静可窠?jīng)根的神經(jīng)供應(yīng)，對(duì)于膝關(guān)節(jié)區(qū)域的手術(shù)，需要對(duì)L2～S2皮區(qū)進(jìn)行麻醉，使用止血帶需要更高的阻滯平面，最高可達(dá)L1。還有研究表明，老年人髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的羅哌卡因ED50為6.43 mg［3］。與我們的試驗(yàn)不同之處在于研究對(duì)象的年齡較大，同時(shí)所使用的羅哌卡因濃度為0.5%。本研究未使用0.5%羅哌卡因是由于一些局部麻醉劑可以通過減少某些微生物的活細(xì)胞數(shù)達(dá)到抗菌效果，但羅哌卡因并未表現(xiàn)出任何抗菌作用，故本試驗(yàn)選擇0.75%羅哌卡因，以減少配置步驟，并增加安全性。

本研究結(jié)果顯示，三組感覺阻滯平面均滿足手術(shù)需要，20°組最高感覺阻滯平面最低，麻醉更為精準(zhǔn)，一定程度上避免了過度神經(jīng)阻滯。最高感覺阻滯平面是在達(dá)到手術(shù)要求感覺阻滯平面后局部麻醉藥繼續(xù)向頭側(cè)擴(kuò)散阻滯的范圍，運(yùn)動(dòng)和感覺阻滯水平也與局部麻醉劑量有關(guān)。因本試驗(yàn)旨在測(cè)算最低有效劑量，當(dāng)三組所用劑量不同且均較少時(shí)，最高感覺阻滯平面可能受劑量影響更明顯。由于20°組的最低有效劑量較其他兩組低，因此最高感覺阻滯平面也最低。有研究表明，采取頭高腳低體位可限制最高感覺阻滯平面，與本試驗(yàn)不同之處為其采用重比重布比卡因但劑量固定為12.5 mg［2］。運(yùn)動(dòng)阻滯恢復(fù)時(shí)間方面，20°組運(yùn)動(dòng)阻滯恢復(fù)時(shí)間最短，其中有2 例20°組患者手術(shù)結(jié)束后髖關(guān)節(jié)可以自由活動(dòng)并實(shí)現(xiàn)自己過床。雖然序貫法在小樣本中通常用于確定藥物的ED50，但是仍存在某些限制，因?yàn)槠錈o法精確評(píng)估藥物的ED95。因此，需要進(jìn)一步研究以確定不同體位下膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者蛛網(wǎng)膜下腔阻滯羅哌卡因ED95。