基于加速康復外科理念的集束化護理措施在老年胰十二指腸切除術患者中的應用

藺建宇 王苑 崔臣 高艷平 袁夢 許文犁 呂少誠

胰十二指腸切除術由于手術切除臟器多、創傷大，是腹部外科高難度手術之一。近年來，隨著外科手術技術的進步和圍手術期管理水平的提高，胰十二指腸切除術后并發癥發生率有所降低，即便如此，其術后并發癥發生率仍高達20%～60%，死亡率為1%～5%[1-2]。加速康復外 科（Enhanced Recovery After Surgery，ERAS）是指基于循證醫學證據，優化圍手術期管理措施，以達到減少手術創傷、降低并發癥發生率、縮短住院時間、促進患者快速康復的目的[3]。該理念提出后，其在臨床外科治療領域快速發展并取得了良好的應用效果[4-5]。集束化護理是指基于循證醫學證據的一系列護理措施的集合，其中每一項護理措施都經過臨床實踐，證實能夠改善患者的結局，通過將各項護理干預措施進行合理化集合，起到更好的效果，并最終改善患者的臨床結局[6]。與傳統護理措施相比，集束化護理更具有針對性、目的性和連續性[7]。本研究探討基于ERAS 的集束化護理措施應用前、后老年胰十二指腸切除術后患者的恢復情況，以期促進患者術后早期康復。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣方法，通過查閱電子病歷收集從2019 年8月至2023 年3月于北京市某三級甲等醫院肝膽外科行胰十二指腸切除術患者。納入標準：年齡≥60 歲；診斷為胰腺癌、膽管癌、十二指腸乳頭癌、胰頭區良性腫瘤行胰十二指腸切除術；既往無上腹部手術史；圍手術期資料記錄完整、可追溯。排除標準：全腹腔鏡下手術；術中保留幽門；術中聯合其他臟器切除；術中聯合血管切除重建。2021 年7 月起，科室開展了ERAS 理念的集束化護理措施，實施集束化護理措施前（2019 年8 月至2021 年6 月）與實施后（2021 年7 月至2023 年3 月）的患者分別作為對照組、觀察組。依據納入和排除標準共收集到觀察組患者130 例，對照組患者196 例，兩組患者基線（年齡、營養評分、手術時長、病理類型）比較，差異具有統計學意義（P＜0.05），無可比性。采用1∶1傾向性配比分析后，共匹配到212 例患者，兩組患者各106 例。本研究通過首都醫科大學附屬北京朝陽醫院倫理委員會審批（批號：2020-科-302）。

1.2 干預方法

我院于2019 年8 月開展ERAS工作，鼓勵臨床科室制定ERAS 相關流程，以促進常規護理措施的實施。2021 年7 月，肝膽外科護理小組基于ERAS 循證醫學證據，結合《肝膽胰外科術后加速康復專家共識（2015 版）》[8]、《中國加速康復外科圍手術期管理專家共識（2016）》[9]、《加速康復外科中國專家共識暨路徑管理指南（2018）：胰十二指腸切除術部分》[10]及臨床護理經驗，針對老年胰十二指腸切除術后患者的臨床護理經驗，制定了涵蓋術前、術中和術后恢復的12 項針對老年胰十二指腸切除術患者的集束化護理措施，由責任護士對每名患者進行個體化護理，以落實措施的實施并記錄完成情況，集束化護理措施（觀察組采用）與之前的常規護理措施（對照組采用）比較見表1。

1.3 資料收集方法

依托我院電子病案管理系統，肝膽外科護理小組護士選取符合標準的病例，采集并記錄患者的一般資料、圍手術期恢復情況、術后并發癥等資料，研究者對資料進行匯總與查檢。

1.4 統計學方法

應用SPSS 19.0 軟件進行數據分析。符合正態分布的計量資料采用均數±標準差表示，兩組比較采用t檢驗。計數資料采用例、構成比、率表示，組間比較采用卡方檢驗。以P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較（表2）

2.2 兩組患者術后恢復情況比較（表3）

2.3 兩組患者術后并發癥情況比較

觀察組患者術后下肢靜脈血栓、胃癱的發生率低于對照組（P＜0.05），胰瘺、腹腔出血、腹腔感染、肺部感染等發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），詳見表4。

3 討論

3.1 集束化護理可促進老年胰十二指腸切除術后患者胃腸道功能恢復

本研究結果顯示，觀察組患者術后排氣時間、排便時間與對照組相比，差異有統計學意義（P＜0.05），表明觀察組患者胃腸道功能恢復更快。可能與觀察組患者術前不行機械性腸道準備與放置胃管，及無消化道梗阻患者術前禁食、禁飲時間較對照組縮短有關[11]。此外，術后疼痛給會給患者帶來緊張和焦慮情緒，增加術后胃腸功能恢復延遲并發癥的發生。合理、預防、按時、三階梯的鎮痛治療也是ERAS 的重要環節[12]。集束化護理措施中包括規范疼痛評估和疼痛管理，將患者的疼痛評分控制在4 分以內，有助于患者術后盡早下床活動并進行功能鍛煉，促進了腸蠕動，同時可加速全身血液循環，胃腸的血液循環加快能促進胃腸功能的恢復。觀察組患者術后第2 天恢復飲水，并逐步恢復正常飲食，術后第2 天嚼無糖口香糖[13]，以上集束化的措施加快了肛門排氣、排便時間。本研究結果顯示，觀察組患者拔除胃管時間早于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。術后胃管留置的目的在于減少胃腸道脹氣和消化液潴留，而患者術后胃腸道功能恢復后，應及時拔除胃管。Bergeat 等[14]的一項前瞻性隨機對照研究表明，胰十二指腸切除術后早期拔除胃管并不會增加患者術后嚴重并發癥的發生率。Park 等[15]的研究也表明，術后早期實施腸內營養有助于改善胰十二指腸切除術后患者腸道功能的恢復。本研究結果顯示，觀察組患者經口進食流食時間早于對照組，胃癱發生率低于對照組，差異均具有統計學意義（P＜0.05）。根據集束化護理措施，在患者術后第3 天胃腸減壓總量＜200 mL 時拔除胃管后進食流食，術后早期進食可作為改善胃排空的策略之一，禁食狀態會損害胃蠕動活動[16]，胰腺術后早期經口進食可提高胃腸道動力[17]。本研究結果顯示，觀察組患者尿管拔除時間早于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。老年人長期留置導尿管有增加尿路感染、出血等相關并發癥的風險，術后早期拔除尿管已經證實并不會增加尿潴留的發生[18]，有研究表明，拔除尿管前不必區分時間、膀胱沖洗、夾閉訓練復雜操作，可以直接予以拔除[19]。在本研究集束化護理措施中，患者轉回普通病房后不進行夾閉尿管鍛煉，當天即可拔除尿管。

3.2 集束化護理可降低老年胰十二指腸切除術后患者下肢靜脈血栓的發生率

本研究結果顯示，觀察組術后下肢靜脈血栓的發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。老年人由于血管條件改變，加之腫瘤性疾病，血液處于高凝狀態，下肢靜脈血栓在住院患者的總體發病率約為1%，腹部外科術后患者的發生率約為20%[20]，而長時間的手術操作更進一步增加了靜脈血栓的發生率。主管醫生在入院24 h 內、轉科/術后6 h 內進行評估并給與措施，對于低危、中危、高危及極高危患者給予有針對性的護理措施。術前護士通過紙質版、視頻、宣教欄等方式教會患者踝泵運動的方法，告知早期下床活動的重要性和預防血栓的必要性。術中采用血栓彈力襪和間歇充氣壓力泵減少術中下肢靜脈血栓形成是最常用的物理手段[21]。臥床期間進行翻身、監督患者做雙下肢的踝泵運動。監護室轉回后即下床活動。盡量避免下肢靜脈輸液，適度補液，避免脫水，注意下肢的保暖，傾聽患者主訴，及時發現VTE 相關癥狀。對于老年胰十二指腸切除術后患者，應盡早實施抗凝治療，對于Caprini 評分≥3 分者，建議使用低分子肝素治療，時間不短于2 周[22]。抗凝治療期間，需要注意觀察患者皮膚狀況和引流性狀，警惕出血傾向，精準抗凝。

3.3 集束化護理在老年胰十二指腸切除術后患者中實施具有安全性

本研究結果顯示，觀察組沒有增加術后胰瘺、腹腔出血、腹腔感染等手術并發癥和圍手術死亡率的發生（P＞0.05），與其他相關研究結果相似[23]。通過指導、協助患者翻身、咳嗽、咳痰，以及評估肺部情況和痰液性質，給予個體化的管理，觀察組沒有增加術后肺部感染的發生率。證明采用了新的集束化護理，沒有影響患者的安全，值得臨床推廣。但是本研究也存在一定不足，雖然采用了傾向性配比研究，消除了年齡、性別、BMI、病理類型等偏倚，但是兩組患者采用的類實驗研究的方法，而集束化護理措施作為患者術后恢復的其中一個環節，也不能除外有治療理念、術者、手術技巧、并發癥管理等混雜因素的影響，基于加速康復外科理念的集束化護理措施在老年胰十二指腸術后中的應用價值，尚需要進一步前瞻性對照研究驗證。

4 小結

基于ERAS 理念的集束化護理措施有助于促進老年胰十二指腸術后患者的胃腸道功能的恢復，減少術后胃癱和下肢靜脈血栓的發生率，從而縮短術后住院時間。本研究尚存在一定的局限性。本研究只是對已開發的ERAS 方案對老年胰十二指腸切除術后患者的效果評價，驗證了干預方案的可行性、可操作性、科學性。下一步研究應擴大樣本量，并采用更加嚴謹的臨床隨機對照的研究設計方法，增加隨訪時間，進一步驗證ERAS 方案對老年胰十二指腸切除術后患者的可行性。