綜合干預(yù)措施在提高住院患者抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率中的作用

李閱歷,崔金蘭,梅蘭娟,劉秋淳,田菊芳

(1.秀山縣人民醫(yī)院感控科,重慶 409900; 2.秀山縣中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)院感染管理科,重慶 409900)

抗菌藥物作為醫(yī)學(xué)領(lǐng)域內(nèi)的一項重要發(fā)明,經(jīng)長久發(fā)展已成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的基石[1]。然而,抗菌藥物不合理使用導(dǎo)致部分細(xì)菌不斷進化,已出現(xiàn)強耐藥性的“超級細(xì)菌”,引起全社會的廣泛關(guān)注[2-3]。患者感染耐藥性細(xì)菌,不僅導(dǎo)致治療成本和時間成本增加,甚至加重病情,給臨床治療和公共衛(wèi)生帶來巨大威脅[4-5]。2015年,世界衛(wèi)生組織(WHO)明確指出,合理使用抗菌藥物并做好感染防控是控制細(xì)菌耐藥的重要策略[6]。為遏制細(xì)菌耐藥,我國高度重視并陸續(xù)出臺了多個重要文件,要求不斷推進抗菌藥物的合理化應(yīng)用,并更加關(guān)注抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢情況[7-10]。為了解某院住院患者抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢情況,本研究以該院使用治療性抗菌藥物的住院患者為研究對象,通過分析綜合干預(yù)措施前后住院患者病原學(xué)送檢率、無菌標(biāo)本送檢比例、抗菌藥物使用率及重點監(jiān)測的多重耐藥菌檢出率,為后續(xù)制定針對性措施提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取某二級甲等綜合醫(yī)院治療性使用抗菌藥物的住院患者為研究對象。2022年1—5月共有住院患者15 314例,其中5 766例治療性使用抗菌藥物的住院患者作為干預(yù)前組;2022年6—10月該院采取各項綜合性干預(yù)措施;2022年11月—2023年3月共有住院患者13 014例,其中4 379例治療性使用抗菌藥物的住院患者作為干預(yù)后組。納入標(biāo)準(zhǔn):以治療為目的使用抗菌藥物全身給藥的住院患者。排除標(biāo)準(zhǔn):只局部使用抗菌藥物的患者;僅以預(yù)防為目的使用抗菌藥物的患者。

1.2 研究方法

1.2.1 干預(yù)前基線調(diào)查 干預(yù)前,感控科通過小丑魚醫(yī)院感染和傳染病實時監(jiān)控系統(tǒng)收集2022年1—5月住院患者的病原學(xué)送檢相關(guān)數(shù)據(jù),將基線調(diào)查過程中發(fā)現(xiàn)抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率<50%(未達(dá)標(biāo))[8]的科室作為重點對象進行干預(yù)。

1.2.2 制定干預(yù)措施 (1)成立專項工作領(lǐng)導(dǎo)小組,明確感控科、醫(yī)務(wù)科、護理部、藥學(xué)科、檢驗科、臨床科室等各部門職責(zé),定期召開會議解決運行過程中存在的問題。(2)制定科學(xué)合理的管理制度及工作實施方案,并有效落實相關(guān)內(nèi)容。(3)感控科、藥學(xué)科、檢驗科聯(lián)合組織全院醫(yī)務(wù)人員進行培訓(xùn)活動,主要針對抗菌藥物的合理使用、正確采集病原學(xué)標(biāo)本等內(nèi)容進行培訓(xùn),使全院醫(yī)務(wù)人員了解該項行動的意義并正確執(zhí)行。(4)信息化手段進行限制,醫(yī)生開具抗菌藥物醫(yī)囑時必須選擇用藥目的,明確是預(yù)防用藥還是治療用藥,否則無法開具醫(yī)囑。(5)感控科聯(lián)合醫(yī)務(wù)科、護理部、信息科、藥學(xué)科、檢驗科對相關(guān)醫(yī)囑的正確名稱和編碼及該院可開展的病原學(xué)送檢項目進行梳理與核對,確保正確開具醫(yī)囑和病原學(xué)送檢項目。(6)多部門協(xié)作監(jiān)管,定期對臨床進行多科聯(lián)合督查,對各科室存在的問題及時進行協(xié)調(diào)解決。(7)感控科專人每天查看醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)中“抗菌藥物預(yù)警”模塊,發(fā)現(xiàn)臨床科室存在治療性抗菌藥物使用前未進行病原學(xué)送檢的情況時,及時與問題科室負(fù)責(zé)人及主管醫(yī)生溝通,必要時現(xiàn)場溝通指導(dǎo)。(8)將病原學(xué)送檢納入感控科質(zhì)量考核細(xì)則,每月進行考核,同時納入全院的質(zhì)量管理考核體系,與科室績效掛鉤,實施獎懲。(9)日常通過各種形式的宣傳,包括參加科室晨交班及質(zhì)量控制會,開展專題培訓(xùn),進行視頻宣傳等形式不斷增強醫(yī)務(wù)人員的送檢意識。

1.3 研究內(nèi)容 主要研究內(nèi)容包括病原學(xué)送檢、無菌標(biāo)本送檢、抗菌藥物使用和重點監(jiān)測的多重耐藥菌檢出情況等。

1.3.1 病原學(xué)送檢率 (1)抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率=使用抗菌藥物治療前進行病原學(xué)送檢病例數(shù)/同期治療性使用抗菌藥物的住院患者總例數(shù)×100%。病原學(xué)送檢項目主要包括微生物培養(yǎng)、支原體培養(yǎng)及血清學(xué)試驗、衣原體血清學(xué)試驗、隱球菌莢膜抗原檢測等指向性病原學(xué)送檢項目和降鈣素原(PCT)、白介素-6(IL-6)、真菌1-3-β-D葡聚糖試驗(G試驗)、半乳甘露聚糖(GM)試驗等非指向性病原學(xué)送檢項目。(2)醫(yī)院感染診斷相關(guān)病原學(xué)送檢率=醫(yī)院感染診斷相關(guān)病原學(xué)送檢病例數(shù)/同期發(fā)生醫(yī)院感染的住院患者總例數(shù)×100%。(3)重點抗菌藥物聯(lián)用前病原學(xué)送檢率=接受2種或以上重點抗菌藥物聯(lián)用前病原學(xué)送檢病例數(shù)/同期接受2種或以上重點抗菌藥物聯(lián)用的住院患者總例數(shù)×100%。重點抗菌藥物包括碳青霉烯類(亞胺培南、美羅培南、帕尼培南、比阿培南和厄他培南)、糖肽類(萬古霉素、替考拉寧、替加環(huán)素、利奈唑胺)、多黏菌素、頭孢哌酮/舒巴坦、抗真菌類(伏立康唑、伊曲康唑、卡泊芬凈)[8]。抗菌藥物治療時間和病原學(xué)標(biāo)本送檢時間均以醫(yī)生開具的醫(yī)囑時間為準(zhǔn)。

1.3.2 無菌標(biāo)本送檢比率 無菌標(biāo)本送檢比率=送檢的無菌標(biāo)本份數(shù)/同期全院住院患者送檢的標(biāo)本總份數(shù)×100%。無菌標(biāo)本主要包括血、腦脊液、胸腔積液、關(guān)節(jié)液等。

1.3.3 抗菌藥物使用率 抗菌藥物使用率=使用抗菌藥物的住院患者例數(shù)/該時段內(nèi)所有住院患者總例數(shù)×100%。

1.3.4 重點監(jiān)測的多重耐藥菌檢出率 某類多重耐藥菌的檢出率=檢出該類多重耐藥菌的株數(shù)/相同時段內(nèi)檢出同類病原菌的總株數(shù)×100%。剔除同一患者同一部位分離出的重復(fù)菌株。重點監(jiān)測的多重耐藥菌主要為國家要求監(jiān)測的五大類[11],包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(methicillin-resistantStaphylococcusaureus,MRSA)、耐萬古霉素腸球菌(vancomycin-resistantEnterococcus,VRE)、耐碳青霉烯類腸桿菌目細(xì)菌(carbapenem-resistantEnterobacterales,CRE)、耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌(carbapenem-resistantAcinetobacterbaumannii,CRAB)、耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌(carbapenem-resistantPseudomonasaeruginosa,CRPA)。

1.4 統(tǒng)計分析 應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料采用例數(shù)和百分比(%)表示,采用χ2檢驗或Fisher確切概率法進行統(tǒng)計學(xué)分析,以P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率 干預(yù)后全院及8個未達(dá)標(biāo)科室住院患者抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率均較干預(yù)前提升,除疼痛科和骨科外,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

表1 干預(yù)前后抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率比較

2.2 干預(yù)前后醫(yī)院感染診斷相關(guān)病原學(xué)送檢率 干預(yù)后醫(yī)院感染診斷相關(guān)病原學(xué)送檢率(92.73%,51/55)較干預(yù)前(62.82%,49/78)明顯升高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=15.464,P<0.01)。

2.3 干預(yù)前后重點抗菌藥物聯(lián)用前病原學(xué)送檢率 干預(yù)后重點抗菌藥物聯(lián)用前病原學(xué)送檢率為93.33%(14/15),干預(yù)前為90.48%(19/21),干預(yù)前后比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.094,P>0.05)。

2.4 干預(yù)前后無菌標(biāo)本送檢情況 干預(yù)前全院共送檢標(biāo)本4 058份,其中無菌標(biāo)本1 427份(占比35.17%),干預(yù)后全院共送檢標(biāo)本6 125份,其中無菌標(biāo)本2 515份(占比41.06%)。與干預(yù)前相比,干預(yù)后無菌標(biāo)本送檢比例有所提高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=35.765,P<0.001)。見表2。

表2 干預(yù)前后無菌標(biāo)本送檢情況比較

2.5 干預(yù)前后抗菌藥物使用情況 干預(yù)后抗菌藥物使用率為39.93%(5 198/13 019),低于干預(yù)前(44.95%,6 886/15 319),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=72.641,P<0.01)。

2.6 干預(yù)前后重點監(jiān)測的多重耐藥菌檢出情況 干預(yù)前后,重點監(jiān)測的多重耐藥菌檢出率變化不明顯。干預(yù)后CRAB、CRPA的檢出率與干預(yù)前分別為93.55% VS 97.37%、13.51% VS 20.00%,兩組

比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05);干預(yù)后MRSA檢出率為28.57%,與干預(yù)前(26.23%)比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 干預(yù)前后重點監(jiān)測的多重耐藥菌情況比較

3 討論

合理使用抗菌藥物能夠有效減少細(xì)菌耐藥的產(chǎn)生,但是各級醫(yī)療機構(gòu)均普遍存在抗菌藥物使用不規(guī)范的現(xiàn)象,導(dǎo)致細(xì)菌耐藥率不斷升高,并產(chǎn)生新型耐藥菌[12-13],而提高抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率,有助于充分發(fā)揮抗菌藥物的作用,提高治療效果,節(jié)約患者時間并減輕其經(jīng)濟負(fù)擔(dān),還可以有效控制耐藥菌產(chǎn)生[9,14]。本研究在前期調(diào)查的基礎(chǔ)上,針對該院存在的問題,擬定綜合性干預(yù)措施,多部門協(xié)作,使該院抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率從干預(yù)前的62.09%提高到74.04%,表明此綜合干預(yù)措施有效,與國內(nèi)研究[15-16]結(jié)果一致。

干預(yù)前該院醫(yī)院感染診斷相關(guān)病原學(xué)送檢率僅為62.82%,干預(yù)后送檢率提升至92.73%,與萬艷春等[17]研究結(jié)果類似。醫(yī)院感染診斷復(fù)雜,某些診斷主要依靠病原學(xué)檢查結(jié)果,《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》[18]提示大部分醫(yī)院感染可借助病原學(xué)檢出特定病原體進行診斷[19-20],因此,應(yīng)提高病原學(xué)送檢率,完善醫(yī)院感染診斷的規(guī)范性和科學(xué)性。本研究顯示,干預(yù)后重點抗菌藥物聯(lián)用前病原學(xué)送檢率提升不明顯,仍未達(dá)到國家要求的100%目標(biāo)[8]。抗菌藥物聯(lián)用通常能擴大抗菌譜,提升治療效果,有效減少耐藥的產(chǎn)生,但目前不合理抗菌藥物聯(lián)用現(xiàn)象普遍,不僅不能達(dá)到上述目的,還容易導(dǎo)致不良事件增多,增加患者負(fù)擔(dān),延誤治療[21-22]。因此,應(yīng)規(guī)范抗菌藥物聯(lián)用前病原學(xué)送檢。該院下一步將改進干預(yù)措施,加強抗菌藥物監(jiān)管,改善重點抗菌藥物聯(lián)用的合理性。

病原學(xué)送檢不僅要關(guān)注送檢數(shù)量,還應(yīng)關(guān)注送檢質(zhì)量,尤其需要重視無菌標(biāo)本的送檢情況[23]。本研究顯示,干預(yù)后全院無菌標(biāo)本送檢比率(41.06%)較干預(yù)前提高(35.17%),與已有研究[24-25]結(jié)果一致。相關(guān)指南[26]明確指出,從人體采集標(biāo)本并進行相關(guān)檢測是一項非常復(fù)雜的工作,雖然人體能夠進行標(biāo)本采集的部位較多,但多數(shù)標(biāo)本易受細(xì)菌污染,難以得到準(zhǔn)確的檢測結(jié)果,無法有效指導(dǎo)臨床治療工作。采集不受污染或者去掉污染的標(biāo)本,才能確保檢測結(jié)果的準(zhǔn)確性,促進抗菌藥物的合理使用。該院將繼續(xù)重點關(guān)注送檢標(biāo)本中無菌標(biāo)本的比例和質(zhì)量。通過此次綜合干預(yù),該院抗菌藥物使用率(39.93%)較干預(yù)前(44.95%)有所降低,在不同程度上促進了抗菌藥物合理使用的良性發(fā)展。

理論上,隨著送檢病原學(xué)標(biāo)本的增多,檢出多重耐藥菌的可能性也越大[27]。研究[15]表明,通過提高病原學(xué)送檢率,患者能得到更具針對性的治療,特殊抗菌藥物的使用會有所減少,多重耐藥菌的醫(yī)院內(nèi)傳播也會下降,檢出率隨之降低。本研究中,干預(yù)后病原學(xué)送檢率提高,但重點監(jiān)測的多重耐藥菌檢出率下降不明顯,MRSA的檢出率甚至稍有升高,提示僅從抗菌藥物合理使用方面干預(yù)還不夠,仍需進一步加強多重耐藥菌的防控措施及其他感染控制措施[28]。此外,該院CRAB檢出率干預(yù)前后均>90%,高于其他研究[15,29]結(jié)果,可能與實驗室檢測方法不同有關(guān),下一步將重點關(guān)注CRAB的檢出情況,多部門聯(lián)合查找原因,有效控制重點監(jiān)測多重耐藥菌的產(chǎn)生及醫(yī)院內(nèi)傳播。

本研究還存在一定不足。第一,研究中涉及送檢率數(shù)據(jù)的提取依據(jù)醫(yī)生開具醫(yī)囑的時間,不能完全真實反映抗菌藥物治療前病原學(xué)的送檢情況,可能導(dǎo)致送檢率虛高;第二,病原學(xué)送檢時間應(yīng)記錄護士完成標(biāo)本采集的時間,抗菌藥物的使用時間應(yīng)記錄護士給藥的真實時間[30],但該院因受信息系統(tǒng)限制及移動護理端的缺乏,上述時間均無法提取,造成治療前送檢率的真實性下降。

綜上所述,采用綜合干預(yù)措施可有效提高治療性使用抗菌藥物前的病原學(xué)送檢率,不僅促使相關(guān)指標(biāo)的良性發(fā)展,增強全院醫(yī)務(wù)人員的送檢意識,也使各部門間配合更加緊密。該院將繼續(xù)以病原學(xué)送檢率專項行動為契機,不斷加強醫(yī)院信息化建設(shè),進一步完善多部門協(xié)作機制,科學(xué)、規(guī)范地指導(dǎo)臨床開展相關(guān)工作,真正實現(xiàn)病原學(xué)送檢的意義,有效促進抗菌藥物的合理使用。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。