口腔診療操作中高頻接觸表面的量性研究

徐丹慧,丁建芬,楊周蕊,胡 凱,陳霄遲

(北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院·口腔醫(yī)院 1.醫(yī)院感染管理與疾病控制處; 2.信息中心 國家口腔醫(yī)學(xué)中心 國家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心 口腔生物材料和數(shù)字診療裝備國家工程研究中心,北京 100081)

口腔診療操作中使用超聲設(shè)備、高速手機(jī)等動力設(shè)備時,不可避免地產(chǎn)生大量含有血液、唾液、微生物、牙齒及牙石碎屑等的噴濺物,污染診室環(huán)境表面。受人員活動及操作流程的影響,一個環(huán)境表面的污染物在被接觸后可迅速污染其他環(huán)境表面[1],接觸頻率越高往往污染越嚴(yán)重。高頻接觸表面(high-touch surface)指患者和醫(yī)務(wù)人員手頻繁接觸的環(huán)境表面[2],其清潔消毒質(zhì)量已被證實(shí)與醫(yī)院感染暴發(fā)和多重耐藥菌傳播密切相關(guān)[3]。因此,明確口腔診室中高頻接觸表面,對指導(dǎo)清潔消毒工作及清潔消毒質(zhì)量管理工作具有重要意義。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 選擇北京市某三級甲等口腔醫(yī)院口腔頜面外科、口腔黏膜科、口腔修復(fù)科、口腔預(yù)防保健科、牙周科、口腔正畸科、口腔種植科7個門診科室,涉及口腔頜面外科、口腔黏膜病、口腔修復(fù)、牙體牙髓病、兒童口腔、牙周病、口腔正畸、口腔種植8個專業(yè)的代表性操作,選取正在進(jìn)行診療操作時診室內(nèi)的醫(yī)務(wù)人員、患者及家屬為調(diào)查對象,診室中所有環(huán)境表面均納入觀察。

1.2 調(diào)查方法 由該院醫(yī)院感染管理部門1名醫(yī)務(wù)人員,采用直接觀察法,于2023年7月門診工作時間,即8:00～11:30、13:00～16:30進(jìn)行觀察記錄。在Microsoft Visual Studio Professional 2022(版本17.6.5)軟件中,運(yùn)用C#語言在NET Framework 4.6.1目標(biāo)框架下開發(fā)記錄工具,設(shè)計計算機(jī)鍵盤上字母、數(shù)字與觀察的環(huán)境表面的對應(yīng)關(guān)系,用buttons_Click事件與DateTime.Now()函數(shù)記錄環(huán)境表面接觸事件發(fā)生的時間。

1.3 接觸環(huán)境表面的納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入調(diào)查對象的手與環(huán)境表面的任何接觸,工作服、身體其他部位等與環(huán)境表面接觸不納入。當(dāng)手與任何區(qū)域表面接觸超過1 s,則該接觸被認(rèn)為一個連續(xù)的整體,記錄為1次接觸,如持續(xù)敲打鍵盤。不記錄醫(yī)務(wù)人員、保潔員進(jìn)行環(huán)境清潔消毒時的接觸。忽略為方便清潔消毒而覆蓋的薄膜,如忽略無影燈手柄上覆蓋的薄膜,仍記錄調(diào)查對象的手與無影燈手柄的接觸。環(huán)境表面若被無菌布巾或敞開的器械包裝材料覆蓋,包括器械盒、紙塑包裝袋、醫(yī)用無紡布等,則接觸不納入。

1.4 質(zhì)量控制 本次調(diào)查由同一名觀察者進(jìn)行觀察記錄,確保了觀察記錄標(biāo)準(zhǔn)的一致性。采用自主開發(fā)的計算機(jī)程序作為記錄工具,減少記錄時間,避免因記錄錯過觀察。因不具備實(shí)施單盲法的條件,為避免霍桑效應(yīng),在調(diào)查開始前向調(diào)查對象充分解釋該調(diào)查的目的和意義,獲得調(diào)查對象的認(rèn)同,使其正常進(jìn)行日常診療操作與接觸。

1.5 統(tǒng)計分析 應(yīng)用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析,以口腔操作為計量單位計算環(huán)境表面的平均接觸頻次、95%置信區(qū)間(CI)及累積接觸頻率。參考以往研究[4-5],取累積接觸頻率前50%的環(huán)境表面定義為高頻接觸表面。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 本研究調(diào)查了8個口腔專業(yè),合計觀察44.5 h,觀察醫(yī)務(wù)人員59人,患者及家屬162人。觀察口腔檢查、拔牙、根管治療、取印模、牙冠預(yù)備、牙周潔治、固定矯治器加力等各科室代表性操作138次,平均操作時長為0.23 h。記錄無影燈手柄、綜合治療臺操作臺面、三用槍手柄及線前端、電腦鍵盤及鼠標(biāo)等環(huán)境表面49類共3 691次接觸,環(huán)境表面平均接觸26.75(95%CI:24.83～28.95)次/操作,平均接觸頻次最高為牙體牙髓病專業(yè)46.25(95%CI:30.75～66.00)次/操作,最低為口腔黏膜病專業(yè)10.19次/操作(95%CI:7.94～13.00)。見表1。

表1 各口腔專業(yè)接觸環(huán)境表面的基本觀察結(jié)果

2.2 不同環(huán)境表面接觸情況 口腔診療操作中高頻接觸表面為無影燈手柄、綜合治療臺操作面板及

手柄(醫(yī)生側(cè))、電腦鍵盤及鼠標(biāo)、三用槍手柄及線前端、高速牙科手機(jī)及線前端,接觸頻次分別為3.99、3.85、2.65、1.86、1.40次/操作,累積接觸頻率達(dá)51.4%,35.5%的環(huán)境表面平均接觸頻次在0.50～1.25次/操作,剩余13.1%的環(huán)境表面平均接觸頻次低于0.50次/操作,見圖1。

圖1 口腔科不同環(huán)境表面平均接觸頻次

2.3 各口腔專業(yè)高頻接觸表面比較 各專業(yè)的高頻接觸表面為3～5個不等,口腔頜面外科、口腔黏膜病專業(yè)觀察到的環(huán)境表面種類數(shù)較少,高頻接觸表面也較少,僅3個;所有專業(yè)的高頻接觸表面均包含綜合治療臺操作面板及手柄(醫(yī)生側(cè)),75%的專業(yè)包含電腦鍵盤及鼠標(biāo),50%的專業(yè)接觸頻次最高為無影燈手柄,見表2。

表2 各口腔專業(yè)環(huán)境表面接觸頻次前5位分布情況

2.4 各口腔操作高頻接觸表面比較 本調(diào)查觀察了33類口腔操作,除僅觀察1次、不具有代表性的17類口腔操作外,其他16類口腔操作中,環(huán)境表面平均接觸頻次最高為牙冠預(yù)備操作(113.50次/操作,95%CI:112.00～115.00次/操作),最低為正畸咨詢(8.50次/操作,95%CI:7.50～9.50次/操作);37.5%的口腔操作高頻接觸表面數(shù)量為2個,分別是牙周潔治、數(shù)字化取模、正畸照相、正畸咨詢、傷口拆線/換藥、口腔檢查,18.8%的口腔操作高頻接觸表面數(shù)量為5個,為根管治療、樹脂充填及取印模,見表3。

表3 各類口腔操作環(huán)境表面接觸情況及高頻接觸表面分布

3 討論

3.1 確認(rèn)高頻接觸表面有助于環(huán)境清潔消毒質(zhì)量提升 研究[6]表明,環(huán)境表面已被視為可能的感染源。一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究[7]顯示,重癥監(jiān)護(hù)病房入住多重耐藥銅綠假單胞菌或鮑曼不動桿菌感染患者,增加了后續(xù)入住患者感染同種病原體的風(fēng)險。有研究檢測到口腔治療結(jié)束后靠近椅位的推車表面有鏈球菌和葡萄球菌污染[8];金黃色葡萄球菌、化膿性鏈球菌、銅綠假單胞菌、艱難梭菌和白念珠菌等可在干燥的表面存活數(shù)日、數(shù)周,甚至數(shù)月[9]。由于口腔專業(yè)臨床操作的特殊性,若無及時的環(huán)境清潔與消毒,診室環(huán)境表面的污染物極易通過污染的手和物品擴(kuò)散或返回患者身上。高頻接觸表面具有在臨床工作中使用頻率高,直接與醫(yī)務(wù)工作人員手接觸,以及醫(yī)院環(huán)境內(nèi)分布廣泛等特點(diǎn)[10],明確各口腔專業(yè)及各類口腔診療操作中的高頻接觸表面分布,有助于了解口腔門診環(huán)境清潔消毒的重點(diǎn)與難點(diǎn),選取適宜的口腔診室環(huán)境表面采樣位點(diǎn),有效提升環(huán)境清潔消毒質(zhì)量。

3.2 口腔診療操作中環(huán)境表面的清潔消毒建議 參考國外學(xué)者Huslage等[4]確定高、中、低頻接觸表面的圖表分析方法,本研究中口腔診療操作高頻接觸表面為無影燈手柄、綜合治療臺操作面板及手柄(醫(yī)生側(cè))、電腦鍵盤及鼠標(biāo)、三用槍手柄及線前端、高速牙科手機(jī)及線前端5個環(huán)境表面,最高接觸頻次為3.99次/操作,與陶西萍等[11]觀察的最高接觸頻率3.64次/操作較接近。不同之處在于,本研究中電腦鍵盤及鼠標(biāo)的平均接觸頻次居第3位,且75%的口腔專業(yè)高頻接觸表面包含電腦鍵盤及鼠標(biāo)。許紅梅等[12]調(diào)查發(fā)現(xiàn),8:00～15:30門診電腦鼠標(biāo)菌落數(shù)合格率從87.50%降低至18.75%。研究[13]顯示,保潔人員對于平整的表面能認(rèn)真實(shí)施清潔與消毒,但易忽視諸如電腦鍵盤等不易清潔的物品表面。除醫(yī)務(wù)人員的手接觸外,牙椅旁的電腦鍵盤及鼠標(biāo)還可能受到噴濺或氣溶膠的污染,建議每天對其清潔消毒1～2次,或使用透明防污薄膜覆蓋保護(hù)。在門診工作中,為方便每例患者治療后的牙椅診間消毒,無影燈手柄、綜合治療臺操作面板、三用槍與牙科手機(jī)的手柄及線前端,使用防污薄膜覆蓋的比例較高。需注意的是,這些防污薄膜在診間消毒時應(yīng)同時更新,若薄膜在使用中出現(xiàn)破損、滲透,應(yīng)對環(huán)境表面清潔消毒后再覆蓋新薄膜。本研究中觀察到一些平均接觸頻次低的環(huán)境表面,如牙周塞治劑瓶等材料容器,在診療操作中仍存在被污染的可能。應(yīng)注意將其存放在噴濺污染較少的區(qū)域或加蓋保存,使用時用清潔的手取用,并定期對容器外表面進(jìn)行擦拭消毒。

3.3 各口腔專業(yè)高頻接觸表面提示環(huán)境污染高風(fēng)險科室 常規(guī)口腔治療中使用的高速動力設(shè)備,如高速牙科手機(jī)、潔牙機(jī)、噴砂壺等,是口腔診室噴濺和氣溶膠污染的主要來源,噴濺范圍水平方向上最遠(yuǎn)可達(dá)距操作點(diǎn)1.6～2.0 m處[14-15]。在各口腔專業(yè)環(huán)境表面接觸頻次前5位中,包含高速牙科手機(jī)及線前端的專業(yè)有牙體牙髓病、兒童口腔、口腔修復(fù)、口腔頜面外科,提示進(jìn)行該口腔專業(yè)操作的科室可能是潛在的環(huán)境污染高風(fēng)險科室,應(yīng)重點(diǎn)進(jìn)行環(huán)境清潔消毒質(zhì)量監(jiān)測。口腔黏膜病專業(yè)環(huán)境表面平均接觸頻次僅10.19次/操作,觀察到的環(huán)境表面接觸種類數(shù)及高頻接觸表面較少,且未觀察到高速/低速牙科手機(jī)等動力設(shè)備的使用,故進(jìn)行該口腔專業(yè)操作的科室可能是環(huán)境污染低風(fēng)險科室。鄭思源等[16]通過熒光素示蹤后發(fā)現(xiàn),口腔診療中使用強(qiáng)吸基本能夠完全控制噴濺物,使用弱吸后粒徑小于100 μm的小顆粒噴濺物占比下降。本研究觀察到50%的口腔專業(yè)操作中環(huán)境表面接觸頻次前5位包含吸唾器(強(qiáng)吸/弱吸)。但因本研究中超過1 s的接觸被認(rèn)為一個連續(xù)的整體,且未對接觸時長進(jìn)行記錄,吸唾器可能由于持續(xù)的接觸和使用而被記錄到較少的接觸頻次。

3.4 各口腔操作的高頻接觸表面提示操作污染風(fēng)險 牙冠預(yù)備、根管治療、樹脂充填的高頻接觸表面數(shù)量較多,平均接觸頻次高居第一、第二、第四位,三者高頻接觸表面均含高速牙科手機(jī),提示該操作環(huán)境污染風(fēng)險較高。口腔的一般診療操作如口腔檢查,專科特色診療操作如正畸的固定矯治器加力、正畸照相、正畸咨詢,口腔頜面外科的傷口拆線/換藥,口腔黏膜病專業(yè)的口腔黏膜切取術(shù),平均接觸頻次低,高頻接觸表面少,這些口腔操作可能具有較低的環(huán)境污染風(fēng)險。值得關(guān)注的是,與傳統(tǒng)取印模相比,數(shù)字化取模的環(huán)境平均接觸頻次低,高頻接觸表面少,兩類操作用時接近,從診室環(huán)境清潔的角度出發(fā),數(shù)字化取模操作值得推廣。本研究觀察到取印模、齦下刮治、口腔黏膜切取術(shù)、正畸照相的高頻接觸表面中包括邊臺抽屜及柜子把手、邊臺臺面。邊臺抽屜及柜子一般存放與診療相關(guān)的設(shè)備、材料或當(dāng)天需使用的清潔/無菌物品,在操作中反復(fù)打開易造成污染。建議在操作開始前充分準(zhǔn)備相關(guān)用品和材料,診療過程中減少取用次數(shù)及時間,邊臺抽屜及柜子把手、臺面遇污染及每天診療結(jié)束后應(yīng)進(jìn)行清潔消毒。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。