某三級甲等醫院ICU工作人員手衛生依從性及正確性調查分析

鄒明君,譚 莉,徐 敏,許 川,譚 昆,王 驍

(華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院 1.醫院感染管理科; 2.婦產科,湖北 武漢 430030)

重癥監護病房(intensive care unit,ICU)收住的危重癥患者免疫力較差,接受侵入性治療多,更容易發生醫院感染[1],而醫院工作人員手是傳播醫院感染病原菌的主要方式之一[2-3],因此對ICU工作人員的手衛生要求更高[4]。同時,手衛生是預防醫院感染最簡單、經濟和有效的方法[5],提高ICU工作人員手衛生依從率可以降低醫院感染發病率,提高醫療質量[6-9]。目前有許多關于手衛生依從性的調查研究,但手衛生正確性的相關研究較少。因此,本研究以湖北省某三級甲等醫院ICU工作人員為研究對象,現場觀察其手衛生依從性及正確性并進行統計分析,以期為手衛生干預提供理論基礎。

1 對象與方法

1.1 調查對象 2023年4月以湖北省某三級甲等醫院全院17個ICU工作人員為調查對象,現場觀察其手衛生依從性和正確性。工作人員包括醫生、護士、保潔員及其他人員(醫技、進修生、規范性培訓人員、實習人員及所有在該科室內進行日常醫療、護理、清潔等活動的相關人員)。

1.2 調查內容 參照WS/T 313—2019《醫務人員手衛生規范》[10],制定手衛生依從性和正確性監測表,內容包括工作人員基本信息、是否執行手衛生、手衛生執行方式(使用速干手消毒劑擦手、流動水洗手、戴手套但未采取手衛生措施)、手衛生執行的5個指征、手衛生是否執行正確、揉搓步驟是否完整、揉搓時間是否達到15 s。

1.3 調查方法 采取隱蔽觀察法和傳統觀察法為調查方法,以新入醫院感染管理科進修的專職感染監控人員作為調查員。調查開始前,統一培訓、考核所有調查員,考核通過后方可進入臨床現場進行觀察。每個ICU觀察約50次手衛生時機,每個ICU每次由兩名觀察員觀察,每次觀察時間不超過30 min,同一名觀察對象不超過3次手衛生時機。

1.4 數據錄入與分析 收集的數據由專人錄入計算機并核對。應用SPSS 26.0軟件進行統計分析,計數資料采用雙側χ2檢驗,對整體差異有統計學意義的數據,進一步采用Bonferroni調整法分析組間的兩兩差異。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩種觀察方法手衛生依從及正確執行情況 2023年4月采用隱蔽觀察法,17個ICU共觀察工作人員手衛生時機874次,實際執行501次,依從率為57.32%;正確執行手衛生273次,正確率為54.49%。2022年采用傳統觀察法觀察全院ICU工作人員手衛生時機1 458次,實際執行1 066次,依從率為73.11%;正確執行手衛生824次,正確率為77.30%。兩種觀察方法獲取的ICU工作人員手衛生依從率、正確率比較,差異均有統計學意義(χ2值分別為61.816、84.432,均P<0.001)。后續研究均采用隱蔽觀察法。

2.2 不同ICU手衛生依從及正確執行情況 ICU工作人員手衛生依從率為29.41%～82.00%,手衛生依從率居前5的ICU分別為血液移植、新生兒、器官移植、胸外、肝臟外科,依從率最低的為腎病內科ICU;手衛生執行正確率為20.69%～75.61%,手衛生正確率居前5的ICU分別為血液移植、神經外科、胸外、肝臟外科、腎病內科,正確率最低的為消化內科ICU。血液移植ICU、胸外ICU、肝臟外科ICU的手衛生依從率和正確率一致性較好,新生兒ICU、器官移植ICU手衛生依從率和正確率一致性較差。見表1。

表1 不同ICU工作人員手衛生依從、正確執行及排名情況

2.3 不同崗位及手衛生時刻手衛生依從及正確情況 不同崗位工作人員手衛生依從率為31.97%～58.14%,其中保潔員手衛生依從率31.97%,低于護士(63.83%)、醫生(58.77%)和其他人員(58.14%),差異均具有統計學意義(均P<0.008);保潔員手衛生執行正確率(30.77%)低于護士(58.18%),差異具有統計學意義(P<0.001)。不同手衛生時刻手衛生依從率為39.71%～76.77%,其中接觸患者周圍環境后(45.15%)、接觸患者前(39.71%)低于接觸患者后(76.77%)、清潔無菌操作前(73.91%);不同手衛生時刻的手衛生依從率,以及接觸患者周圍環境后、接觸患者前的手衛生依從率分別與接觸患者后、清潔無菌操作前比較,差異均有統計學意義(均P<0.005)。見表2。

表2 不同崗位及手衛生時刻手衛生依從及正確執行情況

2.4 不同崗位、手衛生時刻手衛生未執行情況 373次未執行手衛生時機中,159次(42.63%)戴手套未執行手衛生,214次(57.37%)未執行任何手衛生措施。不同崗位人員以保潔員戴手套未執行手衛生的比率最高,達51.81%;以其他人員未執行任何手衛生措施的比率最高,達68.52%;不同崗位工作人員未執行手衛生情況比較,差異有統計學意義(χ2=9.830,P=0.020)。從手衛生時刻看,清潔無菌操作前戴手套未執行手衛生的比率最高,達70.00%,高于接觸患者后和接觸患者周圍環境后,差異有統計學意義(均P<0.005);接觸患者后未執行任何手衛生措施的比率(84.75%)最高,且與接觸患者前(41.27%)、清潔無菌操作前(30.00%)、接觸患者血液體液后(45.45%)比較,差異有統計學意義(均P<0.005);接觸患者周圍環境后未執行任何手衛生措施的比率(66.67%)高于接觸患者前和清潔無菌操作前(均P<0.005);不同手衛生時刻未執行手衛生情況比較,差異有統計學意義(χ2=46.457,P<0.001)。見表3。

表3 不同崗位、手衛生時刻手衛生未執行情況

2.5 不同崗位、手衛生時刻手衛生未正確執行情況 分析未正確執行手衛生的原因,不同崗位工作人員手衛生執行步驟不全及時間不夠情況比較,差異有統計學意義(均P<0.05),其他人員的步驟不全的比率高于醫生(82.35% VS 52.63%,P=0.004);

醫生及護士手衛生時間不夠的比率高于保潔員(分別為82.46%、78.18%、51.85%,均P<0.008)。不同的手衛生時刻手衛生執行步驟不全及時間不夠情況比較,差異無統計學意義(均P>0.05)。見表4。

表4 不同崗位、手衛生時刻手衛生未正確執行情況

3 討論

本研究以湖北省某三級甲等醫院ICU工作人員為研究對象,通過現場調查手衛生依從性及正確性,發現不同ICU工作人員手衛生依從性和正確性差別較大。該院ICU工作人員手衛生依從率為57.32%,略高于中等收入國家平均水平(43.0%),低于高收入國家平均水平(64.7%)[11];手衛生正確率為54.49%。本研究顯示,醫生、護士和其他人員的手衛生依從率及正確率比較,差異無統計學意義,但保潔員手衛生依從率低于以上三類工作人員(均P<0.008),手衛生正確率低于護士人群(P<0.001)。許川等[12]研究發現,保潔員手衛生依從率低于醫生、護士和輔助人員;徐丹慧等[13]對北京8所醫院進行調查,發現保潔員的手衛生依從率和正確率明顯低于醫生、護士和護理員。本研究與上述研究結果相似。然而,進一步分析表明,保潔員手部揉搓時間不足率為51.85%,低于醫生和護士,步驟不全率為74.07%,與其他3種人員比較,差異無統計學意義,說明保潔員手衛生正確率偏低可能由于步驟不熟悉導致。當前醫院保潔員年齡大,文化水平低,學習能力差,很難掌握正確的手衛生步驟[14]。提示在今后的干預活動中,對保潔員手衛生培訓不能僅停留在理論層面,應逐一重點考察手衛生的標準步驟。此外,醫生手衛生步驟不全比率為52.63%,低于其他人員,而其手衛生揉搓時間不足比率高達82.46%。醫生手衛生步驟相對熟練,但常常由于不夠重視或過于繁忙未能達到手衛生標準的揉搓時間[15-16],提示今后對醫生的干預需強化手衛生充足揉搓時間。

本研究發現,接觸患者前和接觸患者周圍環境后手衛生依從率更低,這可能是因為醫務人員缺乏對患者的保護意識,在接觸患者前漏做手衛生導致,另一方面,對“患者周圍環境”概念不明也會降低手衛生依從率。戴手套可以有效保護患者和工作人員,但不能代替手衛生[17]。Doebbeling等[18]研究發現,戴手套執行手衛生無法完全去除微生物,細菌可能會穿透手套上不明顯的縫隙污染手,因此脫手套后需要立即洗手。2022年美國傳染病協會、美國醫院協會等聯合發布的新規范[19]中新增“脫手套后立即洗手”的手衛生時機,并且強調,除某些特定工作崗位和某些危險程度高的病原體外,日常操作不建議戴手套。實際操作中,戴手套的工作人員手衛生執行狀況堪憂。研究[17,19]表明,戴手套的工作人員手衛生意識更差,增加了病原體傳播的潛在風險。Cusini等[17]通過非隨機化的干預研究發現,取消對多重耐藥(MDR)菌感染/定植患者操作時需要強制佩戴手套的規定后,MDR菌感染/定植患者旁的工作人員手衛生依從性顯著提升。未執行手衛生的工作人員中,戴手套未執行手衛生占42.63%;ICU工作人員在接觸患者前、無菌操作前、接觸患者血液體液后戴手套并忘記執行手衛生比率更高,更易增加醫院感染事件發生的風險[20-21],這幾個時刻也是后續干預工作中的重點。本研究未觀察到不同手衛生時刻的手衛生正確性及未正確執行情況存在差異,說明在該研究中,手衛生正確率差異只與工作人員的種類有關,與手衛生時機無關。

本研究具有一定的優勢。霍桑效應[22-23]會增加手衛生觀察試驗的結果誤差,本研究采取了以下措施控制霍桑效應:(1)參與現場觀察的人員均為新進科進修的醫院感染專職人員,與ICU工作人員并不認識。(2)調查地點為各ICU病房,ICU床位數少、床間距大且無隔斷、視野開闊,采用隱蔽觀察法,觀察人員在觀察手衛生時會保持一定距離。(3)每次觀察時間不超過30 min,同一名觀察對象不超過3次手衛生時機。將本次研究數據與之前對比,發現依從率及正確率明顯低于以往數據,提示本研究的觀察方法可以一定程度上降低霍桑效應。本研究的研究對象為ICU醫務人員,研究目的為ICU醫務人員的手衛生依從性和正確性,該三甲醫院規模大,ICU數量多,可同時納入多個科室,樣本量大,因此可以同時進行依從性和正確性的研究,并針對不同人員不同手衛生時刻進行分組,深入分析,從而為手衛生干預提供理論指導。

本研究還存在以下缺陷:首先,采用現場觀察不能完全避免霍桑效應的影響。有研究通過電子監測系統[23-24],或AI智能監控設備[25],通過計算機視覺算法判斷手衛生執行情況,這些措施更能真實反映手衛生執行情況;其次,本研究沒有探究不同人群未執行/未正確執行手衛生的原因,也沒有進一步分析不同人口學特征人群的手衛生執行差異,無法為精準干預提供理論指導。

綜上所述,本研究對ICU工作人員手衛生情況進行分析,并深層次探究其原因,發現不同職業人群、不同時刻手衛生執行情況存在明顯差異,需綜合其特點進行干預。除對ICU工作人員進行常規手衛生干預和宣教外,還提出以下建議:(1)應對保潔員逐一重點考察手衛生的標準步驟;(2)需向醫生宣教揉搓時間不足的危害性和充足的必要性;(3)戴手套不能代替手衛生,尤其是在接觸患者前、無菌操作前、接觸患者血液體液后;(4)接觸患者后和接觸患者周圍環境后也應進行手衛生。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。