流產衣原體非典型重癥肺炎的診斷及臨床特點

曾海文,陳巧莉,丁志榮,陳偉文,林天來

(福建醫科大學附屬泉州第一醫院重癥醫學科,福建 泉州 362000)

“非典型肺炎”一詞適用于由肺炎支原體、軍團菌和肺炎衣原體引起的肺炎,一些學者主張其他新出現的能夠引起非典型肺炎的病原體也應列入[1]。衣原體(Chlamydiaspp.)是一種嚴格胞內寄生的革蘭染色陰性的原核細胞微生物。流產衣原體是衣原體科的一種人畜共患病原體,已被報道可感染多種動物,包括山羊、綿羊、牦牛、豬、馬、兔、豚鼠、老鼠和養殖的毛皮動物[2-8]。此外,流產衣原體也能引起人類流產[9-10]、死產、妊娠敗血癥[11-13]和盆腔炎癥性疾病。然而,至今全球僅報告6例與流產衣原體相關的肺炎個案[11,14-18],其中2例來自國內學者[16,18]。故本研究對一所醫院收治的4例由流產衣原體引起的非典型重癥肺炎患者的臨床特點進行回顧性分析,全面探討該疾病的臨床特征、診治要點及注意事項。此為國內第一次報告多例由流產衣原體引起的非典型重癥肺炎。

1 對象與方法

1.1 研究對象 對2021年1月—2022年11月福建醫科大學附屬泉州第一醫院重癥醫學科收治并診斷為流產衣原體非典型重癥肺炎的4例患者進行回顧性分析。所有數據在分析前均為匿名數據。本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求。

1.2 研究方法

1.2.1 基本資料 收集患者的性別、年齡、臨床表現、動物接觸史、基礎疾病、治療用藥、并發癥、轉歸等基本臨床資料。

1.2.2 檢驗與影像 入院后執行靜脈采血程序標準采集患者血標本;檢測血常規采用全血細胞分析儀(日本希森美康公司),檢測血生化采用生化分析儀(美國BCs公司)進行分析,血氣分析使用美國Werfen公司全自動血氣分析儀(GEM3000),檢測C反應蛋白(CRP)使用普門特定蛋白分析儀,檢測降鈣素原(PCT)采用全自動免疫熒光分析法(法國梅里埃公司VIDAS),檢測白介素6(IL-6)使用cobas8000e801免疫分析儀(德國羅氏公司)。嚴格依據臨床規范留取上呼吸道標本;檢測流感病毒核酸采用PCR毛細電泳片段分析法(寧波海爾施),檢測新型冠狀病毒(SARS-CoV-2)核酸采用新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)RT-PCR Detection Kit(上海復興)核酸擴增檢測法。嚴格依據臨床規范留取痰及支氣管肺泡灌洗液(BALF)標本;痰或BALF細菌培養采用Phoenix100全自動微生物鑒定藥敏分析儀和配套試劑(美國BD公司)。胸部CT采用GE Optima CT660功能型高清128層CT(美國GE公司)進行影像掃描。

1.2.3 宏基因組二代測序(mNGS) 收集4例患者BALF標本以及1例患者外周血標本進行mNGS檢測(上海寶騰生物醫藥科技股份有限公司)。具體測序方法:(1)DNA提取。使用HostZEROTM Microbial DNA Kit試劑盒(D4310,ZYMO RESEARCH)提取DNA。(2)文庫構建和測序。使用KAPA HyperPlus Library Preparation Kit試劑盒(KK8514,KAPA),按照操作說明構建文庫;使用Agilent 2100 Bioanalyzar對文庫插入片段的長度進行質控分析,應用Qubit dsDNA HS Assay Kit (Thermo Fisher Scientific Inc.)質控文庫濃度;測序使用NextSeq CN500平臺。通過分析去除低質量和長度<35 bp的序列進行生物信息分析;然后對比計算減去人類參考基因組使用Burrows-Wheeler,去除的低復雜度的序列的數據同時對比到病毒、細菌、真菌和寄生蟲4個微生物基因組數據進行分類,生成高質量的測序數據。下載自國家生物技術信息中心數據分類參考(ftp://ftp.ncbi.nlm.nih.gov/genomes/)。

2 結果

2.1 基本資料 4例流產衣原體非典型重癥肺炎患者均為男性,急性起病,均表現為發熱(體溫高峰39.0～39.8℃),咳嗽、咳痰且痰量不多。3例患者有家禽接觸史,1例有流產羊接觸史,見表1。4例患者年齡為63～73歲,均為老年患者,從有臨床癥狀到出現急性呼吸衰竭的間隔時長為1～6 d;病例1、4是以神經系統為首發表現收治于神經專科,出現呼吸衰竭后轉入重癥監護病房(ICU),病例2、3收住呼吸內科普通病房后短期內出現呼吸衰竭轉入ICU;4例患者肺部聽診均有呼吸急促,病肺呼吸音減低,有少許濕性啰音。4例患者病情均危重,在氧流量5 L/min吸氧下血氧飽和度(SPO2)明顯下降(<88%),入院時氧合指數(PaO2/FiO2)均<200 mmHg,隨病情發展呈進行性下降,需積極呼吸機支持,入住ICU第1天急性生理和慢性健康評分Ⅱ(APACHE Ⅱ)為16～25分,序貫器官衰竭評分(SOFA)為4～11分,見表2。

表1 4例患者基本信息及臨床表現

表2 4例患者入住ICU第1～3天臨床相關指標結果

2.2 檢驗及影像 2例患者白細胞計數(WBC)升高,4例患者中性粒細胞百分比(NEUT%)均升高,3例患者血小板計數(PLT)輕度降低;4例患者出現天冬氨酸轉氨酶(AST)升高,2例患者丙氨酸轉氨酶(ALT)升高,3例患者肌酸激酶升高,2例患者出現輕度低鈉血癥,4例患者均出現不同程度血清肌酐上升;4例患者CRP、PCT、IL-6明顯升高;4例患者胸部CT表現以單個或多個肺葉累及為主,滲出實變,可伴有少許胸腔積液,其中病例1的肺部病變快速進展,短期內累及多個肺葉。見表3、圖1。

注:①②為病例1入院第1天胸部CT情況;③④為病例1入院第5天胸部CT情況;病例1病變累及雙肺,以左肺為著,大片實變(如箭頭所指),累及胸膜可見胸腔積液,入院后病變仍進展,以右肺進展為著(③④較①②進展)。

表3 4例患者實驗室及影像學檢查

2.3 微生物檢測結果 4例患者BALF mNGS均檢出不同序列數的其他病原體,見表4;病例2的外周血mNGS檢測出流產衣原體(74個序列數)和鸚鵡熱衣原體(7個序列數)。4例患者上呼吸道標本流感病毒、SARS-CoV-2核酸檢測均為陰性。4例患者痰或BALF標本一般細菌培養均為陰性。

表4 4例患者BALF mNGS檢測結果

2.4 治療與轉歸 結合患者的臨床表現、接觸史、胸部CT、mNGS等結果,診斷為流產衣原體導致的非典型重癥肺炎,治療調整以多西環素為基礎的抗感染治療方案后,4例患者體溫逐漸降至正常,PaO2/FiO2改善,復查胸部CT肺部炎性病變消散吸收,好轉出院。見表5。

表5 4例流產衣原體非典型重癥肺炎患者的治療與轉歸

3 討論

衣原體門包括1個衣原體綱(Chlamydia),1個衣原體目(Chlamydiales);衣原體目下設8個科,其中衣原體科(Chlamydiaceae)是引起人和動物患病的相關衣原體種,目前總共有14個衣原體種,包括沙眼衣原體(C.trachomatis)、流產衣原體(C.abortus)、肺炎衣原體(C.pneumoniae)、鸚鵡熱衣原體(C.psittaci)、豬衣原體(C.suis)、豚鼠衣原體(C.muridarum)、貓衣原體(C.felis)、家畜衣原體(C.pecorum)、豚鼠衣原體(C.caviae)、鳥衣原體(C.avium)、家禽衣原體(C.gallinacea)、變溫衣原體(C.poikilothermis)、蛇衣原體(C.serpentis)和偽鸮衣原體(C.buteonis),還有4種候選種,包括朱鷺衣原體(C.ibidis)、美洲樹蚺(C.corallus)、馬島蚺衣原體(C.sanzinia)和龜衣原體(C.testudinis)[19]。衣原體廣泛分布于世界各地,流產衣原體是其中的一種[20],可引起人類和動物的各種疾病。

流產衣原體感染通常見于孕婦[11,15,17],開始時為流感樣疾病,然后發展為血小板減少和凝血功能障礙,通常導致胎兒死亡。流產衣原體通過患病動物的尿、糞便、乳汁、羊水、胎盤、流產胎兒等途徑排出體外。既往報道[14-15]直接接觸流產衣原體可引起人類感染,也有病例報告[11,17]描述居住或到過受地方性流產影響的農場或附近間接接觸流產衣原體而引起的人類感染,這表明臨床醫生應特別注意與受感染畜群動物有過直接或間接接觸的人群。目前,根據文獻[11,14],流產衣原體感染主要采用聚合酶鏈式反應(PCR)診斷,而本病例報告中通過BALF mNGS明確流產衣原體感染,且1例患者外周血mNGS也同時檢出流產衣原體。NGS,又稱高通量測序,可對標本中所有核酸進行測序[21-22],NGS具有檢測速度快、精度高、成本低、覆蓋范圍廣等特點[23]。理論上可以檢測臨床標本的所有病原體,尤其適用于非典型、罕見、新型病原體。2014年Wilson等在兒童腦脊液標本中應用NGS檢測鉤端螺旋體,這是NGS首次應用于傳染病診斷[24]。mNGS的出現使我們發現病原體能力得到了提升,特別是鑒定新發病原體,Miao等[25]關于mNGS檢測傳染病病原體的回顧性研究中報道了mNGS的靈敏度和特異度分別為50.7%、85.7%,明顯高于傳統的檢測方法,特別是在檢測結核分枝桿菌、病毒、真菌和厭氧細菌,此外,mNGS的結果幾乎不受既往使用抗菌藥物的影響。僅通過血清學分析或細菌學技術可能漏診流產衣原體,有報道對福爾馬林固定石蠟包埋的胎盤材料進行mNGS,可檢測出流產衣原體,所以mNGS的應用在某種程度上對疾病診斷非常有幫助。

流產衣原體雖然是人類肺炎罕見的病原體,但在全身感染后可引起嚴重的并發癥,值得臨床醫生重視[26]。本次病例報告中,患者均高齡且具有基礎疾病,流產衣原體感染后出現肺炎到呼吸衰竭、急性腎損傷等癥狀,臨床醫生應盡快識別并積極干預。本病例報告中有3例患者檢出少量鸚鵡熱衣原體,考慮與流產衣原體和鸚鵡熱衣原體物種具有相似特征有關[19]。衣原體感染也容易合并其他病原體感染,繼發呼吸衰竭后氣管插管機械通氣也容易并發呼吸機相關肺炎,故本病例選擇以多西環素為基礎的聯合抗感染方案,經治療后患者臨床癥狀及炎癥指標、呼吸衰竭、急性腎損傷和休克得到改善,4例患者最終都好轉出院。

自2019年以來,由SARS-CoV-2引起的人類肺炎,使我們在臨床疾病診療上不堪重負,而包括人畜共患細菌在內的其他病原體也可能導致人類肺炎發生,需要在臨床上進行鑒別診斷。目前,我國已進入新型冠狀病毒感染常態化,當患者SARS-CoV-2檢測陰性,且既往有禽類及動物接觸史時,此類接觸史可以追溯到養殖畜牧業或寵物飼養,在臨床病史評估期間詳細了解與哺乳動物、鳥類和爬行動物接觸的情況。

總之,在臨床上加強對此類人畜共患疾病的認識和監測是非常有必要的,本次病例報告4例患者的流產衣原體非典型肺炎均非常嚴重,不及時正確診療可能導致不良臨床結局。mNGS可以識別流產衣原體,縮短流產衣原體非典型肺炎的診斷時間,為搶救危重癥患者爭取時間,從而改善了患者預后。

本研究具有一定的局限性。首先,本次研究為單中心的回顧性研究,可能存在一定的偏倚。第二,本研究有3例(75.0%)患者檢出少量序列數的鸚鵡熱衣原體,尤其是病例2的BALF標本及外周血標本均有檢出,不能排除存在混合感染的可能。第三,本研究樣本量非常小,不能全面闡述流產衣原體非典型重癥肺炎的全部特點。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。