循證護理在糖尿病視網膜病變患者中的應用現狀

黃友鵬 朱曉麗 史婷婷 趙媛 李婷

1大理大學護理學院，大理 671000；2大理大學第一附屬醫院內分泌科，大理 671000；3紅河衛生職業學院，蒙自 661100；4大理大學公共衛生學院，大理 671000

1 循證護理的概念及發展

循證護理(EBN)源于循證醫學，是循證醫學的分支〔1〕，定義為臨床護理人員在計劃患者護理活動的過程中，審慎地、明智地、準確無誤地將科研成果與臨床經驗和患者的意愿相結合，獲取最佳證據，作為臨床護理決策的依據過程。David提出了循證醫學的概念，并進一步發展了循證實踐。在衛生保健領域，通過循證實踐收集護理措施或者護理干預方法結果，進行系統評價，篩選，提出有效方法，這對護理學科發展產生了深遠影響。英國的York大學護理學院在1996年創辦了全球首個循證護理中心，并提出了循證護理的概念，并在澳大利亞成立了Joanna Briggs循證衛生保健國際合作中心。我國四川華西醫院1999年成立了中國Cochrane中心，首次將循證護理引入了護理學科，此后，上海復旦大學、香港中文大學、北京大學等相繼開設了循證護理中心，它們的宗旨是在臨床護理、科研、教育方面發展循證護理，并將研究成果運用于護理實踐，推動護理學科發展，提高護理質量〔2-3〕。

2 糖尿病視網膜病變(DR)的概念及機制

DR是糖尿病最常見的微血管并發癥之一，是慢性進行性糖尿病導致的視網膜微血管滲漏和阻塞從而引起一系列的眼底病變，如微血管瘤、硬性滲出、棉絮斑、新生血管、玻璃體增殖、黃斑水腫甚至視網膜脫離。DR以是否有從視網膜發出的異常新生血管作為判斷標準，可分為增殖性DR和非增殖性DR，兩類視網膜病變又分6期，Ⅰ～Ⅲ期屬于非增殖期DR，Ⅳ～Ⅵ期屬于增殖期DR。Ⅰ期：有微血管瘤和小出血點；Ⅱ期：黃白色硬性滲出和出血斑；Ⅲ期：白色棉絮狀軟性滲出和出血斑；Ⅳ期：眼底出現新生血管或有玻璃體積血；Ⅴ期：眼底出現顯微血管增殖、玻璃體機化；Ⅵ期：出現牽拉性視網膜脫離和失明〔4-5〕。引起DR的發生機制很多，低度炎癥，氧化應激等，而氧化應激在糖尿病及其并發癥的發生發展中發揮重要作用，參與氧化應激誘導的分子途徑主要有糖酵解途徑、晚期糖基化終產物途徑、甘油二酯的形成和蛋白激酶C激活途徑、己糖胺途徑、多元醇途徑及胰島素信號途徑失活〔6〕。

3 EBN模式應用于DR患者中的必要性

全球在5.37億糖尿病患者中，約1/3有DR跡象，并可能發展至威脅視力的嚴重程度〔7〕。我國糖尿病患者中DR患病率高達23%，DR患者失明率達16.4%〔8〕。DR進展嚴重主要癥狀表現為視力下降，還包括視野模糊、視野缺失、復視、晚期患者失明。因視功能的不可逆損害，導致患者自理能力、疾病管理能力、社會功能下降，嚴重干擾患者的生活及工作，進而影響其生存質量〔9〕。

護理工作者需要對患者采取行之有效的護理干預措施，延緩DR的發展，改善患者生存質量。而EBN是國內護理教育和臨床實踐的研究熱點之一，系統化的循證實踐項目在護理領域已經開展，并取得一定的成果〔10〕。隨著醫護人員對DR疾病的認識，治療的深入，在新的護理認知和理念指導下將EBN應用于DR患者，是有別于常規護理思維的護理模式。國內外DR患者應用EBN雖有差距，但最終顯著改善了患者的生活質量、心理焦慮現狀，減少了術后患者的并發癥的發生，提高了護理質量。在糖尿病患者的創新護理中，EBN聯合了臨床路徑、中醫、思維導圖、以問題為導向(PBL)教學等方法，有效提高了護理質量和患者生活質量。在未來DR患者專項護理中，期待把EBN和新型護理模式相結合來達到預期護理效果。

4 EBN在DR中的應用現狀

4.1 EBN在DR中的國外應用現狀

國外對于DR患者，運用EBN進行疾病的篩查、疾病的管理和疾病的治療。在Grauslund等〔11〕的一項研究中，護理人員應用EBN對DR患者開展疾病篩查，結合患者意愿并給出DR患者最佳的治療建議，研究顯示，EBN運用于DR的篩查，提高了疾病診斷的確定性，優化了醫療資源的利用，讓患者能夠早發現、早診斷、早治療，也能延緩DR患者疾病的發展。印度2015年啟動了一項“DR循證管理認證課程”能力建設計劃〔12〕，糖尿病領域醫護人員通過學習EBN課程，提升疾病管理能力和技能操作能力。DR作為慢性疾病，提高患者和醫護人員疾病管理能力，是康復疾病的關鍵。Barham等〔13〕利用EBN來尋找增殖性DR患者術后藥物注射治療的有效性。Silva等〔14〕運用EBN，開展了遠程醫療治療DR患者的有效性檢驗。DR遠程醫療計劃的目標是保護視力、減少視力喪失的風險，擴大護理的可及性，并提供眼科護理的替代療法。

此外，國外更多的研究者將EBN用于妊娠期糖尿病患者護理、糖尿病足患者的護理〔15〕，結合相關證據指南，對患者開展整體評估，起草基于證據的建議，采取嚴格標準護理，關注患者的身心健康，包括傷口的優化護理、患者心理護理、提供社會支持。以上研究顯示在一定程度上節省了醫療成本，改善了患者預后。Blackman、Giles〔16〕做過一個讓學生在校學習EBN的相關知識，學生結合EBN理論知識和自身思維運用到DR患者臨床實踐的調查研究，結果顯示，讓學生參與到EBN實踐項目中，并讓學生了解到EBN對臨床結局的影響，是切實提高護理學專業學生循證實踐能力的重要途徑。這也啟發廣大護理人員需要把循證思維與臨床實踐緊密結合，才能創造更大的價值。創新的護理服務可以減少患者并發癥的發生，促進身心健康，提高生存質量等〔17〕。

4.2 EBN在DR中的國內應用現狀

我國EBN應用晚于國外，應用范圍也相對局限，但隨著EBN在我國的推廣，在護理教育和臨床實踐中的應用逐年呈上升態勢〔18〕。EBN在DR患者中應用包括了三種情形：結合患者實際情況制定常規的干預方式；開展手術患者護理干預方式；EBN與創新護理模式結合的干預方式。

依據EBN制定常規護理干預措施目的在于改善患者生活質量、視功能和減少并發癥發生。薛玉花等〔19〕研究結果顯示，實施EBN干預對患者有一定降低血栓風險作用，且改善了生活質量。張瑞〔20〕運用EBN改善DR患者視功能的研究中，針對每一個DR患者的發病因素不同、患者需求不同，制定個體化的干預方案，對不同健康狀態、不同文化程度、對疾病認知不同進行個體化健康教育，干預取得良好結果，改善了患者視功能。石晶等〔21〕將EBN結合護士臨床經驗及患者實際病情，以患者生活、生存質量為出發點制定心理、飲食、運動、用藥等護理方案，提高護理質量，預防和減少不良反應和并發癥的發生。

增殖期的DR患者大多需進行手術治療，術前血糖控制是關鍵，除了藥物控制血糖以外，護理人員也結合EBN來干預患者術前血糖。因而大多護理研究著重把EBN應用在了患者的術前術后護理。季海霞〔22〕根據EBN引證、舉證、查證、循證步驟，制定了詳細的護理方案并應用于DR患者術前血糖控制，經過護理干預，術前的空腹血糖值有所下降?？娋挫o、黃曉云〔23〕研究了EBN為基礎的心理干預對增殖性DR手術患者的影響，通過對患者及家屬進行EBN為基礎的心理干預，再加上對患者的眼部護理，術后特殊護理，結果顯著改善了患者的焦慮狀況，且減少了并發癥的發生。

近年來，在創新護理模式引領下，臨床護理人員打破了常規護理模式，將EBN結合護理理論、護理模式于一體應用于DR患者護理。周意等〔24〕將EBN與“一病一品”模式相結合應用于DR患者護理，“一病一品”始終堅持“以患者為中心”的理念，并貫穿于患者入院、住院、出院全過程，再根據循證的原則搜集和護理活動相關的臨床經驗及科研結論，采用評判性思維，獲取最優的護理實踐證據并運用于患者中，結果顯示提高了患者知識水平，改善了患者預后。劉振新〔25〕將中醫情志護理聯合EBN應用DR患者術后生活質量的護理中，對患者進行全面的、科學的合理評估，尋找最佳證據，得出可靠結論，最后實施最佳護理措施，該模式顯著提高了患者的生活質量。

綜合國內的研究來看，將EBN應用在DR患者的護理中效果是可觀的，但是我國EBN在DR患者中的應用還處于發展階段，DR病情復雜，患者個體差異大，要得出有力證據，采取有效的干預措施，還需要大量臨床研究。同時，DR患者運用EBN在一定程度上提高了患者生存質量和護理質量，但是患者的滿意度相關研究少。現目前研究者制定的干預方案是否適用于某些個體、不同分期DR患者個體干預方案是否有效，還得結合患者滿意度，這也是將來學者們值得探索的問題。

5 EBN在DR中實施的建議及展望

護理者切實參與和實踐EBN尤為關鍵，在EBN中，除了考慮證據等級以外，患者個人喜好、價值觀等也很重要〔26〕，糖尿病慢性病并發癥的發生與很多因素有關，DR分期復雜，患者個體差異大。因此，臨床醫護人員在DR患者應用EBN的實踐中，需將文獻證據的等級與文獻中關于人類對治療的個體差異內容結合，依據患者的個體情況和需求尋找最適用的證據，利用科學評估工具準確評估患者病情，提供最適用的醫療、護理處置和以人為本的精準護理干預方式，達到一切以患者為中心的目的。

未來，EBN實踐的教育培訓對于保障知識轉化、證據決策的長期效果至關重要〔27〕。因而，對DR患者今后的護理，需要培訓護理人員運用循證思維對臨床問題進行深層次分析，充分利用文獻資料，通過結構化、客觀的文獻評價，對臨床問題的解決方案進行合理決策是EBN運用的關鍵，也是EBN發展的一個趨勢〔28〕。

由于DR視力下降影響患者視力，對日常生活造成了較大的影響，患者在治療期間容易出現焦慮、煩躁、抑郁等情緒。因此，未來EBN在DR患者中的應用研究應側重于加強對患者心理的干預，制定有效的心理護理干預措施，應對患者心境變化，以此為方向開展研究。

6 小結

EBN是在臨床經驗以及護理人員具有專業素質基礎上，根據既往的研究成果，結合患者的病情及其他因素綜合制定有效的護理方案〔29〕。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突