醫務人員對常見抗菌藥物過敏反應認知現狀調查

丁賢犖,孫鐘銘,姚子琰,張浩軍

(1.甘肅中醫藥大學公共衛生學院,甘肅 蘭州 730000; 2.甘肅省第二人民醫院院長辦公室,甘肅 蘭州 730000)

常見的抗菌藥物如青霉素類、頭孢菌素類等由于抗感染效果好、不良反應小且價格較低,是臨床最常用的抗菌藥物,但因其可引發藥物過敏反應甚至過敏性休克造成死亡,在臨床應用上受到了很大限制[1]。部分醫療機構和臨床醫生對抗菌藥物的使用范圍、作用機制、敏感性和抗菌譜等了解不夠,導致抗菌藥物管理不規范,最終影響臨床療效及治療安全。有效、正確使用抗菌藥物始終是醫療管理工作中的重點和難點問題,尤其應規避抗菌藥物不良反應,確保用藥安全。規范抗菌藥物的應用是醫療機構控制感染的重要一環,對醫療機構整體的感染控制工作起到重要支持作用。本文就醫務人員對常見抗菌藥物過敏反應認知現狀調查分析。

1 對象與方法

1.1 調查對象 采用隨機抽樣法選取甘肅省14個地級市及自治州醫療衛生機構中與抗菌藥物診療相關的醫務人員及臨床藥師,具體包括臨床醫生、臨床護士及臨床藥學人員。

1.2 調查方法 根據《中華人民共和國藥典-臨床用藥須知》《抗菌藥物臨床應用指導原則(2015年版)》等法律法規,通過查閱文獻,收集整理調查表主要內容和條目,之后經過專家函詢對問卷內容和條目進行完善,形成最終調查表。預調查階段采用問卷現場調查,網絡調查采用問卷星APP進行。通過甘肅省醫院感染管理質量控制中心發文,要求各級醫療機構通過掃描文件附件中的二維碼填寫調查問卷。每所醫療機構填寫人員至少包括臨床醫生、護士、藥學及行政管理人員,具有較強的代表性。問卷內容主要包括受訪者的基本資料(性別、所屬省市、所在醫療機構級別及類型、職業類別、科室、最高學歷、職稱等),抗菌藥物過敏判斷相關標準的認知及掌握,抗菌藥物過敏反應相關操作知曉度,醫療機構級別對抗菌藥物的管理程度相關調查以及對抗菌藥物過敏評估小組的建議等。

1.3 質量控制 通過問卷星平臺線上發放和收集問卷,不采集受訪者可識別信息,使受訪者在填寫問卷時避免顧慮,進而真實填寫;為避免重復,設置為1個微信號只能作答1次;非目標調查對象、問卷作答不完整或存在邏輯錯誤視為無效問卷;對提交的問卷進行實時審核,無效問卷刪除或者通過電話咨詢重新調查,對問卷變量進行邏輯檢錯后方可納入數據庫。

1.4 統計分析 本研究獲取的計數資料采用例數和百分率表示,應用Excel 2021建立數據庫,應用SPSS 25.0統計軟件分析數據,比較采用卡方檢驗或Fisher確切概率法,以P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 調查對象基本情況 共發放問卷8 800份,排除無效問卷130份,共收集到有效問卷8 670份。其中8 392份問卷通過微信小程序方式填寫,占比96.79%。調查對象的基本情況及構成比見表1。

表1 8 670名調查對象基本情況

2.2 抗菌藥物過敏判斷相關調查結果 參與皮試結果判斷的受訪者占比為86.33%,其中大部分為臨床護士(85.80%)。對于抗菌藥物皮試結果有疑惑時,54.48%的受訪者會邀請另外兩名醫務人員共同參與判斷,以多數判斷為準。見表2。

表2 抗菌藥物過敏判斷相關調查結果

2.3 所在醫療機構對抗菌藥物的管理程度 近半數三級甲等醫院醫務人員評價(1 338/2 703,49.50%)沒有抗菌藥物過敏評價小組或受訪者不了解,不同級別醫療機構成立抗菌藥物過敏評價小組的比例比較,差異有統計學意義(χ2=24.894,P<0.001)。

此外,87.66%的受訪者在近兩年內接受過抗菌藥物管理的相關培訓,其中二級乙等醫院的醫務人員接受培訓的比率最少(75.69%),不同級別醫療機構近2年來接受過抗菌藥物管理相關培訓的比例比較,差異有統計學意義(χ2=42.668,P<0.001),見表3。

表3 醫務人員所在醫療機構對抗菌藥物的管理情況[名(%)]

2.4 不同職稱的醫務人員對抗菌藥物過敏判斷認知情況 正高級職稱醫務人員近2年接受抗菌藥物管理相關培訓的比率最高,為93.75%,其次為副高級(93.55%)、中級(90.58%)、初級(85.57%),不同職稱醫務人員近2年接受抗菌藥物管理相關培訓的比例比較,差異有統計學意義(χ2=69.782,P<0.001)。調查顯示,大部分醫務人員對抗菌藥物過敏反應的判斷及認知不夠了解。對于10年前有青霉素過敏史的患者,可對患者重新評估后進行皮試,但大部分醫務人員表示不能進行皮試(5 302名,61.15%);50.98%(4 420名)的醫務人員對青霉素過敏反應的判斷錯誤或表示不清楚,其中初級職稱的醫務人員占比最高(3 029/5 612,53.97%);有25.19%(2 184名)的醫務人員不清楚青霉素過敏的患者是否可以使用頭孢類藥物,其中副高級職稱的醫務人員占比最多(29.03%),且對于曾發生青霉素速發過敏的患者,使用頭孢菌素前是否需要進行皮試,4.53%(393名)的醫務人員認為不需要做皮試或者表示不清楚,其中正高級職稱的醫務人員占比最多(6.88%)。見表4。

表4 不同職稱醫務人員對抗菌藥物過敏判斷認知情況[名(%)]

2.5 抗菌藥物過敏反應相關操作的認知程度 不同職業類別、不同職稱醫務人員有無頭孢類藥物皮試經驗、是否了解青霉素過敏反應后處理措施所占比例比較,差異均有統計學意義(均P<0.05)。98.04%(8 500/8 670)的受訪者了解青霉素過敏反應后處理措施。見表5。

2.6 抗菌藥物過敏評估小組相關信息 受訪者認為抗菌藥物過敏評估小組成員主要應包括專科護士或高年資護士(88.93%)、臨床藥師(85.46%)、變態反應專科醫生(65.33%)、醫院感染專家(58.67%)、感染病科專科醫生(51.48%)。此外抗菌藥物過敏評估小組應主要負責提供藥物過敏專科會診服務,協助臨床判斷皮試結果(95.34%),記錄并維護患者過敏信息(90.24%),更新藥物過敏信息與其他醫務人員分享(89.60%),為患者提供用藥指導(89.20%)。見表6。

表6 醫務人員對抗菌藥物過敏評估小組成員組成及職責的調查結果(n=8 670)

3 討論

本研究共收集來自甘肅省12個地級市和2個自治州不同等級醫療機構中與抗菌藥物診療相關的醫護人員及臨床藥師的8 670份有效問卷,能夠很好地反映區、縣、市級各個層級對抗菌藥物過敏管理的真實情況。

調查結果顯示,僅54.48%的受訪者對于抗菌藥物皮試結果有疑惑時,選擇邀請另外兩名醫務人員共同參與判斷,以多數判斷為準,與2017年頒布的《青霉素皮膚試驗專家共識》[2]中青霉素皮試結果的判斷方法一致,表明多數醫務人員對抗菌藥物過敏判斷方法還存在認識不足或判斷方法不規范的情況。87.66%的受訪者在近2年內接受過抗菌藥物管理的相關培訓,但基層醫療機構的醫務人員以及初級職稱的醫務人員所接受相關培訓比例較少,與相關研究[3-4]結果一致。可能是由于基層醫療機構未加強抗菌藥物管理與合理應用培訓或有關部門對抗菌藥物管理培訓覆蓋率不足以及基層醫生缺乏培訓機會且參與度較低,初級職稱的醫務人員則可能與工作年限低、接觸抗菌藥物過敏相關培訓機會不多有關。抗菌藥物管理的相關培訓是醫務人員提高自身對抗菌藥物的認知程度的重要途徑之一,醫療機構應嚴格執行最新標準,規范抗菌藥物相關操作,積極開展針對抗菌藥物管理、應用等培訓工作。

青霉素的過敏反應分為速發型和遲發型兩種,速發型反應是由IgE介導的,通常發生在給藥后數分鐘至1 h,可表現為全身風團、皮膚瘙癢、血管神經性水腫、支氣管痙攣,嚴重的過敏反應甚至可造成死亡[5]。本研究顯示50.98%的受訪者對青霉素皮試結果的判斷不清楚,其中大部分為初級職稱的醫務人員,占68.53%。對于青霉素過敏病史時間較長、結果判斷不明確的情況,應充分了解過敏反應類型及發生時間,進行評估后選擇是否重新對皮試結果進行判定[6-7],但本研究結果顯示部分受訪者沒有進行評估或不清楚此流程。由于青霉素皮試的結果受多種因素影響,如皮試液的配制方法、濃度、注射量,皮試液的存放時間以及皮內注射方法操作不當均容易導致假陽性結果的出現[8],影響醫務人員對青霉素過敏的判斷。另外,初級職稱的醫務人員工作時間少,臨床經驗不夠,對青霉素過敏判斷認知不足;而中高級職稱醫務人員則習慣用以往工作經驗進行青霉素過敏的判斷。這也說明了醫務人員對青霉素過敏的判斷方法與結果仍然有較大的分歧,錯誤診斷青霉素過敏將會間接導致藥物濫用及細菌耐藥等一系列問題,如何按照標準規范青霉素過敏的判斷也是各醫療機構需盡快解決的問題。

青霉素與頭孢菌素同屬于β-內酰胺類抗生素,目前已有研究[9]表明青霉素過敏或皮試陽性的患者應慎用第一、二代頭孢菌素。國外研究[10]顯示,青霉素與第一、二代頭孢菌素發生交叉反應的概率約為10%,而與第三代頭孢菌素發生交叉反應的概率低于3%,且絕大部分青霉素過敏患者能耐受第四代頭孢菌素。國家衛健委在2021年發布的《β-內酰胺類抗菌藥物皮膚試驗指導原則》中已明確指出,既往有青霉素或頭孢菌素Ⅰ型(速發型)過敏史患者如臨床有必要使用頭孢菌素時,應選用與過敏藥物側鏈不同的頭孢菌素進行皮試,同時要保證擁有專業人員和急救條件[11]。而本研究顯示有25.19%的受訪者不清楚青霉素過敏的患者是否可以使用頭孢類藥物;4.53%的受訪者認為有青霉素過敏史的患者在使用頭孢類抗生素前不需要做皮試或表示不清楚;有1.96%的受訪者表示對青霉素過敏反應后的處理措施不了解。醫務人員對青霉素過敏機制認識不足,將會導致抗菌藥物的不合理應用。此外,6.11%的受訪者沒有頭孢類藥物的皮試經驗,其中正高級職稱的醫務人員有22名,占總正高級職稱人數13.75%,職業占比最高為藥師,占18.29%。對于頭孢菌素使用前是否要做皮試,臨床多按說明書并從患者自身情況考慮是否進行皮膚試驗,部分醫務人員在臨床上可能尚未接觸到需要做皮膚試驗的情況。綜上所述,盡管大部分受訪者接受過抗菌藥物管理的相關培訓,但對抗菌藥物應用的認知程度以及相關政策法規的了解仍不足,整體水平較低,這與朱立偉等[12]研究結果一致。

通過調查發現,46.94%的受訪者所在醫療機構無抗菌藥物過敏評估小組或不了解所在醫療機構是否存在抗菌藥物過敏評估小組,其中三級甲等醫院工作的受訪者1 338名,占總三級甲等醫院人數的49.50%。說明部分醫療機構沒有認真貫徹落實《抗菌藥物臨床應用管理辦法》[13],特別是2011年專項整治活動結束后部分醫療機構重視程度不夠,造成抗菌藥物臨床應用管理發展不平衡、不合理使用抗菌藥物及耐藥菌檢測率增加等一系列問題[14]。本研究顯示,大部分受訪者認為建立抗菌藥物過敏評估小組可更好地規范抗菌藥物管理和應用,其中可包括:提供藥物過敏專科會診服務,協助臨床判斷皮試結果;記錄并維護患者過敏信息;更新藥物過敏信息并與其他醫務人員分享;為患者提供用藥指導等。目前醫生對抗菌藥物臨床應用存在諸多難點及問題[15],建立多學科協作,加強抗菌藥物應用的監測和評估工作是解決問題的關鍵,國外研究[16]表明,抗菌藥物過敏管理評估小組中可以幫助降低抗菌藥物過敏發生率以及改善抗菌藥物的使用和適當性。多數受訪者認為抗菌藥物過敏評估小組主要應包括專科護士或高年資護士以及臨床藥師,此外還有變態反應專科醫生、醫院感染專家、感染病科專科醫生。研究[17]表明,藥房藥師加入抗菌藥物過敏管理評估小組可以為抗菌藥物的協調提供有效的審查,規范抗菌藥物應用的合理性,并對工作流程進行研究,以確定未來干預的方向。

本研究也存在一些不足,如沒有以醫療機構為單位統計調查人數,對相關問題認知程度的調查未設計相應評分標準,將在以后的調查中逐步完善。

綜上所述,醫務人員對常見抗菌藥物過敏反應認知程度不高,各級醫療機構對抗菌藥物過敏管理水平整體較差。建立抗菌藥物過敏評估小組至關重要,各個醫療機構需按照有關規定規范抗菌藥物臨床應用管理,加強監督以及提高醫務人員對藥物過敏反應的認識,減少抗菌藥物臨床不合理應用現象,減少細菌耐藥,減少醫療機構醫院感染的發生,維護人民群眾的健康。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。