普雷沃菌血流感染:一項為期10年的單中心回顧性研究

周 祎,王權鵬,范國峰

(南京大學醫學院附屬鼓樓醫院急診科,江蘇 南京 210008)

普雷沃菌屬是從擬桿菌屬分出的新菌屬,呈革蘭陰性短球桿菌,為厭氧菌,至今已有50多個種,包括洛氏普雷沃菌、產黑普雷沃菌、中間普雷沃菌和二路普雷沃菌等[1]。普雷沃菌屬為條件致病菌,常定植在人的口腔、腸道或生殖道黏膜處,當機體抵抗力下降,尤其在接受侵襲性操作后或長期處于免疫抑制狀態下,該菌屬的內源性感染概率明顯增加。通過檢索文獻發現,普雷沃菌血流感染的病例報道相對較少,大多為個案報道。本文收集某院2013年5月—2023年5月普雷沃菌血流感染的病例,并進行全面的回顧性分析,以提高臨床醫生對此類不典型病原菌感染的認識,減少誤診和漏診率,拓寬診療思路。

1 對象與方法

1.1 研究對象 收集2013年5月—2023年5月南京大學醫學院附屬某醫院確診的普雷沃菌血流感染患者的臨床資料,回顧性分析普雷沃菌血流感染患者的危險因素、感染來源、感染菌種、臨床表現、實驗室檢查結果、治療及轉歸。本研究經該院倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準 納入標準:(1)年齡≥18歲的住院患者,且有完整的臨床資料;(2)血流感染的診斷符合美國疾病控制與預防中心制定的標準[2];(3)患者≥1次血培養分離出普雷沃菌,且伴有發熱、寒戰、休克等全身感染的表現。排除標準:(1)無明顯發熱;(2)血培養陽性結果考慮可能為污染。

1.3 標本培養與菌株鑒定 血培養應用法國梅里埃BacT/Alert 3D全自動血培養儀,細菌鑒定應用法國梅里埃VITEK 2 Compact鑒定系統。

1.4 統計分析 應用SPSS 26.0軟件統計數據,計數資料以例數或百分比表示,正態分布的計量資料以均數±標準差表示,非正態分布的計量資料以中位數和四分位數間距表示。

2 結果

2.1 基本情況 共納入23例普雷沃菌血流感染確診患者,其中男性15例(65.2%),女性8例(34.8%),男女比例為1.9∶1;年齡23～78歲,平均(52.9±17.9)歲;9例(39.1%)有糖尿病病史,10例(43.5%)有惡性腫瘤病史;11例(47.8%)近期接受手術操作,10例(43.5%)有導尿管置入,6例(26.1%)有中心靜脈置管,5例(21.7%)經皮穿刺引流。見表1。

表1 23例普雷沃菌血流感染患者的臨床資料

2.2 感染菌種及來源 23例患者感染的菌種以頰普雷沃菌(6例,26.1%)、二路普雷沃菌(5例,21.7%)和中間普雷沃菌(4例,17.4%)居多,其次為口腔普雷沃菌(2例,8.7%)、巴倫普雷沃菌(2例,8.7%),棲牙普雷沃菌(1例,4.3%)、產黑素普雷沃菌(1例,4.3%)、解糖胨普雷沃菌(1例,4.3%)和洛氏普雷沃菌(1例,4.3%)。感染主要來源為肝膽系統(6例,26.1%)、腹腔及胸腔(4例,17.4%)和泌尿生殖道(4例,17.4%),其次為脊柱關節(3例,13.0%)、肌肉軟組織(3例,13.0%)、口腔(1例,4.3%)、顱內(1例,4.3%)和深靜脈導管(1例,4.3%)。

2.3 臨床表現 23例普雷沃菌血流感染患者均有畏寒、發熱表現,熱峰≥38℃,發熱持續時間2～45 d,中位時間12(19)d。4例(17.4%)并發感染性休克。

2.4 實驗室檢查結果 80%的患者表現出明顯的炎癥反應,全血白細胞計數(WBC)(13.7±6.2)×109/L,C反應蛋白(CRP)為(123.8±82.1) mg/L,中性粒細胞計數/淋巴細胞計數(NLR)中位值9.3(10.7),降鈣素原(PCT)中位值2.8(10.2) ng/mL。血清清蛋白水平為(32.3±5) g/L,總體偏低。

2.5 抗感染治療 14例(60.9%)患者使用碳青霉烯類抗生素抗感染,2例合并使用萬古霉素;3例(13.0%)患者使用青霉素類(含β-內酰胺酶抑制劑)抗生素,其中2例合并使用奧硝唑;3例(13.0%)患者使用頭孢類抗生素;2例(8.7%)患者使用喹諾酮類抗菌藥物,其中1例合并使用萬古霉素;1例(4.3%)患者使用頭霉素類抗生素。

2.6 結局轉歸 23例患者平均住院日數為21.4 d,其中18例(78.3%)患者預后良好,5例(21.7%)預后不良。5例預后不良的患者中,4例患者自動出院(2例反復高熱,1例腫瘤廣泛轉移,1例重度顱內感染),1例患者死亡。

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3 討論

本研究回顧性分析該院過去10年期間普雷沃菌血流感染的病例資料,共納入23例患者。結果發現,男性患者的比例高于女性(1.9∶1),大部分患者在普雷沃菌血流感染前有相關誘發因素,如手術操作、惡性腫瘤、糖尿病、導管置入等。感染菌種共涉及9類:頰普雷沃菌、二路普雷沃菌、中間普雷沃菌、口腔普雷沃菌、巴倫普雷沃菌、棲牙普雷沃菌、產黑素普雷沃菌、解糖胨普雷沃菌及洛氏普雷沃菌。感染來源涉及肝膽系統、腹腔及胸腔、泌尿生殖道、脊柱關節、肌肉軟組織、口腔等。臨床表現方面,所有患者均有畏寒、發熱表現,血液炎癥指標明顯升高,但并發感染性休克的比例相對較低(4例),18例患者經過恰當的抗感染治療后預后良好。

普雷沃菌屬是腸道有益細菌[3-4],但與其他正常菌群中的微生物一起,可引起各種耳部和鼻腔的局部感染(如慢性中耳炎和慢性鼻竇炎),頸部感染(如頸部膿腫、咽后間隙感染、咽周膿腫),牙周炎、齲齒等口腔疾病,肺膿腫、肺炎等肺部感染,腹膜炎、腹腔臟器膿腫、潰瘍性結腸炎等胃腸道感染,腦膿腫、心內膜炎、關節炎、骨髓炎、皮膚和軟組織感染、細菌性陰道炎等[5]。普雷沃菌屬從共生細菌向病原體的轉變被認為是生態失調的結果,改變免疫系統,破壞體內平衡,并增強毒力因子的產生,這些毒力因子有助于普雷沃菌屬在感染部位生存和繁殖。

厭氧菌血流感染通常繼發于腹腔內器官、軟組織、膽道或尿路感染,以及包括牙科手術在內的外科干預,腫瘤狀態等[6-7]。通常需要長期住院治療,并與病死率升高相關。然而,因生長條件苛刻使得在實驗室常規培養中難以分離和鑒定,導致厭氧菌引起的感染往往被低估。在過去的幾十年中,厭氧菌對抗菌藥物的敏感性發生了巨大的變化,從完全敏感到多重耐藥。考慮到厭氧菌對抗菌藥物敏感的不可預測性,進行藥物敏感試驗至關重要。然而,并非所有實驗室都能對厭氧菌進行藥物敏感試驗。盡管沒有進行廣泛的藥物敏感試驗,但碳青霉烯類抗生素仍然保持最高的抗厭氧菌活性,來自德國、斯洛文尼亞、土耳其和匈牙利實驗室的數據[8]顯示,革蘭陰性厭氧菌對亞胺培南的耐藥率≤2%。

甲硝唑也是抗厭氧菌的常用治療藥物,擬桿菌和普雷沃菌屬對甲硝唑的耐藥率在歐洲和美國<2%[9]。但Sheikh等[10]研究發現,與非菌血癥菌株相比,血液分離厭氧菌菌株對甲硝唑的耐藥性增加。另一方面,青霉素不再被認為是經驗性治療厭氧菌血流感染的藥物,因測試分離株對其耐藥率>50%,其中擬桿菌、微孔菌和普雷沃菌的耐藥率分別>90%、>70%、>70%[11]。鑒于耐藥主要由β-內酰胺酶介導,在β-內酰胺類中加入β-內酰胺酶抑制劑可明顯降低耐藥率[12-13]。該院大部分普雷沃菌血流感染患者經亞胺培南、甲硝唑和β-內酰胺酶抑制劑復合制劑治療后,預后良好,說明這些抗菌藥物對普雷沃菌屬感染的治療有效。

綜上所述,臨床醫生應提高對普雷沃菌血流感染的認識,早期診斷和治療是改善其預后的主要措施。當懷疑不典型病原菌普雷沃菌血流感染時,應盡早去除誘發因素,防治糖尿病、腫瘤等基礎疾病,減少侵襲性操作及導管留置,積極留取血液送培養,追蹤病原學及藥敏試驗結果,合理應用抗菌藥物,有利于迅速控制感染,改善預后。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。