脂肪栓塞綜合征的法醫學鑒定

吳 菲 李洪光 靳彥奎 王 英 畢海濤

1.北京永泰安達科技有限公司司法鑒定所司法鑒定人，北京 100070；2.內蒙古中澤司法鑒中心，內蒙古 呼和浩特 010050；3.河北省石家莊市人民檢察院司法鑒定中心，河北 石家莊 050499；4.北京民生物證科學司法鑒定所，北京 100079；5.河北醫科大學法醫學院，河北 石家莊 050017

脂肪栓塞綜合征（Fat Embolism Syndrome，簡稱FES）是指因各種原因導致脂肪進入循環系統，在血管中形成大量脂滴，脂滴聚集引起血液循環阻塞，從而造成機體產生一系列的病理生理學改變，進而產生相應的臨床癥狀，呼吸衰竭是FES 最主要的臨床表現，神經系統異常和皮疹也是FES 較為常見的臨床表現［1-2］，FES 嚴重者可遺留不可逆的傷殘，或導致死亡。

法醫學鑒定工作中，主要是對因FES 導致的死亡、損傷程度、傷殘等級和賠償相關問題以及與FES 有關的傷病關系、醫療損害因果關系大小等進行鑒定。筆者結合自身多年從事法醫學鑒定工作的學習和總結，通過對FES 發病機制、發病原因及法醫學鑒定要點進行闡述，以期為司法鑒定工作者提供參考。

一、FES 的發病機制和病因

（一）病因

目前主流觀點認為四肢長骨骨折、脂肪組織損傷是發生FES 的主要原因，在長骨骨折的患者中，有3% ～4% 的FES 發病率；在因骨折而死亡的案中，82%是因為發生了FES。FES 好發于10 ～40 歲的男性患者，肥胖癥患者、骨髓腔內脂肪含量高的患者，FES 的發生率也較其他患者明顯。一些基礎疾病對FES 的發生也存在不同程度的影響，如杜氏肌營養不良（Duchenne Muscular Dystrophy，簡稱DMD）患者在創傷的情況下，FES的發病率顯著高于其他未患DMD 的人群。

（二）發病機制

目前，引發FES 的確切機制尚不清楚，盡管有幾種理論支持廣泛的炎癥反應激活參與了FES，并在其中起到了重要作用，但對FES 的前期診斷尚無金標準［2］。FES 發生目前存在多種理論假說，即機械理論、生化理論、凝結理論、炎癥反應理論、細胞凋亡理論［3-4］。

機械理論假說認為，當機體受到機械性作用后，造成皮下脂肪組織、骨髓等組織的脂肪細胞受到損壞，同時機械性作用也造成此部位組織器官中血管損傷，進而造成脂肪細胞游離，這些游離的脂肪細胞進入靜脈血管，隨著血流進入血液循環系統，主要堵塞肺臟毛細血管。FES 導致肺泡血氧交流障礙，使機體出現低氧血癥。此外低氧血癥可繼發肺水腫、肺動脈高壓、肺毛細血管痙攣等，進而導致細胞外的鈉離子進入細胞內并產生大量氧自由基，肺組織繼發血流再灌注損傷，進一步加重了低氧血癥，并使FES 蔓延至心、腎等重要組織器官。

生化機制假說認為，當機體在創傷、失血等因素的刺激下，血漿中的游離脂酸（Free Fatty Acid，簡稱FFA）、C 反應蛋白聚集物、兒茶酚胺類激素等被釋放，這些具有毒生的脂質類代謝產物可導致組織器官急性損傷。同時，FFA 會增高肺泡壁毛細血管的通透性，降低了肺泡表面活性物質（主要為Ⅱ型上皮細胞產生的脂蛋白復合物）的活性，繼而使肺表面張力受損，影響肺泡血氧交換，繼發肺水腫、肺出血、肺不張，甚至肺炎，嚴重者可繼發肺實變。這些急性刺激，包括急性肺損傷、急性呼吸窘迫綜合征（Acute Respiratory Distress Syndrom，簡稱ARDS）、心功能不全等，也可間接導致乳糜微粒凝集，和低密度脂蛋白、脂質體等形成血栓［5］。

凝結理論假說認為，創傷等因素可引起機體發生應激反應，當創傷等造成機體血管內皮細胞損傷，將啟動外源性凝血系統，并激活內源性凝血系統，當內、外源凝血系統被激活后，血小板、紅細胞、白細胞等析出脂肪顆粒，附著于血液性脂滴表面，使脂滴體積逐漸增大，阻塞血管，血漿中游離的FFA 降低了肺泡表面活性物質的活性，使用脂滴更容易附著于肺組織，形成激活凝血-纖溶系統產生連續效應，最終發展成為彌散性血管內凝血（Disseminated Intravascular Coagulation，簡稱DIC）。如果FES 栓塞面積過大，可使右心房的體積增大并使肺動脈壓力升高，可發生ARDS。

炎癥反應理論假說認為，急性肺損傷和ARDS的肺內有炎癥信號通路，炎癥介質、促炎癥介質等在FES 患者中明顯增加，說明全身性炎癥反應（system inflammatory response syndrome，SIRS）參與了FES 的發生。

細胞凋亡理論假說認為，雖然相關理論尚未完全研究清楚，但通過對因呼吸系統衰竭和敗血癥死亡病人的研究，以及細胞凋亡的抑制物在肺泡巨噬細胞中的發現，認為FES 產生的FFA 可損傷肺組織，主要是對肺血管內皮細胞的損害。

二、FES 的法醫學鑒定

（一）死亡原因鑒定

機體損傷后發生FES 致死的多在48 小時內，這是由于機體損傷后48 小時內，大量脂滴進入血流，由于數量較多，超出機體清除極限，大量脂滴阻塞于肺、腎等組織器官血管內。當損傷超過48小時后，進入血液中的脂滴可以在機體內被激活的脂酶、巨噬細胞、吞噬細胞等作用下，被逐漸清除，從而降低了死亡概率。

因FES 致死的尸體具有甲床發紺、皮膚黏膜出血點、心外膜出血點、肺漿膜下出血點等與機械性窒息相似的死亡征象。在尸體檢驗應當細致觀察記錄相關征象，并與機械性窒息、創傷性休克等進行鑒別。

法醫病理組織學檢驗是鑒別FES 死亡的關鍵。對于可疑FES 致死的病理組織檢驗，除對肺、腎、心、腦等重要組織器官進行常規蘇木精—伊紅染色法（Hematoxylin-Eosin Staining，簡稱HE）染色外，一般還要進行冰凍切片行蘇丹Ⅲ染色。HE 染色中，血管內脂肪栓子呈透明空泡狀，多個栓子可呈串珠狀。在冰凍切片蘇丹Ⅲ染色上，血管內脂肪栓子呈橙黃色或橘紅色。通過10 倍鏡下尋找，40 倍鏡下定位，100 倍鏡下觀察，通常可見FES 死者的肺部有大量脂肪栓子阻塞肺部毛細血管，而后再明確脂肪栓子的數量。一般肺、腦、腎中脂肪栓子出現概率較高，在肺內最高，其次為腦內。

鑒定工作中，需細致了解委托方提供的案情，嚴格細心地進行尸表檢驗、尸體解剖并詳細記錄所見征象，結合法醫病理組織學檢驗結果，進行綜合分析判斷。一些案件，還需要鑒別外傷在FES 死亡結果中的直接、間接作用，以及因果關系參與度。

（二）損傷程度鑒定

《人體損傷程度鑒定標準》（以下簡稱《標準》）第5.12.2f）條款規定，損傷引起脂肪栓塞綜合征（完全型）為重傷二級；第5.12.3 b）條款規定，損傷引起脂肪栓塞綜合征（不完全型）為輕傷一級。《標準》附錄B.8.6 條款對FES 的分型也作出了具體規定。

不完全型FES 是指傷者骨折后出現胸部疼痛，咳嗆震痛，胸悶氣急，痰中帶血，神疲身軟，面色無華，皮膚出現瘀血點，上肢無力伸舉，脈多細澀。同時，實驗室檢查有明顯低氧血癥，但預后一般良好。

完全型FES 是指創傷骨折后出現神志恍惚，嚴重呼吸困難，口唇紫紺，胸悶欲絕，脈細澀。后期出現呼吸窘迫、神志不清、昏迷等神經系統癥狀，還伴有眼結膜、皮下散在瘀血點。通過實驗室檢查可見血色素降低，血小板減少，血沉增快以及出現低氧血癥。影像學檢查可見肺部斑片陰影改變，右房擴大。

筆者認為，《標準》及其適用指南和釋義［6-7］并未對FES 的臨床認定作出明確的規定，在鑒定實踐中留下了爭議區間，特別是完全型FES 與休克的鑒別沒有完全闡述清楚。

在不完全型FES 中，其致傷因素只限定為“傷者骨折后”，而四肢長骨骨折或其他足以引發FES的骨折，可直接援引《標準》中骨折相關條款鑒定為輕傷二級（或高于輕傷二級）。而傷者入院后一般優先進行臨床治療，對FES 患者進行損傷程度鑒定，一般只能通過臨床病歷資料記載的情況進行分析判斷。而臨床病歷資料所記載的臨床表現，大多基于臨床醫生的主觀認知，且不甚細致。在沒有血壓、呼吸、心率等客觀指標進一步證實的情況下，難以進一步認定是否滿足不完全FES 的認定條件。在完全型FES 中，雖然致傷因素包括“傷者創傷骨折后”，但其認定要求基本達到了《標準》規定的“中度休克”的認定條件。

由于《標準》及其適用指南和釋義［6-7］對于FES 的具體界定條件尚不完全明確，鑒定實踐中，筆者不建議直接使用《標準》中有關FES 條款鑒定損傷程度，宜援引其他更明確的條件進行損傷程度鑒定，確實無法避免的，方可使用FES 條款進行鑒定。在使用《標準》中關于FES 條款鑒定時，應當全面收集病歷等臨床資料，嚴格對照條款內容分析判斷。

（三）傷殘等級鑒定

嚴重FES 可繼發肺、腦、腎、心等組織器官損害。如完全型FES 可引起肺實變、右心擴張，遺留心肺功能下降。目前適用的鑒定標準一般為《人體損傷致殘程度分級》（以下簡稱《分級》），具體以被鑒定人遺留的組織器官功能障礙，對應《分級》相應條款進行鑒定。

（四）賠償相關鑒定

FES 賠償相關鑒定主要是誤工期、護理期、營養期鑒定，目前主要適用《人體損害誤工期、護理期、營養期評定規范》（GA/T 1193-2014，以下簡稱《三期規范》）。結合被鑒定人原發損傷、治療、預后等情況，參照《三期規范》第11.3、A.2、A.4、A.5、A.7、A.8 等條款進行綜合評定。

（五）醫療損害鑒定

除了創傷可以引發FES，外科手術等醫源性因素也可導致FES。對于創傷導致的FES，具體的醫患爭議包括：醫方漏診、延誤治療、救治措施不足等。對于醫源性因素導致的FES 爭議包括：未盡到FES 風險告知義務、醫療技術操作失誤、延誤治療等。對于一般的靜脈血栓，醫療技術問題審查目前可依據中華醫學會呼吸病學分會肺栓塞與肺血管病學組等編寫的《肺血栓栓塞癥診治與預防指南》，而對于FES 診療的技術性審查目前尚無權威的針對性文件，尚需鑒定人結合權威醫學著作和臨床專家會診意見綜合分析判斷，最終依據《醫療損害司法鑒定指南》（SF/T0097-2021）以及《人身損害與疾病因果關系判定指南》（SF/T0095-2021）出具司法鑒定意見書。

（六）傷病關系分析鑒定

除創傷因素外，個體因素對FES 發生也存在一定的影響，如前文提到的年齡因素、DMD 等疾病因素。一些因FES 導致的遠期功能障礙，通常更需要通過鑒定對損傷機制、因果關系等作出分析判斷。如Patrick［8］等報道了一例因跌倒后引發腦脂肪栓塞的案例，通過分析判斷后認為其腦脂肪栓塞可能與其6 周前跌倒所致FES 損傷有關。

綜上所述，FES 鑒定較為復雜、疑難，特別是在成傷機制、因果關系的鑒定問題上，涉及了廣泛的醫學和法醫學理論知識，鑒定人需通過深入了解案情，仔細審閱醫療材料，全面、科學地進行分析判斷，必要時通過聘請臨床醫學專家會診，超出本機構能力的可建議委托方委托至高資質條件的鑒定機構進行鑒定。