針刺鬼穴結(jié)合龍膽瀉肝湯治療中風(fēng)后肝火擾心型失眠的臨床觀察

姚荏文， 老錦雄

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)針灸康復(fù)臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州 510006；2.佛山市中醫(yī)院針灸科，廣東佛山 528000）

中風(fēng)病即腦卒中，在西方醫(yī)學(xué)中稱之為急性腦血管意外，主要分為缺血性和出血性兩類。本病發(fā)病率和死亡率之高，使其成為人類近數(shù)十年重點(diǎn)研究的疾病，且多數(shù)伴有后遺癥狀[1]，其中，失眠為中風(fēng)病常見并發(fā)癥之一，中風(fēng)后患者失眠發(fā)生率據(jù)相關(guān)研究估計(jì)有95%[2-3]。中風(fēng)后患者因疾病突發(fā)，生活劇變而導(dǎo)致情緒緊張，焦躁易怒，怒則傷肝，肝陰受損，肝陽化火，躁擾心神，故中風(fēng)后失眠多見肝火擾心型。近年來，中風(fēng)病的發(fā)病率與日劇增，而其相伴隨的失眠癥狀及緊張焦慮的情緒狀態(tài)對于中風(fēng)后的治療、康復(fù)均造成了一定程度的阻礙與困難，也給患者自身和家庭帶來了心理與經(jīng)濟(jì)的雙重負(fù)擔(dān)，引起了醫(yī)學(xué)行業(yè)的高度重視。目前中風(fēng)后失眠的治療主要依賴藥物，而藥物長期攝入所帶來的如嗜睡、意識遲緩、記憶力下降等不良反應(yīng)，給患者疾病康復(fù)及盡早回歸社會帶來了障礙。研究[4]表明，針灸結(jié)合中藥治療中風(fēng)后失眠療效甚佳。本研究采用針刺鬼穴結(jié)合龍膽瀉肝湯治療中風(fēng)后肝火擾心型失眠，取得顯著療效，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組

選取2021 年10 月至2023 年3 月佛山市中醫(yī)院針灸科、神經(jīng)內(nèi)科門診及住院部就診的60 例明確診斷為中風(fēng)后肝火擾心型失眠的患者為研究對象。按隨機(jī)數(shù)字表將患者隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組各30 例。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求并通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的審核批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《中國腦血管病防治指南》[5]中有關(guān)中風(fēng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)擬定。并經(jīng)臨床影像學(xué)（頭顱CT 或MRI）檢查證實(shí)局部有出血或缺血灶。

參照《中國成人失眠診斷與治療指南（2017版）》[6]中有關(guān)無器質(zhì)性病變失眠的診斷標(biāo)準(zhǔn)擬定。①失眠：主要以難入睡、睡眠淺、易醒、多感疲乏、不適或白天犯困等；②具有失眠和極度關(guān)注失眠結(jié)果的優(yōu)勢觀念；③對睡眠時間和睡眠質(zhì)量的不滿所引起一些苦惱或社會功能受損表現(xiàn)；④失眠每周發(fā)生至少3次，并已持續(xù)3周以上。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[7]中有關(guān)不寐癥肝火擾心證型的辨證標(biāo)準(zhǔn)擬定。輕者入睡難或睡而易醒，醒后不易睡，連續(xù)3周以上，重者徹夜不眠，常伴有急躁易怒，頭暈脹痛，口干口苦，便秘溲赤，舌質(zhì)紅、苔黃，脈弦數(shù)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②近6個月有腦卒中病史，并能提供相關(guān)診斷報(bào)告或影像學(xué)資料；③年齡≤70 歲；④無認(rèn)知功能障礙；⑤依從性好，能按照本研究要求完成治療并填寫相關(guān)量表；⑥自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并有心肝腎功能嚴(yán)重不全的患者；②合并有嚴(yán)重凝血功能障礙的患者；③妊娠或哺乳期婦女；④施術(shù)部位皮膚有破潰的患者；⑤無法耐受針灸治療或曾出現(xiàn)暈針情況的患者；⑥無法配合完成相關(guān)量表填寫的患者；⑦依從性差，未按規(guī)定進(jìn)行治療，或自行使用其他治療方法的患者；⑧嚴(yán)重的精神類藥物依賴的患者。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組

給予龍膽瀉肝湯加減方口服治療。龍膽瀉肝湯加減方處方組成：甘草5 g、車前子10 g、柴胡10 g、郁金10 g、黃連10 g、當(dāng)歸10 g、龍膽草10 g、合歡皮12 g、夜交藤12 g、山梔子15 g、酸棗仁15 g、黃芩15 g、知母15 g、生地黃20 g。大便秘結(jié)者加用大黃；口苦發(fā)酸者加用旋覆花、海螵蛸；陰虛者加用麥冬。每日1劑，早晚分服，連續(xù)服用4周[8-9]。

1.5.2 觀察組

在對照組治療的基礎(chǔ)上，給予針刺鬼穴治療。針具：選用一次性無菌針灸針（蘇州針灸用品有限公司），規(guī)格選用0.30 mm × 40 mm、0.40 mm ×50 mm 或0.30 mm×75 mm 的毫針。取穴：參照孫思邈十三鬼穴選取少商（雙）、隱白（雙）、大陵（雙）、申脈（雙）、風(fēng)府、頰車（雙）、承漿、勞宮（雙）、上星、曲池，考慮到方便實(shí)際操作以及患者的配合情況，舍棄了人中、會陰、海泉三穴。行針操作手法參照《針灸大成》中所述：“首針?biāo)疁希吾樕偕蹋橂[白，四針大陵……”，依法按次序針刺。雙側(cè)穴位先右邊后左邊，快速進(jìn)針，其中上星向后平刺15 mm，風(fēng)府沿下頜方向直刺10 mm，少商、隱白淺刺2 mm，承漿向上斜刺9 ~ 10 mm，頰車、大陵、勞宮、申脈直刺9 ~15 mm，曲池直刺20~30 mm，行平補(bǔ)平瀉[10]，留針30 min。每天1次，每周5次，連續(xù)治療4周。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 睡眠質(zhì)量評估

采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)評分（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）分別于治療前后評估2組患者的睡眠質(zhì)量。該量表由主觀睡眠質(zhì)量、入睡時間、入睡效率、睡眠時間、睡眠障礙、日間功能等方面進(jìn)行綜合評定。總分為0~21分，得分越高，代表睡眠質(zhì)量越差[11]。

1.6.2 睡眠障礙程度評估

采用阿森斯失眠量表（AIS）評分分別于治療前后評估2組患者的睡眠障礙情況。該量表共8個條目，每條從無到嚴(yán)重分為0~3 級評分，得分越高，代表睡眠障礙越嚴(yán)重。總得分在0 ~ 24 分之間。AIS 總評分＜4 分為無睡眠障礙；AIS 總評分4～6分為可疑失眠；AIS總評分＞6分為失眠。

1.6.3 抑郁程度評估

采用抑郁自評量表（selfrating depression scale，SDS）評分法分別于治療前后評估2 組患者的抑郁程度。該量表共包括20 個項(xiàng)目，分4 個等級評分。分值越高，代表抑郁程度越嚴(yán)重。觀察2組患者治療前后SDS評分的變化情況。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[12]根據(jù)PSQI 評分的改善進(jìn)行療效的評估。療效指數(shù)=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%。治愈：75% ≤療效指數(shù)≤100%；顯效：50%≤療效指數(shù)＜75%；有效：25%≤療效指數(shù)＜50%；無效：療效指數(shù)＜25%。總有效率=（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

1.8 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)；等級資料組間比較采用Ridit 分析。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者基線資料比較

觀察組30例患者中，男14例，女16例；年齡33 ~ 69 歲，平均（50.70 ± 10.20）歲；病程212 ~541 d，平均（376.00±164.00）d。對照組30 例患者中，男15 例，女15 例；年齡35 ~ 67 歲，平均（50.13±9.93）歲；病程201~556 d，平均（393.00±157.00）d。2 組患者的性別、年齡、病程等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明2 組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

2.2 2組患者治療前后PSQI評分比較

表1結(jié)果顯示：治療前，2 組患者PSQI評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組患者PSQI評分明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善PSQI 評分方面明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2組中風(fēng)后肝火擾心型失眠患者治療前后PSQI評分比較Table 1 Comparison of PSQI scores between the two groups of patients with liver-fire disturbing the heart type of post-stroke insomnia before and after treatment（，分）

表1 2組中風(fēng)后肝火擾心型失眠患者治療前后PSQI評分比較Table 1 Comparison of PSQI scores between the two groups of patients with liver-fire disturbing the heart type of post-stroke insomnia before and after treatment（，分）

注：①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別觀察組對照組日間功能障礙2.59±0.44 1.10±0.63①②2.71±0.49 1.66±0.71①時間治療前治療后治療前治療后例數(shù)/例30 30 30 30睡眠質(zhì)量2.56±0.64 0.92±0.64①②2.75±0.66 1.64±0.74①入睡時間2.51±0.56 0.94±0.68①②2.48±0.50 1.74±0.59①睡眠時間2.61±0.58 1.09±0.66①②2.58±0.64 1.68±0.67①睡眠效率2.73±0.48 1.01±0.72①②2.66±0.51 1.77±0.58①睡眠障礙2.39±0.51 1.16±0.71①②2.46±0.55 1.69±0.68①

2.3 2組患者治療前后AIS評分比較

表2 結(jié)果顯示：治療前，2 組患者AIS 評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組患者的AIS 評分均明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善AIS評分方面明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 2組中風(fēng)后肝火擾心型失眠患者治療前后AIS評分比較Table 2 Comparison of AIS scores between the two groups of patients with liver-fire disturbing the heart type of post-stroke insomnia before and after treatment（，分）

表2 2組中風(fēng)后肝火擾心型失眠患者治療前后AIS評分比較Table 2 Comparison of AIS scores between the two groups of patients with liver-fire disturbing the heart type of post-stroke insomnia before and after treatment（，分）

注：①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

治療后6.23±2.76①②9.60±2.45①組別觀察組對照組例數(shù)/例30 30治療前13.50±3.10 12.86±3.85

2.4 2組患者治療前后SDS評分比較

表3 結(jié)果顯示：治療前，2 組患者SDS 評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組患者的SDS 評分明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善SDS 評分方面明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 2組中風(fēng)后失眠患者治療前后SDS評分比較Table 3 Comparison of SDS scores between the two groups of patients with liver-fire disturbing the heart type of post-stroke insomnia before and after treatment（，分）

表3 2組中風(fēng)后失眠患者治療前后SDS評分比較Table 3 Comparison of SDS scores between the two groups of patients with liver-fire disturbing the heart type of post-stroke insomnia before and after treatment（，分）

注：①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

治療后32.88±7.39①②37.55±8.21①組別觀察組對照組例數(shù)/例30 30治療前50.24±5.67 50.88±4.92

2.5 2組患者臨床療效比較

表4 結(jié)果顯示：觀察組的總有效率為86.66%（26/30），對照組為76.66%（23/30）。觀察組療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表4 2組中風(fēng)后肝火擾心型失眠患者臨床療效比較Table 4 Comparison of clinical efficacy between the two groups of patients with liver-fire disturbing the heart type of post-stroke insomnia[例（%）]

3 討論

中風(fēng)后失眠是指在腦血管意外發(fā)生后出現(xiàn)的睡眠障礙綜合征，失眠患者睡眠情況的質(zhì)和（或）量無法滿足人的日常工作和情緒需求，其主要表現(xiàn)形式為入睡困難、睡眠維持障礙及早醒三大方面[13-14]。失眠產(chǎn)生的機(jī)制復(fù)雜，目前過度覺醒機(jī)制被認(rèn)為是導(dǎo)致失眠的主要因素之一。研究表明，過度覺醒的生理機(jī)制與中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）、自主神經(jīng)系統(tǒng)（ANS）以及下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA）存在密切的聯(lián)系，失眠患者的生理和精神的緊張性較常人均有不同程度的增高。有學(xué)者[15]通過多次睡眠潛伏期測試（multiple sleep latency test，MSLT）發(fā)現(xiàn)，患有睡眠障礙的患者在日間的警覺性測試中會長期保持警惕，并且在夜間睡眠時高頻腦電圖活動升高。研究[16-17]證明，失眠與自主神經(jīng)功能異常有密切關(guān)系，心率變異性為體現(xiàn)自主神經(jīng)功能的重要指標(biāo)。研究[18]發(fā)現(xiàn)，在耳部電刺激迷走神經(jīng)可以顯著提高心率變異性。隨著年齡升高，失眠癥發(fā)生率也隨之提高，65 歲及以上的老年人患有睡眠障礙者可達(dá)23.3%以上。腦血管意外概率同樣與年齡呈正相關(guān)，中風(fēng)發(fā)病后所引起的情緒緊張、焦慮、注意力高度集中以及住院期間環(huán)境改變使得罹患失眠的概率大大增加。目前，臨床治療失眠癥多口服苯二氮卓類藥物，但其藥物本身具有耐藥性、成癮性，長期服用后患者多出現(xiàn)癥狀加重以及無法控制等情況，停藥后甚或出現(xiàn)反跳性的失眠，且服藥期間多存在嗜睡、昏沉、記憶力下降等副作用[19-20]。

失眠屬于中醫(yī)學(xué)“不寐”“不得眠”“不得臥”“目不瞑”等范疇。《黃帝內(nèi)經(jīng)》中指出失眠的基本病機(jī)為“營衛(wèi)失和”“陰陽失調(diào)”“陽盛而不入陰”，故“晝不精，夜不瞑”。《靈樞·本神》中提到“心主神明”“心主神”。《素問·靈蘭秘典論》中言“心者，君主之官也，神明出焉”，足見中醫(yī)學(xué)認(rèn)為思想中心與神志病關(guān)系密切。《靈樞·本神》記載“所以任物者謂之心”，使自己的身體隨心所欲地變化，去掌控自己的身體和精神，不寐者非不喜寐，非碌不得眠，輾轉(zhuǎn)反側(cè)，夜以繼日，實(shí)則心不受控，陽不入陰故也，為心主神志之功能失常。而基于中醫(yī)整體觀念，失眠與五臟皆有關(guān)系。研究指出，現(xiàn)代高強(qiáng)度的工作、社會生活以及突發(fā)變故容易使人緊張、焦慮，因而導(dǎo)致肝氣瘀滯，肝失疏泄，則心主血脈無肝氣相助，則心氣受損，同時，肝氣郁久化火，火多炎上滋擾心神而致不寐[21-22]。本研究中所用龍膽瀉肝湯是中醫(yī)經(jīng)典方劑，出自《醫(yī)方集解》，以苦寒的龍膽草為君藥，配伍黃連、黃芩、地黃、知母等清熱滋陰藥物，佐以酸棗仁、夜交藤、合歡皮等安神藥，可驅(qū)下焦?jié)駸幔甯文憣?shí)火，治療肝火擾心型失眠，具有確切的療效。十三鬼穴出自唐代名醫(yī)孫思邈所著《千金要方》中，其云：“扁鵲曰：百邪所病者，針有十三穴也，凡針之體，先從鬼宮起，次針鬼信，便至鬼壘，又至鬼心，未必須并針，止五六穴即可知矣。”古時人們多認(rèn)為神志病乃妖鬼精怪作祟，而十三鬼穴為治療神志病之要穴，可驅(qū)散邪魅，依次針之，妖鬼無蹤，故此而得名。選取鬼穴之中特定的穴位進(jìn)行針刺，不僅可以發(fā)揮傳統(tǒng)中醫(yī)針灸的疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)理氣血的功效，更增添了寧心安神、醒神開竅的作用，對于傳統(tǒng)失眠以及中風(fēng)后失眠的患者，均有顯著的療效。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究也表明，針刺鬼心，即大陵穴，可降低患者的交感神經(jīng)功能活動性，調(diào)節(jié)患者的心臟自主神經(jīng)功能以及激活神經(jīng)中樞端腦皮質(zhì)治療精神神志疾病的作用[23-25]。本研究考慮到部分穴位針刺較為困難，中風(fēng)后患者配合度較低，完成難度高，故選用鬼信（少商）、鬼壘（隱白）、鬼心（大陵）、鬼路（申脈）、鬼枕（風(fēng)府）、鬼床（頰車），鬼市（承漿）、鬼窟（勞宮）、鬼堂（上星）、鬼腿（曲池）共十個穴位，分布于人體頭部、四肢，其中，頭部4 個，上肢4個，下肢2個，分別于人體上下前后左右對稱分布，體現(xiàn)了局部選穴與遠(yuǎn)端選穴的綜合思路，構(gòu)成了平衡陰陽的立體結(jié)構(gòu)，對于陰陽失衡的失眠患者起到平衡陰陽、潛陽入陰之用。

本病好發(fā)于中老年人群，因?yàn)殡S著年齡的增長，松果體分泌褪黑素減少，導(dǎo)致睡眠調(diào)節(jié)能力下降，且中老年人群多患有基礎(chǔ)疾病，如高血壓、高血脂、糖尿病等，血液流速緩慢，另外現(xiàn)代社會生活壓力大，這些因素都會增加失眠的發(fā)生幾率。長期的失眠會使患者疲憊、緊張、焦慮，日間沒有充足的精力去工作生活，長期以往會導(dǎo)致狂躁、抑郁等不良情緒，睡眠的充足與否與自身情緒狀態(tài)息息相關(guān)。

本研究結(jié)果表明，治療后，2 組患者PSQI 評分明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善PSQI評分方面明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后，2組患者的AIS評分明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善AIS 評分方面明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后，2 組患者的SDS 評分明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善SDS 評分方面明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組的總有效率為86.66%（26/30），對照組為76.66%（23/30）。觀察組療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。本研究采用針刺鬼穴結(jié)合龍肝瀉肝湯治療中風(fēng)后失眠，結(jié)果表明，針刺結(jié)合龍膽瀉肝湯能明顯提高患者主觀的睡眠質(zhì)量，縮短入睡所需的時間，提高入睡效率及睡眠時間，改善日間功能，對可能伴隨的抑郁情緒起到了較好的良性調(diào)節(jié)作用，且無不良反應(yīng)，臨床療效優(yōu)于單純龍膽瀉肝湯治療。但基于本研究為小樣本隨機(jī)對照研究，且沒有設(shè)置長期隨訪以明確遠(yuǎn)期療效，故僅可作為針?biāo)幗Y(jié)合治療失眠以及選穴方案的思路拓展，鬼穴治療失眠的確切療效需要更多的研究作為有力臨床證據(jù)補(bǔ)充。

綜上所述，針刺鬼穴結(jié)合龍膽瀉肝湯治療中風(fēng)后肝火擾心型失眠，可明顯改善患者睡眠障礙癥狀，臨床效果顯著，值得在臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用和深入研究。