迷你中線導管在急診治療中的臨床應用及前景展望

何靜茹,楊惠敏,康勉利

(1.河南科技大學 護理學院,河南 洛陽 471000;2.河南科技大學第一附屬醫院 急診科,河南 洛陽 471000)

急診治療是對急危重癥患者提供緊急醫療救治的關鍵環節。急診科醫務人員常面臨時間緊迫、病情復雜的情況,需要快速建立靜脈通路,進行藥物輸注和補液以挽救患者生命,改善患者預后。在急診臨床實踐中選擇合適的靜脈通路裝置,不但可以減少無效靜脈穿刺的次數,減輕患者痛苦,而且可減少穿刺并發癥的發生,有效地為患者進行治療及護理,提高護理質量和患者滿意度[1]。急診科患者病種復雜、病情變化快,首次建立良好的長期血管通路,滿足患者靜脈治療的需求,減少患者治療成本是關鍵。隨著技術的更新,靜脈通路裝置越來越精細化,一種外周靜脈通路的新裝置—迷你中線導管,與其他導管相比,具有置管耗時短、一次性置管成功率高、提供穩定血流、置入和維護成本較低以及留置時間較理想等優勢。本文對留置迷你中線導管靜脈輸液的研究進展進行了綜述,以期為急診科臨床提供實踐借鑒,并作為急診科迷你中線導管進一步研究的參考依據。

1 迷你中線導管的概述

靜脈通路裝置主要包括中心靜脈通路裝置(central venous access device,CVAD)和外周靜脈通路裝置(peripheral venous catheter,PVC)。CVAD是指導管末端位于腔靜脈(上腔靜脈和下腔靜脈)的輸液裝置,包括中心靜脈導管(central venous catheter,CVC)、經外周靜脈置入中心靜脈導管(peripherally inserted central catheter,PICC)和輸液港。外周靜脈通路裝置包括導管長度<6 cm的外周靜脈短導管(留置針)、長度8～10 cm的長外周導管(或稱“迷你中線導管”)和長度20～30 cm的中等長度導管(“真正的”中線導管)[2]。

迷你中線導管是一種經外周靜脈穿刺的長外周導管,長度8～10 cm,管腔外徑3～4 Fr(1 Fr=0.33 mm),單腔,通常采用聚氨酯,可以定位于淺靜脈(采用直接穿刺技術)或深靜脈(借助超聲引導技術)[3-4],通常是從上臂肘部頭靜脈、貴要靜脈或肘正中靜脈穿刺,尖端不超過腋靜脈,留置時間一般為1～4周[5]。其與傳統的中線導管和PICC不同,采用“直接”塞丁格技術,而不是改良塞丁格技術置入。塞丁格技術是指用小號針頭或套管針進行靜脈穿刺引入導絲,將套管延導絲推進,而通過插管器置入導管,對材料和器材如擴張器和導絲進行添加和改良稱為改良塞丁格穿刺技術[6]。

2 迷你中線導管的置管方法

本文將從置管的血管選擇、置管過程的操作要點及導管維護進行綜述,為臨床提供參考。以4 Fr,單腔,長10 cm,帶導絲鎖定結構的迷你中線導管,在超聲引導下置管為例。

2.1 上肢靜脈的選擇

只有很少的上肢靜脈與潛在的穿刺和置管有關。上肢靜脈中最長的是頭靜脈,它在肘部的內徑顯著增加,隨后變細且走行表淺而又不規則,因為肘關節的屈曲活動,所以頭靜脈適用于緊急情況下迷你中線導管的容易置管。貴要靜脈走行較頭靜脈略深,具有位置相對固定、內徑由細漸粗、靜脈瓣少、易于固定、患者舒適的優點,是置管的理想靜脈,作為首選。肱靜脈走行較深,與肱動脈伴行,穿刺時需在超聲引導下進行[7]。肘正中靜脈解剖變異大且靜脈瓣較多[8],對于導管固定、留置時間及維護都是難題。

2.2 操作要點

2.2.1操作前

使用無線超聲可對患者血管進行評估[9],導管血管直徑比是針對不同血管選擇不同導管的一個重要參考指標。穿刺點宜選取上臂中段,并做好標記。測量并記錄肘上10 cm處雙側臂圍。用5 g·L-1碘伏摩擦消毒穿刺部位3遍,消毒直徑≥20 cm,包括手臂下方。采用最大無菌屏障措施[10],鋪無菌治療巾、無菌大單及孔巾。

2.2.2操作中

檢查針尖斜面與導管位置是否正常,這里涉及到套管針的“萊距離”。“萊距離”是指鋼針口末端至套管口前端的距離,以>0且<1 mm為宜,過短容易造成套管卷邊,套管不隨鋼針進入到血管中;過長宜造成鋼針刺透血管[11]。因此,保持合適的“萊距離”是保證成功穿刺的第一步。其次,使用超聲引導穿刺針進入血管后,靜脈血管內可見亮點,針尖導管處可見回血,可避免反復穿刺,提高了穿刺成功率。當送導絲遇阻力時,不能強行送入,可以退出部分,調整上下的方向和角度嘗試重新送入。按壓導管尖端,防止導管末端血液涌出。連接延長管抽回血,鎖定結構的延長管先不鎖死,用至少10 mL生理鹽水脈沖式沖管,邊推邊觀察有無滲液和腫脹。

2.2.3操作后

連接輸液(正壓)接頭,扭緊鎖定結構,使導管與延長管徹底鎖定為一體,形成全封閉結構,在維護時不用更換。使用無菌透明敷料無張力粘貼,可便于采用評估工具,如視覺輸液靜脈炎量表對穿刺點及周圍皮膚等進行評估。

2.3 迷你中線導管的維護

有效維護在迷你中線導管置入和使用的過程可以消除或降低導管異位、堵塞,患者感染、靜脈炎、血栓等并發癥的發病率。新的管理理念如出口部位維護、導管連接及輸液通路維護等并發癥的風險管控,以及以提高護理質量為目的的集束化、精細化管理理念,正在逐步進入臨床并發揮重要作用,從而使臨床護理內容更全面、具體,使護理操作更標準、規范[12]。迷你中線導管的固定和維護方法和PICC相同,這里特別提示的是導管末端需要距穿刺點留出0.5～1 cm的距離,以防止對穿刺點的機械性摩擦作用。國內文獻顯示在腫瘤患者靜脈治療應用中[13],相較于普通留置針導管全部送入,迷你中線導管需外露0.3～0.5 cm的優點是可減少導管出口處打折。導管固定時外露長度的范圍和優勢還需在今后的臨床實踐中不斷完善、總結。

3 迷你中線導管在急診治療中的臨床應用

3.1 迷你中線導管適應證

(1)輸液時間大于1周,適用于急、重癥需短中期靜脈治療的患者;(2)各種躁動、譫妄、意識模糊,用留置針易脫出的患者;(3)各種多發傷、復合傷患者需快速大量補液、補血;(4)困難血管需要緊急置管的急、危重癥患者;(5)重癥患者中心靜脈導管感染后需要替換導管時;(6)血漿置換,干細胞、血小板采集。

3.2 迷你中線導管禁忌證

根據靜脈治療實踐指南標準[14]推薦:(1)不能用于血液動力學的監測;(2)不能持續輸注過于酸性pH<5或堿性pH>9的藥物;(3)不能持續輸注高滲(滲透壓高于900 mOsm·L-1)的藥物;(4)不能持續輸注發皰劑或刺激性藥物(即可能與內皮細胞損傷有關的藥物)。

3.3 迷你中線導管的優勢

(1)急診首次救治時優先選擇上臂貴要靜脈、肱靜脈和頭靜脈等不易脫出,穩定性好,研究顯示導管埋置6～8 cm要比留置針埋置≤3 cm穩定性好得多[15-16]。(2)填補了留置針(3～5 d)和PICC(1～12個月)留置空白。迷你中線導管置管耗時短,研究顯示整個過程平均耗時不超過10 min[17],導管相關性血流感染發生率明顯低于中心靜脈導管[18-19],有效避免不必要的中心靜脈導管置管帶來的手術和并發癥的風險,減少臨床對中心靜脈導管的過度使用。(3)流速快,可用于快速補液、補血的患者;(4)不需要X線定位后再使用[20],為緊急搶救贏得時間;(5)塞丁格設計巧妙合理,全封閉一體化[21],嚴格保證了無菌,減少了污染、感染機會,可以不用看導絲直接送,準確無誤進入血管,所以稱為極速塞丁格。靜脈治療實踐標準指出在滿足治療需求前提下,應選擇外徑最小、管腔數量最少、創傷最小的輸液裝置[22],迷你中線導管置管操作方法較簡單,可以由護士單獨操作,創傷小且置管成功率高,血管損傷、皮下血腫、感染等并發癥少,減輕了患者需要反復穿刺帶來的痛苦,同時降低了醫療成本[23]。急診科患者多樣化,在急診靜脈治療臨床實踐中使用迷你中線導管具有一定優勢。

迷你中線導管置管耗時短,在院前急救和急診搶救等緊急情況下,與其他靜脈導管相比既經濟又安全,在多種疾病范圍內的靜脈輸液治療中發揮了不可估量的作用。急診科急、危重患者多,對于困難血管患者,在急診首診時使用迷你中線導管快速建立有效可靠的靜脈通路,可緩解后續住院治療科室醫護人員建立靜脈通路的壓力,這種靜脈治療工具也可以作為過度或替代導管為危重患者提供短中期的有效靜脈治療,降低了醫療成本。近幾年,為了合理利用醫療資源,平均住院日納入到等級醫院評審的條目中,現我國患者平均住院日多為10～15 d,而80%以上的住院患者需要靜脈輸液,迷你中線導管醫療成本為500～700元,價格明顯低于CVC和PICC,同時節省了患者開支和醫療成本、減少政府支出。同時,迷你中線導管的使用可避免護士每2～3 d為患者重新放置1個短導管(外周靜脈留置針),減輕了患者的痛苦,提高了患者的舒適度。護士作為患者外周靜脈置管的主要操作者,置管頻次最高,血管可視化技術和超聲引導下穿刺技術的優勢能夠幫助護士篩選可以利用的正常血管[24-25],值得在急診臨床靜脈置管中推廣,提高外周靜脈血管利用率。

4 展望

迷你中線導管在我國的研究越來越受到關注,研究范圍多集中于急診、重癥監護室及兒科的臨床應用,但靜脈通路的選擇需要考慮患者的血管條件與治療需求,目前我國對于迷你中線導管的臨床應用尚未普及,患者對導管的接受程度與治療依從性需要進一步探索。對于新技術的開展,迷你中線導管在臨床的規范使用、適應證及禁忌證、經濟性及安全性等方面有待國內研究者繼續探索,并加以推廣。迷你中線導管相關并發癥的發生條件與管理策略有待進一步探索。同時如何在急診室合理設置置管所需的環境,培養訓練有素的置管醫護人員,需要進一步思考與探討。當然,隨著導管材料和設計的不斷改進,如改良三向瓣膜式中長導管前端的三向閥[26]等技術的出現,減少了導管內回血,降低了因導管回血所致的堵管,迷你中線導管如果能吸收不同導管設計上的優勢并在生產成本上加以控制,從而進一步擴大應用范圍不可謂是一項挑戰。