上海市74所醫(yī)療機(jī)構(gòu)ICU手衛(wèi)生用品消耗量及依從性相關(guān)分析

潘紅平,韓夢鴿,史慶豐,胡必杰,3,高曉東

(1.玉溪市人民醫(yī)院醫(yī)院感染管理部,云南 玉溪 653100; 2.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院醫(yī)院感染管理科,上海 200032; 3.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院感染病科,上海 200032)

醫(yī)院感染是增加醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)發(fā)病率、病死率及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的原因之一,是全球公認(rèn)的重大公共衛(wèi)生問題[1]。重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit,ICU)收治患者病情危重,免疫力低下,加之各種侵入性操作的實施,更容易導(dǎo)致醫(yī)院感染,據(jù)報道[2]20%～30%的醫(yī)院感染發(fā)生在ICU。手衛(wèi)生被認(rèn)為是一項預(yù)防醫(yī)院感染有效、安全、經(jīng)濟(jì)的重要措施。手衛(wèi)生能夠阻止耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、艱難梭菌、耐萬古霉素腸球菌等病原體的傳播[3]。上海市醫(yī)院感染質(zhì)量控制中心于2003年要求二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)改善相應(yīng)的手衛(wèi)生設(shè)施,2008年將手衛(wèi)生用品消耗量納入監(jiān)測項目,組織各醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性調(diào)查,并定期將調(diào)查數(shù)據(jù)上報至醫(yī)院感染監(jiān)測報告系統(tǒng),現(xiàn)對2017—2021年上海市ICU醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生用品消耗量及依從性進(jìn)行分析,為進(jìn)一步開展手衛(wèi)生工作提供數(shù)據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 資料來源 從上海市醫(yī)院感染質(zhì)量控制中心醫(yī)院感染監(jiān)測報告系統(tǒng)中,選取2017—2021年上海市二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報的手衛(wèi)生用品消耗量及醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性監(jiān)測數(shù)據(jù)。

1.2 方法 上海市醫(yī)院感染質(zhì)量控制中心對全市二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染管理專職人員進(jìn)行手衛(wèi)生監(jiān)測培訓(xùn),要求上海市二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染專職人員按照手衛(wèi)生監(jiān)測要求,定期到手衛(wèi)生用品領(lǐng)取部門調(diào)取醫(yī)院ICU手衛(wèi)生用品領(lǐng)用數(shù)量及種類,并將手衛(wèi)生用品領(lǐng)用量及科室床日數(shù)上報至醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)。采取直接觀察法,依據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)手衛(wèi)生監(jiān)測要求,每次觀察時間為20 min,隨機(jī)觀察、記錄ICU醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況,同時記錄被觀察人員手衛(wèi)生實施方式:流動水洗手、速干手消毒劑擦手、未采取手衛(wèi)生措施、戴手套未采取手衛(wèi)生措施,并上報至上海市醫(yī)院感染質(zhì)量控制中心的醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)。手衛(wèi)生用品包括速干手消毒劑和皂液。手衛(wèi)生用品平均每床日消耗量=手衛(wèi)生用品消耗量/床日數(shù);手衛(wèi)生依從率=執(zhí)行手衛(wèi)生時機(jī)數(shù)/應(yīng)執(zhí)行手衛(wèi)生時機(jī)數(shù)×100%。

1.3 統(tǒng)計分析 應(yīng)用SPSS 20.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析,計算手衛(wèi)生用品平均每床日消耗量、手衛(wèi)生依從率,計量資料比較采用Kruskal-Wallis檢驗,計數(shù)資料的組間比較采用卡方檢驗,采用Pearson相關(guān)系數(shù)進(jìn)行手衛(wèi)生用品消耗量和手衛(wèi)生依從率相關(guān)性分析,P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 2017—2021年共納入74所醫(yī)療機(jī)構(gòu)105個ICU,其中三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)47所(63.51%),二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)27所(36.49%);綜合醫(yī)院59所(79.73%),中醫(yī)醫(yī)院9所(12.16%),專科醫(yī)院6所(8.11%)。ICU類型包括綜合重癥監(jiān)護(hù)病房(GICU)、內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)病房(MICU)、外科重癥監(jiān)護(hù)病房(SICU)、兒科重癥監(jiān)護(hù)病房(PICU)、冠心病監(jiān)護(hù)病房(CCU)、心胸外科監(jiān)護(hù)病房(CICU)、神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)病房(NSICU)、急診重癥監(jiān)護(hù)病房(EICU)、呼吸內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)病房(RICU)、眼耳鼻喉外科重癥監(jiān)護(hù)病房(EENTSICU)和肝膽外科重癥監(jiān)護(hù)病房(HSICU)。

2.2 手衛(wèi)生用品消耗量 ICU手衛(wèi)生用品平均消耗量為79.24 mL/(床·日),其中速干手消毒劑平均消耗量為33.10 mL/(床·日),皂液平均消耗量為46.14 mL/(床·日),見表1。不同ICU手衛(wèi)生用品、速干手消毒劑、皂液平均每床日消耗量各組比較,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(H值分別為32.007、40.112、21.760,均P<0.05)。2017—2021年ICU手衛(wèi)生用品平均每床日消耗量呈現(xiàn)逐年增長趨勢;其中速干手消毒劑平均每床日消耗量也呈現(xiàn)逐年增長趨勢;皂液平均每床日消耗量2021年較2020年有所下降,見圖1。各年份不同手衛(wèi)生用品平均消耗量比較,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(H值分別為22.151、11.109、19.490,均P<0.05)。

圖1 2017—2021年不同年份手衛(wèi)生用品消耗量及手衛(wèi)生依從率變化趨勢

表1 上海市74所醫(yī)療機(jī)構(gòu)ICU手衛(wèi)生用品消耗情況

2.3 不同年份手衛(wèi)生依從情況 2017—2021年共調(diào)查ICU醫(yī)務(wù)人員應(yīng)執(zhí)行手衛(wèi)生140 066次,執(zhí)行手衛(wèi)生115 034次,手衛(wèi)生依從率為82.13%。被調(diào)查醫(yī)務(wù)人員中,護(hù)士(42.63%)和醫(yī)生(25.16%)占比最高,其次為工人和護(hù)工(22.95%)、實習(xí)/進(jìn)修人員(7.13%)、醫(yī)技(0.55%)、其他人員(包括物理治療師、營養(yǎng)師、社會工作者等,占1.58%)。2018—2021年ICU醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率呈逐年增高趨勢,2021年達(dá)89.91%,見圖1。各年份ICU醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率比較,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2 545.719,P<0.001);2018年與2017、2019年相比及2020年與2019、2021年相比,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.001)。

2.4 不同類型ICU手衛(wèi)生依從情況 HSICU醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率最高(96.14%),CCU醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率最低(66.86%),見表2。不同類型ICU醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率比較,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1 648.784,P<0.001)。

表2 2017—2021年上海市74所醫(yī)療機(jī)構(gòu)不同類型ICU醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從情況

2.5 不同職業(yè)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從情況 總體上看,護(hù)士手衛(wèi)生依從率最高(86.59%),醫(yī)技最低(48.90%),不同職業(yè)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率比較,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2 298.886,P<0.001)。見表3。

2.6 手衛(wèi)生實施方式 ICU醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生實施方式中,采取流動水洗手占39.86%,速干手消毒劑擦手占42.27%,未采取手衛(wèi)生措施占13.22%,戴手套未采取手衛(wèi)生措施占4.65%; HSICU流動水洗手實施率最高(68.77%),EICU速干手消毒劑擦手實施率最高(74.80%),CCU未采取手衛(wèi)生措施率最高(31.73%),RICU戴手套未采取手衛(wèi)生措施率最高(8.62%),不同ICU醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生實施方式比較,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=8 803.637,P<0.001)。見表4。

表4 2017—2021年上海市74所醫(yī)療機(jī)構(gòu)不同類型ICU醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生實施方式

2.7 手衛(wèi)生用品消耗量與依從率相關(guān)性分析 ICU手衛(wèi)生用品總消耗量與醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率無相關(guān)關(guān)系(r=0.107,P>0.05);手衛(wèi)生用品平均每床日消耗量與醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率存在正相關(guān)關(guān)系(r=0.703,P<0.05);其中速干手消毒劑、皂液的平均每床日消耗量均與醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率存在正相關(guān)關(guān)系(r值分別為0.694、0.664,均P<0.05)。見圖2。

圖2 不同手衛(wèi)生用品每床日消耗量與醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率散點圖

3 討論

在所有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中,無論文化、地理條件或者資源如何,實施手衛(wèi)生說很容易,但實際實施過程中卻存在很多困難[4]。自2009年起,WHO確定每年的5月5日為世界手衛(wèi)生日,且每年手衛(wèi)生運(yùn)動都賦予不同的主題,旨在為患者和衛(wèi)生工作人員創(chuàng)造更加安全的環(huán)境[5]。雖然近年來醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性有了很大改善,但在實現(xiàn)和保持高水平手衛(wèi)生依從性方面仍然面臨巨大挑戰(zhàn)[6]。

手衛(wèi)生用品消耗量被作為一項指標(biāo)來評價醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況[7]。本調(diào)查結(jié)果顯示,上海市醫(yī)療機(jī)構(gòu)ICU近5年手衛(wèi)生用品總消耗量呈現(xiàn)增長趨勢,手衛(wèi)生用品平均消耗量為79.24 mL/(床·日),其中速干手消毒劑平均消耗量為33.10 mL/(床·日),皂液平均消耗量為46.14 mL/(床·日),較2010年上海市醫(yī)療機(jī)構(gòu)ICU每床日消耗水平有所增加[速干手消毒劑消耗量17.37 mL/(床·日),皂液消耗量36.91 mL/(床·日)][7]。速干手消毒劑消耗量增長明顯,平均增加15.73 mL/(床·日),與1994—2020年每住院患者日速干手消毒劑消耗量呈不斷增加趨勢一致[5]。越來越多的研究顯示,使用含乙醇手消毒劑進(jìn)行揉搓的手衛(wèi)生,是預(yù)防病原體傳播的標(biāo)準(zhǔn)措施,WHO推薦在護(hù)理單元配備分裝的含乙醇手消毒劑[8]。德國衛(wèi)生當(dāng)局推薦在EICU,每個床單元應(yīng)配備一個手衛(wèi)生設(shè)備,使用壁掛式、口袋式手衛(wèi)生消毒劑,以促進(jìn)手衛(wèi)生依從率的提高[8]。

歐陽倩等[9]對某綜合三甲醫(yī)院MICU進(jìn)行的調(diào)查顯示,手衛(wèi)生用品消耗量為111.41 mL/(床·日)。張潔等[10]在ICU(包括GICU、SICU、PICU、EICU、CCU、RICU)開展的研究表明,各ICU平均洗手液使用量132.54～218.02 mL/(床·日)、速干手消毒劑為54.07～174.21 mL/(床·日)。胡繼梅等[11]采取隱蔽性調(diào)查重癥組手衛(wèi)生用品消耗量為294.5 mL/(床·日)。Haubitz等[8]調(diào)查三級醫(yī)院ICU手衛(wèi)生用品使用量,結(jié)果顯示為226 mL/(床·日)。本研究手衛(wèi)生用品耗量HSICU[258.63 mL/(床·日)]和EICU[134.71 mL/(床·日)]較高,與上述研究結(jié)果相近;其他類型ICU消耗量較低[44.88～88.04 mL/(床·日)],提示不同類型ICU每床日手衛(wèi)生用品消耗量存在差異,應(yīng)針對每床日手衛(wèi)生用品消耗量較低的ICU制訂針對性的改進(jìn)措施及方案改善手衛(wèi)生。

本調(diào)查結(jié)果顯示,總體ICU醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率為82.13%,與2012年上海市醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性調(diào)查中ICU手衛(wèi)生依從率(45.2%～64.0%)相比有明顯提高[12]。國內(nèi)ICU醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生調(diào)查依從率為78.5%[10],德國對ICU醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性單中心研究[13]顯示,實施干預(yù)措施后,ICU手衛(wèi)生依從率從75.1%提高到88.6%。越南多中心研究[14]表明,手衛(wèi)生依從率<50%。愛爾蘭Lambe等[2]對2009—2018年發(fā)表的61篇手衛(wèi)生相關(guān)文獻(xiàn)分析發(fā)現(xiàn),ICU醫(yī)務(wù)人員平均手衛(wèi)生依從率為59.6%。德國Hagel等[15]對耶拿大學(xué)醫(yī)院ICU醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性直接觀察結(jié)果顯示,總體依從率為51%。相關(guān)研究顯示醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率的高低與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平有關(guān),高收入國家為64.5%[2],中等收入國家為63.8%[16],低收入國家為9.1%[2]。不同地區(qū)、不同類型ICU醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性不同,阻礙手衛(wèi)生執(zhí)行的主要影響因素為資源有限,患者過度擁擠,人員短缺,對洗手液過敏及缺乏手衛(wèi)生意識等[5,16]。本研究醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率較高,與上海市較高的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平及上海市醫(yī)院感染質(zhì)量控制中心多年來不斷實施的手衛(wèi)生改進(jìn)方案有關(guān)。越來越多的研究[5]表明,采取系統(tǒng)變革、教育、評價和反饋、工作場所的提醒、機(jī)構(gòu)安全氛圍的構(gòu)建等多模式的手衛(wèi)生策略,比單一的手衛(wèi)生干預(yù)策略更有效。

不同職業(yè)手衛(wèi)生依從率也存在差異,本調(diào)查中,護(hù)士手衛(wèi)生依從率最高(86.59%),與國內(nèi)外相關(guān)研究相似[16-18],醫(yī)技最低(48.90%),與上海市2012年調(diào)查[12]結(jié)果一致。護(hù)理人員在ICU診療操作中被關(guān)注的概率遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于其他人員,因此護(hù)理人員的手衛(wèi)生意識得到不斷的強(qiáng)化。ICU醫(yī)技人員來自于醫(yī)院各醫(yī)技科室,對手衛(wèi)生的認(rèn)識程度不一,受到培訓(xùn)的機(jī)會較少,執(zhí)行率相對較低。醫(yī)院需要關(guān)注進(jìn)入ICU各類人員感染防控知識的培訓(xùn)及監(jiān)管。不同的手衛(wèi)生實施方式中,39.86%采取流動水洗手,42.27%使用速干手消毒劑擦手,13.22%未采取手衛(wèi)生措施,4.65%戴手套未采取手衛(wèi)生措施,與2012年報道的調(diào)查結(jié)果(流動水洗手、速干手消毒劑擦手、未采取手衛(wèi)生措施和戴手套未采取手衛(wèi)生措施分別為30.2%,23.4%,34.4%,11.9%)[12]相比有所改善。戴手套未采取手衛(wèi)生措施低于國內(nèi)相關(guān)報道(20.67%)[8]。手套的使用在某些時候會使醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率降低,且在不同的患者或者同一個患者不同部位不更換手套會導(dǎo)致潛在病原體的傳播[19-20]。手套被認(rèn)為不是對患者實施診療期間阻止發(fā)生污染的充分屏障,因此,建議在戴手套前、脫手套后仍要進(jìn)行手衛(wèi)生[5]。

直接觀察醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性是評估和提高手衛(wèi)生的金標(biāo)準(zhǔn),然而僅為短時間的人為評判,存在霍桑效應(yīng)[11]。相關(guān)學(xué)者研究將直接觀察與自動手衛(wèi)生監(jiān)測進(jìn)行比較[14,21],或者采用隱蔽型調(diào)查[10]評估、量化霍桑效應(yīng)在醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性方面的影響。研究[11]報道消毒劑訂購使用數(shù)據(jù)提供了額外的手衛(wèi)生依從性趨勢的信息。本研究評估了手衛(wèi)生用品消耗量與醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率的相關(guān)性,結(jié)果表明手衛(wèi)生用品平均每床日消耗量與醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率存在正相關(guān)關(guān)系,提示在醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生監(jiān)測環(huán)節(jié)中,日常手衛(wèi)生依從性觀察結(jié)合手衛(wèi)生用品連續(xù)消耗量、床日數(shù)能更好地評價手衛(wèi)生依從性。

本調(diào)查從ICU手衛(wèi)生用品消耗量和醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率監(jiān)測來評價手衛(wèi)生情況,在一定程度上反映了ICU醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行的真實性,但部分專科類型ICU納入調(diào)查數(shù)量過少,存在一定偏倚,在今后的研究中,將納入更多醫(yī)療機(jī)構(gòu)不同類型ICU進(jìn)行分析比較。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。