ICU意識障礙病人呼吸道感染預防護理質量敏感指標體系的構建與應用

王雙　劉亞　黃清月

Construction and application verification of sensitive index system for respiratory tract infection prevention nursing in ICU patients with consciousness disorder

WANG Shuang，LIU Ya，HUANG Qingyue，PEI JianfengPeople′s Hospital of Xinjiang Uygur Autonomous Region，Xinjiang 830002 ChinaCorresponding Author WANG Shuang，E－mail：riw4606@163.com

Keywords ICU;respiratory tract infection;preventive nursing;index system;Delphi method

摘要 目的：通過文獻分析法、德爾菲法構建重癥監護室（ICU）意識障礙病人呼吸道感染預防護理質量敏感指標體系，并經臨床應用驗證其效果。方法：通過文獻分析法篩選ICU意識障礙病人呼吸道感染預防護理質量敏感指標，經德爾菲法專家函詢完善指標內容，最終形成ICU意識障礙病人呼吸道感染預防護理質量敏感指標體系。自2022年1月起應用ICU意識障礙病人呼吸道感染預防護理質量敏感指標體系，此前采取常規護理模式，選擇我院ICU 2021年1月—12月、2022年1月—12月收治的意識障礙病人，各60例，分別設為對照組、觀察組，比較兩組病人呼吸道感染發生率及護理質量改進效果。結果：2輪函詢有效問卷回收率均為100％，專家權威系數分別為0.875，0.899，肯德爾和諧系數分別為0.328（χ2=32.284，P＜0.001）、0.472（χ2=51.093，P＜0.001），構建的ICU意識障礙病人呼吸道感染預防護理質量敏感指標體系共有47個指標，其中一級指標3個，二級指標9個，三級指標35個，變異系數為0.07～0.11。指標體系應用結果顯示，觀察組上呼吸道、下呼吸道感染發生率均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組護理質量改進效果優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論：基于文獻分析法、德爾菲法構建的ICU意識障礙病人呼吸道感染預防護理質量敏感指標體系內容全面，且科學性、可靠性較好，其在臨床中的應用能持續評價，改進呼吸道感染預防護理質量，降低呼吸道感染風險。

關鍵詞 重癥監護室；呼吸道感染；預防護理；指標體系；德爾菲法

doi：10.12102/j.issn.2095－8668.2024.02.021

呼吸道感染是臨床高發性感染性疾病，是醫院感染的主要類型，而重癥監護室（ICU）意識障礙病人伴有神經系統損傷，加之受到鎮靜藥物、機械通氣等因素影響，更易發生呼吸道感染［1－2］。呼吸道感染的發生不僅會影響到治療效果、延長入住時間，還可能加重病情、增大病死率［3］。紀玉紅等［4］研究顯示，呼吸道感染發生會明顯增大ICU病人病情惡化率、病死率。臨床圍繞呼吸道感染開展了系列研究，但多側重于發生現狀調查、危險因素分析及預防護理策略制定，而鮮有文獻立足護理管理視角實施研究［5－6］。當前缺乏針對不同類型、程度意識障礙病人的個體化預防方案，且缺少統一的評估工具或標準監測預防效果，故需積極開展研究，以探明有效、可行的預防策略和評估工具。護理質量敏感指標是評價臨床護理質量、支持護理活動的重要工具，能有效反映護理結構、過程及結果，實現對護理質量的持續、全面評價，可持續改進護理質量［7］。本研究基于德爾菲法構建了ICU意識障礙病人呼吸道感染預防護理質量敏感指標體系，并經臨床應用驗證其效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 成立研究小組

研究小組共5名成員，均為本科室護士。組員納入標準：1）工作年限≥3年；2）本科及以上學歷；3）非進修或輪轉護士；4）有呼吸道感染預防護理經驗；5）協作、溝通能力良好，能全程參與研究。研究小組成員年齡（30.29±5.28）歲；本科5名；工作年限均＞5年；職稱：護師1名，主管護師2名，副主任護師2名；指標體系構建研究經歷：有2名，無3名。選取組內職稱最高者為組長，各組員在組長安排下開展檢索、篩選、閱讀文獻，設計、發放、回收函詢問卷，提取、整理、修訂指標，構建、應用指標體系。

1.2 ICU意識障礙病人呼吸道感染預防護理質量敏感指標體系構建過程

1.2.1 擬定指標體系初稿

1.2.1.1 文獻檢索

從中英文數據庫檢索相關文獻，中文數據庫包括中國生物醫學文獻數據庫、維普數據庫、中國知網、萬方數據庫，英文數據庫包括MedLine、PubMed、UpToDate、CINAHL等。中文檢索詞為：（重癥監護室/ICU/危重癥病人）（呼吸道感染/肺部感染/病毒性咽炎/喉炎/支氣管炎）（風險評估/預防護理/護理管理/護理評價）；英文檢索詞為：（intensive care unit /ICU/ critically ill patient）（respiratory infection/lung infection/viral pharyngitis/laryngitis/bronchitis）（risk assessment/preventive care/nursing management/nursing evaluation）。檢索時限為數據庫建庫至2021年10月。

1.2.1.2 文獻篩選及指標提取

研究成員2人為一組，先獨立檢索、閱讀獲得文獻的標題、摘要及全文，按相關標準對文獻進行篩選，而后再次閱讀納入文獻，提取文獻信息及評價指標，其中文獻信息有標題、作者、發表時間、發表期刊、文獻類型、語種、下載方式等，之后對比2人文獻篩選結果、文獻信息及指標提取結果，如一致則作為最終結果，如有差異，則重新閱讀。由此得到ICU意識障礙病人呼吸道感染預防護理質量敏感指標，共58個。文獻篩選標準：研究對象為ICU意識障礙病人；研究內容為呼吸道感染預防護理；文獻語言為中英文；文獻結論符合臨床實況；支持全文下載；文獻主題或內容不與其他文獻重復或高度相似。

1.2.1.3 半結構式訪談

邀請ICU、感染科、呼吸科護士及醫師開展半結構式訪談，其中ICU護士4名、醫院感染科人員2名、呼吸科護士2名、ICU醫師2名、呼吸科醫師2名。研究小組圍繞研究主題進行討論，參考文獻確定訪談問題，包含“當前ICU意識障礙病人呼吸道感染發生現狀”“ICU現行呼吸道感染預防護理措施、護理管理制度有哪些”“ICU現行呼吸道感染預防護理、護理管理制度是否存在缺陷，體現在哪些方面”“您認為ICU意識障礙病人呼吸道感染預防護理質量評價的核心指標有哪些”4個問題，研究人員逐一提問，鼓勵訪談對象從臨床經驗、主觀判斷、國內外文獻等角度切入展開討論，在訪談對象同意下，對訪談內容進行錄音；訪談結束后，Colaizzi 7步分析法對訪談錄音實施轉錄、分析，提取主題，經分析提取新的“呼吸道感染預防護理質量敏感指標”，并結合意見對指標實施修訂。

1.2.1.4 指標體系初稿

研究基于“結構－過程－結果”三維質量模式對納入的ICU意識障礙病人呼吸道感染預防護理質量敏感指標進行整理，形成ICU意識障礙病人呼吸道感染預防護理質量敏感指標體系初稿，包含一級指標3個、二級指標11個、三級指標41個。

1.2.2 設計第1輪函詢問卷

研究在研讀同類文獻基礎上設計第1輪函詢問卷，包含：1）卷首語。包括研究背景、目的、問卷填寫方法及注意事項。2）問卷主體。即ICU意識障礙病人呼吸道感染預防護理質量敏感指標重要性評價部分，重要性評價采用“非常不重要”到“非常重要”5級，分值為1～5分，每個指標后均有空白框，以便專家補充意見。3）專家情況調查。包含基礎信息、函詢內容熟悉度、函詢判斷依據；基礎信息調查內容有年齡、學歷、工作年限、職務、職稱、函詢經驗；函詢內容熟悉度分為“非常不熟悉”到“非常熟悉”5個級別［8］；函詢判斷依據有臨床經驗、主觀判斷、理論分析、國內外文獻4個，每項依據對函詢判斷的影響有大、中、小3級［9］。

1.2.3 選取函詢專家

專家納入標準：1）本科及以上學歷；2）工作年限＞10年；3）相關領域護理人員、護理管理人員或醫師；4）副高級及以上職稱；5）有函詢經驗；6）能全程參與函詢。研究遵循以上標準對函詢專家進行篩選，最終納入專家20名。專家年齡（46.5±6.4）歲；本科及以上20名；工作年限：10～15年11名，＞15年9名；職稱：副高級13名，正高級7名；函詢經歷：1次12名，＞1次8名。

1.2.4 組織專家函詢

自2021年11月起，正式開展專家函詢，通過電子郵件向專家發送第1輪函詢問卷，共20份，發放1周后回收問卷，統計返回問卷信息，包括指標重要性評分、專家意見，根據評分對指標實施篩選（重要性評分＞3.5分，變異系數＜0.25［10－11］），結合專家意見對指標進行修訂，形成第2輪函詢問卷，繼續發放、回收問卷，面向專家開展第2輪函詢，直至專家意見趨于一致，共開展了2輪函詢。

1.3 ICU意識障礙病人呼吸道感染預防護理質量敏感指標體系的應用

1.3.1 研究對象

自2022年1月起應用ICU意識障礙病人呼吸道感染預防護理質量敏感指標體系，此前采取常規護理模式，選取我院2021年1月—12月、2022年1月—12月ICU收治的意識障礙病人，各60例，分別設為對照組、觀察組。病人納入標準：年齡＞18歲；符合相關疾病診斷標準，且病情危重需入住ICU者；格拉斯哥昏迷量表評分［12］≤8分；生命體征穩定；入住ICU前無呼吸道感染癥狀；病人家屬對研究知情，已簽署知情同意書。排除標準：合并其他系統感染；入住ICU時已發生譫妄；因病情惡化轉院或死亡；臨床資料缺失病人。對照組中，男42例，女18例；年齡（65.03±13.93）歲；疾病類型：顱腦外傷10例，腦梗死50例；急性生理學及慢性健康狀況評分系統（APACHE Ⅱ）評分（24.03±6.71）分；機械通氣時長（4.13±1.50）d；ICU入住時間（14.12±1.57）d。觀察組中，男45例，女15例；年齡（66.48±12.50）歲；疾病類型：顱腦外傷13例，腦梗死47例；APACHE Ⅱ評分（24.77±8.07）分；機械通氣時長（4.40±1.25）d；ICU入住時間（14.03±1.87）d。兩組性別、年齡、疾病類型、APACHE Ⅱ評分、機械通氣時長、ICU入住時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.3.2 干預方法

對照組采取常規護理模式，包括：1）常規護理培訓。依據科室現行護理規范及醫院院內感染防控要求確定護理培訓內容，包括呼吸道感染防控目標、防控流程、防控措施；培訓教師通過解讀規章制度說明呼吸道感染防控要求，結合ICU呼吸道感染病例分析感染發生原因，據此明確臨床護理要求及注意事項，以強化護士呼吸道感染防控意識，明確防控重難點，培訓時長4課時。2）常規護理干預。護士密切監測病人生命體征、呼吸狀況，結合感染癥狀表現、相關指標實施風險評估，根據現行護理制度開展口腔護理、體位管理、無菌操作及霧化吸入操作等。觀察組在對照組基礎上應用ICU意識障礙病人呼吸道感染預防護理質量敏感指標體系，具體如下。

1.3.2.1 形成ICU意識障礙病人呼吸道感染預防護理方案

1）形成護理方案。研究以ICU意識障礙病人呼吸道感染預防護理質量敏感指標體系為基礎框架，結合現行呼吸道感染預防護理措施，形成完善的ICU意識障礙病人呼吸道感染預防護理方案，包含“病情監測”“風險評估”“預防護理”“上報記錄”4項，結合對應指標下三級指標內容及閾值細化護理操作及要求，且每個條目后均設有“護理自評欄”，評價選項有“√”“×”。

2）應用護理方案。正式應用前，對ICU護士進行統一培訓，培訓內容包括呼吸道感染預防護理流程、呼吸道感染預防護理操作、護理記錄及應急處置等；培訓教師為主管護師，培訓方式有流程圖教學、現場演示教學；培訓過程：培訓教師結合流程圖向護士介紹呼吸道感染預防護理流程，明確各環節操作要求，并現場演示相關護理規范操作，糾正護士操作問題，培訓共2課時。指導、督促ICU護士根據護理方案開展呼吸道感染預防護理，并在完成護理操作后進行自評，每周匯報1次自評結果，就“×”護理項目說明原因，提出改進方法。

1.3.2.2 開展ICU意識障礙病人呼吸道感染預防護理評價

護理管理人員根據ICU意識障礙病人呼吸道感染預防護理質量敏感指標體系中二級指標、三級指標評價ICU意識障礙病人呼吸道感染預防護理質量，觀察各項護理操作情況，與臨床要求或規范進行比較，明確是否達標，計算達標率，統計達標率＜90％的護理項目。經頭腦風暴法分析護理項目未達標原因，并采用魚骨圖從護士、護理管理、護理制度、病人等角度入手實施總結，確定相應的改進對策，如“24 h內家屬告知執行率”未達標，分析其原因有“護士認知不足”“護患溝通機制不全”等，據此確定護理對策有專項護理培訓，每周評價1次。

1.3.3 觀察指標

1）呼吸道感染發生率。病人出院前1 d，護理人員統計住院期間出現上呼吸道感染及下呼吸道感染的病人例數，計算呼吸道感染發生率，即出現呼吸道感染例數/總例數×100％。2）護理質量改進效果。干預后根據ICU意識障礙病人呼吸道感染預防護理質量敏感指標體系中過程指標、結果指標下三級指標對護理工作進行評價，共27個，結合閾值判斷護理工作是否達標，即統計已接收某一指標對應護理項目的病人數，計算其與病人總例數的比值，與閾值進行比較，如符合要求，則達標，不符合則不達標，計算達標率，即達標指標數/指標總數×100%。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0統計學軟件實施處理，符合正態分布的定量資料采用均數±標準差（x±s）描述，比較采用兩獨立樣本t檢驗；定性資料采用例數、百分比（%）進行描述，比較采用χ2檢驗。采用問卷回收率評價函詢專家積極性，采用權威程度系數（Cr）評價函詢專家權威程度，Cr=［熟悉程度系數（Cs）+判斷依據系數（Ca）］/2［13］，采用肯德爾和諧系數評價專家意見協調度。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 德爾菲法函詢結果

2.1.1 專家積極性系數

2輪函詢發放問卷均為20份，回收有效問卷均為20份，有效問卷回收率為100％。

2.1.2 專家權威系數

2輪函詢Ca分別為0.847，0.884；Cs分別為0.903，0.914；第1、第2輪Cr分別為0.875，0.899。

2.1.3 專家意見協調系數

2輪函詢肯德爾和諧系數分別為0.328（χ2=32.284，P＜0.001）、0.472（χ2=51.093，P＜0.001），差異均有統計學意義，提示專家意見較為集中，協調程度表現較好。

2.1.4 ICU意識障礙病人呼吸道感染預防護理質量敏感指標體系

根據指標重要性評分篩選原則，第1輪函詢刪除二級指標2個、三級指標6個，綜合專家意見、小組討論結果，第1輪函詢修訂二級指標3個、三級指標8個；第2輪函詢未刪除指標，綜合專家意見、小組討論結果，第2輪函詢修訂二級指標2個、三級指標4個，最終形成的ICU意識障礙病人呼吸道感染預防護理質量敏感指標體系包含一級指標3個、二級指標9個、三級指標35個，指標變異系數為0.07～0.11，見表1。

2.2 指標體系應用結果

2.2.1 兩組呼吸道感染發生情況比較（見表2）

2.2.2 兩組護理質量改進效果比較（見表3）

3 討論

3.1 ICU意識障礙病人呼吸道感染預防護理質量敏感指標體系

通過文獻檢索、分析篩選ICU意識障礙病人呼吸道感染預防護理評價指標，能實現對國內外文獻研究成果的總結，保證了ICU意識障礙病人呼吸道感染預防護理質量敏感指標體系的全面性；通過德爾菲法專家函詢對指標進行評價、修訂，能實現對領域內專家意見的匯總，確保了指標體系與臨床實踐的契合度，有助于提升其實用性。研究所選函詢專家工作年限長、職稱高，具有豐富的臨床護理或護理管理經驗，其評價或意見能代表領域主流觀點。2輪函詢問卷回收率均為100％，專家權威度均大于0.8，而一般認為權威度系數大于0.7為可接受范圍［14－15］，越接近1，則專家權威程度越高，即專家對函詢內容越熟悉，所采取判斷依據越科學，保證函詢結果的可靠性。2輪函詢肯德爾和諧系數分別為0.328，0.472，呈遞增趨勢，提示經函詢專家意見逐漸趨于一致，最終所得結果能集中反映領域內專家、學者意見，鞏固了函詢結論的可靠性與科學性。

3.2 指標體系的應用可改進護理質量、降低呼吸道感染風險

本研究基于文獻分析法、德爾菲法形成的ICU意識障礙病人呼吸道感染預防護理質量敏感指標體系內容全面，包含了臨床護理、護理管理2個方面，覆蓋了感染風險評估、防控及處置多維度內容，為臨床護理評價提供了全面、可靠的依據，有助于持續改進護理質量。李茜等［16］研究顯示，老年病人肺部感染多藥耐藥菌發生的危險因素有營養狀況、導管留置、抗菌藥物應用等，臨床應盡早識別、干預高危病人，以降低感染發生率。研究構建的ICU意識障礙病人呼吸道感染預防護理質量敏感指標體系中過程指標中二級指標“預防護理”下三級指標從口腔護理、無菌操作、吸痰操作、抗生素應用的角度實施干預，能夠減少口咽部細菌定植、防止胃內容物反流和誤吸、改善氧合和通氣功能等，有助于降低病原菌入侵風險，強化預防干預效果，故呼吸道感染發生率明顯降低。本研究構建的ICU意識障礙病人呼吸道感染預防護理質量敏感指標體系是國內首個針對該特殊人群的評價工具，為ICU護理質量管理提供了一個有力的參考。該指標體系不僅包含了國際通用的預防措施，如口腔護理、半臥位等，也考慮了高危病人的分級預防護理需求，保證了護理干預的針對性；該指標體系的應用能夠有效降低ICU意識障礙病人呼吸道感染的發生率，提高病人滿意度，減少醫療資源消耗，改善病人預后，為ICU意識障礙病人提供更安全、更優質、更人性化的護理服務。同時，本研究根據ICU意識障礙病人呼吸道感染預防護理質量敏感指標體系設計護理方案，結合方案實施培訓，可規范護士臨床操作，增強其呼吸道感染防控意識；指導護士自行評價護理執行情況，全程監督相關護理措施的執行，有助于改進護理質量，可強化干預效果。

4 小結

本研究基于文獻分析法、德爾菲法構建的ICU意識障礙病人呼吸道感染預防護理質量敏感指標體系內容全面，且科學性、可靠性比較出色，其在臨床中的應用能持續評價、改進呼吸道感染預防護理質量，可降低呼吸道感染風險。但研究仍在下述方面存在局限性：1）本研究未采用隨機方法且選取的醫院僅1所，導致樣本不能完全代表全國范圍內的ICU意識障礙病人。2）本研究只進行了為期12個月的觀察期，沒有跟蹤病人出院后的遠期結局，如認知功能恢復情況、生活質量等。3）本研究只評價了該指標體系在應用時對呼吸道感染發生率方面產生了積極效果，并沒有對比其他指標。

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（收稿日期：2023－06－30；修回日期：2024－01－01）

（本文編輯賈小越）

作者簡介 王雙，主管護師，本科，E－mail：riw4606@163.com

引用信息 王雙，劉亞，黃清月，等.ICU意識障礙病人呼吸道感染預防護理質量敏感指標體系的構建與應用［J］.循證護理，2024，10（2）：304－309.