全國婦幼保健機構醫院感染監測與防控實施現狀調查報告

李 碩,姚 希,賈會學,李衛光,黃 勛,孫樹梅,程 曦,孟慶蘭,張 翔,張靜萍,邢亞威,姜青青0,吳聯萱,張冰麗,劉曉靜,李六億

(1.北京大學第一醫院感染管理-疾病預防控制處,北京 100034; 2.山東第一醫科大學附屬省立醫院醫院感染管理辦公室,山東 濟南 250021; 3.中南大學湘雅醫院醫院感染控制中心,湖南 長沙 410008; 4.南方醫科大學南方醫院醫院感染管理科,廣東 廣州 510515; 5.昆明醫科大學第二附屬醫院醫院感染管理辦公室,云南 昆明 650033; 6.內蒙古醫科大學附屬醫院醫院感染管理與疾病預防控制部,內蒙古 呼和浩特 010000; 7.江蘇省婦幼保健院感染管理處,江蘇 南京 210036; 8.中國醫科大學附屬第一醫院院內感染管理辦公室,遼寧 沈陽 110002; 9.河北醫科大學第四醫院感染管理科,河北 石家莊 050011; 10.煙臺市奇山醫院院感管理科,山東 煙臺 264001)

新型冠狀病毒感染(以下簡稱“新冠感染”)疫情發生以來,婦幼保健機構面臨著保障母嬰醫療安全和開展新冠感染疫情防控的雙重挑戰。為落實新冠感染疫情防控要求,指導各地進一步加強婦幼保健機構醫院感染預防與控制工作,國家衛生健康委婦幼健康司于2021年10月印發了《婦幼保健機構醫院感染預防與控制評估量表(試行)》(以下簡稱《評估量表》)[1]。2022年2月北京大學第一醫院受國家衛生健康委婦幼健康司委托,對《評估量表》的落實情況開展調查。現將婦幼保健機構醫院感染監測和防控的調查結果報告如下。

1 對象與方法

1.1 調查對象 在東北、華北、華東、華中、華南、西南和西北7個區域內分層抽樣。每個區域至少抽取1個省,共抽取8個省。每個省抽取婦幼保健機構16所,包括省部級機構1所,地市級機構5所,區縣級機構10所。計劃抽取婦幼保健機構128所。

1.2 調查方法 圍繞《評估量表》中“預檢分診”“就診人群篩查與管理”“住院管理”和“預防與控制措施落實”四項一級指標,結合二級和三級指標中的具體內容設計統一的調查問卷。“預防與控制措施落實”以“手衛生”“復用診療器械的供應流程”和“環境衛生學監測”三項工作為代表,通過“建立三級預檢分診制度”“設置過渡病區”和“特殊就診人群管理模式”等幾項內容反映婦幼保健機構在新冠感染疫情常態化防控背景下對門診和住院患者在醫療和感染防控兩方面的管理水平。調查還從日常工作需求出發,增加了有關醫院感染監測的相關指標。以“問卷星”的形式向抽樣省份內各級婦幼保健機構下發調查問卷。為調查問卷中的重要專業術語配置填表說明,并設專人負責解釋工作。

1.3 質量控制 問卷回收后全部進行質量核查,對其中的邏輯錯誤、缺項漏項及存在理解歧義等問題,由專人聯系相關機構的填表人員對問卷內容進行核實。剔除非婦幼保健機構、重復上報機構和數據質量差且無法核實的問卷。

1.4 統計分析 “問卷星”數據導入Excel表格分析整理,采用描述性統計學分析方法,計數資料使用頻數和百分數描述。

2 結果

2.1 婦幼保健機構抽樣結果 調查在東北、華北、華東、華中、華南、西南和西北7個區域內抽取遼寧、河北、山東、江蘇、湖南、廣東、云南和內蒙古8個省/自治區,共回收問卷309份。對264份有效問卷按照規定的分層抽樣方案進行抽樣,除河北省缺少省部級和區縣級機構各1所、內蒙古自治區缺少地市級機構1所、遼寧省缺少區縣級機構2所外,共有123所婦幼保健機構的調查結果納入統計分析。

2.2 醫院感染監測工作情況

2.2.1 醫院感染監測方法 90.24%(111所)的婦幼保健機構開展醫院感染綜合性監測,其中省部級機構全部開展監測,地市級、區縣級機構開展監測的比率分別為94.87%(37所)、87.01%(67所)。婦幼保健機構采用多種方式開展監測,73.98%(91所)的機構醫院感染專職人員主動調查患者醫院感染發生情況,62.60%(77所)的機構通過查閱出院患者病案的方式回顧患者醫院感染發生情況,62.60%(77所)的機構臨床醫生參與醫院感染病例上報。

2.2.2 醫院感染目標性監測工作開展情況 納入分析的四項醫院感染目標性監測中,新生兒監護病房醫院感染目標性監測比率最高,為89.66%;重癥監護病房(不包括新生兒監護病房)醫院感染目標性監測比率最低,為74.19%。見表1。

表1 婦幼保健機構醫院感染目標性監測工作開展情況

2.2.3 醫院感染監測信息化程度 51.22%(63所)的婦幼保健機構醫院感染監測實現了信息化,其中省部級機構全部實現了醫院感染監測信息化。沿海經濟發達省份(A省、B省)信息化監測比率超過60%,而西部經濟欠發達省份(H省)開展比率不足30%。見表2。醫院感染監測信息化系統具備醫院感染病例報告、統計分析、識別或預警醫院感染病例、識別或預警醫院感染疑似暴發功能的比率分別為92.06%、85.71%、84.13%和74.60%。

表2 婦幼保健機構醫院感染監測信息化情況

2.2.4 醫院感染發生情況 婦幼保健機構自報的2021年醫院感染發病率僅為0.34%,省部級和三級機構自報的醫院感染發病率稍高,分別為0.39%和0.38%。見表3。

表3 婦幼保健機構醫院感染發生情況

2.3 醫院感染預防與控制措施落實情況

2.3.1 手衛生依從性 94.31%(116所)的婦幼保健機構開展了手衛生依從性監測工作,并采取多種方式監測手衛生依從性。97.41%(113所)的婦幼保健機構采用直接監測法評價手衛生依從性;間接監測法中,采用監測手衛生產品用量和電子監測的比率分別為53.45%和26.72%。機構自報的2021年手衛生依從率為91.51%。見表4。

表4 婦幼保健機構手衛生依從情況

2.3.2 復用診療器械清洗、消毒和滅菌情況 重復使用的診療器械應遵循WS 310.1—2016《醫院消毒供應中心第1部分:管理規范》[2]的要求采取集中管理的方式由消毒供應中心回收、清洗、消毒、滅菌和供應。調查結果顯示,完全按照規范要求集中管理復用診療器械的機構有88所(71.54%);各部門自行清洗后送消毒供應中心消毒滅菌的機構有29所(23.58%);3.25%(4所)的機構僅手術器械送消毒供應中心,1.62%(2所)的機構完全由各部門自行清洗消毒后復用。不同省份規范集中管理復用器械的比率差異較大,B省最高(93.75%),F省最低(28.57%),中位數為71.04%。

2.3.3 環境衛生學監測 醫院感染高風險部門普遍開展了環境衛生學監測,其中產房和手術室全部開展監測,監護病房(96.75%)、發熱門診(96.75%)和新生兒病房(93.50%)開展監測的比率均超過90%。普通病房不需常規開展環境衛生學監測,但仍有78.86%的婦幼保健機構在進行常規監測。

2.4 常態化疫情防控背景下就診人群的篩查與管理情況

2.4.1 三級預檢分診制度建立情況 90%以上的婦幼保健機構建立了三級預檢分診制度,一、二級預檢分診大部分由護士完成,三級預檢分診則主要由醫生承擔。見表5。預檢分診內容涵蓋廣泛,一級預檢分診全部核查健康碼,二級預檢分診詢問流行病學史的比例最高,三級預檢分診側重于鑒別新型冠狀病毒肺炎相關癥狀。見表6。

表5 123所婦幼保健機構三級預檢分診制度建立情況及落實人員分布[所(%)]

表6 婦幼保健機構三級預檢分診涵蓋內容[所(%)]

2.4.2 過渡病房設置情況 86.18%(106所)的婦幼保健機構以不同形式設置了過渡病房,其中33.02%(35所)的機構設置了固定的過渡病區,66.98%(71所)的機構在病區內常設過渡診室。過渡病房收治多種類型的患者,包括新型冠狀病毒核酸結果未出的急診入院患者(90.57%)、平診入院患者(67.92%)、在院期間需要隔離的患者(62.26%)以及發熱待排的患者(51.89%)。

2.4.3 特殊就診人群管理模式 建檔孕產婦、高危新生兒、兒童保健人群、婦女保健人群和長期康復患者均是需要長期隨診的特殊人群。在常態化疫情防控背景下,90%以上的婦幼保健機構通過電話、微信等渠道為此類人群建立了有效的溝通機制,并通過預約就診和單獨分區域減少交叉感染的風險(>80%),但互聯網復診尚未得到普及(<50%)。見表7。

表7 婦幼保健機構特殊就診人群管理模式[所(%)]

11111111111111111111

3 討論

醫院感染監測是醫院感染管理的基礎,通過有效的監測可以掌握不斷變化的醫院感染危險因素,以利于制定有針對性的預防和控制措施,從而達到保障醫療安全和提高醫療質量的目的。本調查結果顯示,作為醫院感染管理部門核心職能的醫院感染監測工作已經在各級婦幼保健機構中普遍開展,但監測方法有待優化,監測深度仍需拓展。醫院感染管理人員主動開展醫院感染監測的模式尚未完全建立,臨床醫務人員主動上報醫院感染病例的比例還不高。與此同時,仍然存在較大比例的婦幼保健機構通過回顧出院病歷的方式開展監測,這種方式無法及時發現醫院感染病例或識別疑似醫院感染暴發事件,很難為醫院感染的預防與控制提供幫助。

為準確、高效地開展醫院感染監測,自20世紀70年代開始,歐美發達國家陸續建立了醫院感染監測網絡[3]。通過建立信息化監測系統,一方面能夠最大程度減少漏報和錯報,并宏觀掌握全院的感染發生情況;另一方面醫院感染管理人員也可以將更多的精力投入到醫院感染防控的督導和反饋中,以提高醫院感染管理工作的質量和效率。美國疾病預防控制中心建立國家醫院感染監測系統,對其效益進行評價,結果顯示,通過醫院感染監測系統可以降低33.3%的醫院感染[4]。歐洲的系統綜述[5]也強調,基于循證證據反饋的醫院感染防控措施是減少醫院感染和改善患者醫療安全的有效方法。我國于1986年建立了全國醫院感染監測系統,2016年中國醫院協會醫院感染管理委員會對我國醫院感染信息化監測的現狀開展了抽樣調查,結果顯示,54.21%的被調查醫院實現了信息化主動監測,2012年后,越來越多的醫院開始使用信息化主動監測[6]。本調查發現,醫院感染病例的信息化監測手段在不同級別的機構和不同經濟基礎的省份中應用比例相差懸殊,省部級機構和東部沿海經濟發達省份應用比例高于文獻報道的全國平均水平,而在基層機構和經濟欠發達省份則遠未得到普及。因此,為最大程度地縮小地域之間在技術層面上存在的差距,需要從財政上支持經濟欠發達省份和基層醫療機構開展醫院感染監測信息化建設,以推進醫院感染防控工作的均質化發展。

監測關口的滯后,臨床醫務人員參與上報程度不高,加之醫院感染的信息化監測尚未普及,必然導致自報的醫院感染發生率尚不能完全反映出各級婦幼保健機構醫院感染發生的現狀。中國醫院感染監測30年回顧與展望項目[6]報道,我國三級醫院的醫院感染發病率為1.58%,二級醫院為0.78%。2017年中國疾病預防控制中心的調查結果顯示,三級婦幼保健院的醫院感染發病率為0.64%,低于綜合醫院的醫院感染發病率[7]。2012年全國醫院感染監測網報告的全國醫院感染現患率為3.22%,其中兒科新生兒組的現患率(5.34%)位列前5名,而產科新生兒組的現患率僅為0.43%;此外,婦科(1.49%)、產科(0.81%)和兒科非新生兒組(1.64%)的現患率也低于全部科室平均水平[8]。同期歐美發達國家報道的醫院感染現患率為6.0%～7.1%[9-10],加拿大報道的兒童住院患者的現患率高達8.7%[11]。本調查中婦幼保健機構自報的2021年醫院感染發病率僅為0.34%,省部級和三級機構的醫院感染發病率也低于0.40%。誠然,婦幼保健機構服務的群體和開展的診療活動與綜合醫院和專科醫院相比,存在一定的差異,但結合對監測方法和信息化監測開展程度的調查結果,仍然需要警惕日常醫院感染監測中的漏報問題。

在基礎感染預防與控制措施落實方面,重點調查了手衛生執行、環境衛生學監測和復用診療器械集中供應情況。值得肯定的是,近年來在上級衛生行政部門持續不斷的推進和督導下,基礎感染防控措施在各級婦幼保健機構有序開展。手衛生普及程度高,醫院感染高風險部門的環境衛生學監測有效落實。本次調查中各級婦幼保健機構自報的2021年手衛生依從率高達91.51%,遠高于2015年全國醫務人員總體手衛生依從率70.1%的調查結果[7],除監測方法的差異外也可能存在霍桑效應。此外,普通病房常規進行環境衛生學監測的比例偏高,造成人力物力的浪費,提示醫院感染防控工作要抓住重點,有所為有所不為。調查還發現少數婦幼保健機構復用診療器械供應流程存在隱患,部分機構不能規范集中清洗、消毒與滅菌,或實現清洗、消毒與滅菌的集中管理;而消毒供應中心(室)的集中供應或管理的推進情況在不同地域之間差異明顯,部分地區存在較高風險。

本調查是在新冠感染疫情常態化防控背景下開展的,各級婦幼保健機構除落實疫情防控工作外,保障診療活動的正常開展也放在同等重要的位置。調查發現,絕大多數婦幼保健機構建立了完整的三級預檢分診機制,借助多種技術手段確保高風險人員的有效識別;同時仍有少數機構尚未設置緩沖病房,應急處置能力有待提高。疫情期間,各級婦幼保健機構已探索出了特殊就診人群的醫療服務新模式,采取建立溝通機制、全預約就診和單獨分區域就診等方式,而依賴于硬件設施的互聯網復診普及程度不高。2018年國務院辦公廳印發了《關于促進“互聯網+醫療健康”發展的意見》[12],新冠感染疫情也催生了更多互聯網醫療配套政策的出臺。中南大學湘雅醫院2020年報道[13]在疫情期間借助“互聯網+醫療”的現代化信息手段在一個月左右的時間內可為患者提供居家診療和特殊患者診療服務26 000余次,既減少了就醫人群的流動和聚集,也最大限度地滿足了患者的就診需求,提示疫情期間互聯網醫療可作為應對就醫需求的有效補充手段進行推廣。

本調查在一定程度上填補了全國各級婦幼保健機構在醫院感染監測和防控措施落實方面的數據空白。調查發現,醫院感染信息化監測程度不高、復用診療器械集中清洗、消毒與滅菌或集中管理不規范和互聯網復診尚未普及等問題在不同級別和地域的婦幼保健機構均反映出很強的異質性,提示財政支持應重點向經濟欠發達地區和基層醫療機構傾斜,加強這些地區的硬件建設,以促進感染防控工作的均質化發展和醫療質量的整體改善。

致謝:謹向參與本次調查的全國8個省/自治區的各級婦幼保健機構致以衷心的感謝!

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。