斷指再植術后手指功能康復檢測與個性化訓練方案的應用效果研究

謝獻華，曾 偉，劉聯華，李鳳儀，余蕭玉

（東莞市石排醫院1.醫務辦 2.手外科，廣東 東莞 523330）

斷指再植是臨床顯微外科的一項復雜性手術，以恢復斷指血液循環，最大限度地恢復手指功能為主要目的。該手術具有難度高﹑精細度高的特點，手術過程中需要將斷離的血管逐一吻合，同時整復骨﹑神經﹑肌腱與皮膚[1]，因此對手術者的技術要求較高。雖然斷指再植技術在臨床已經有了較為成熟的應用，但斷指再植后手指的成活并不代表手術最終成功[2]，手指需要經過一段時間的康復訓練，如果康復訓練效果不佳，原有神經﹑肌腱可能會出現修復效果不理想等問題，此時甚至可能需要開展二期功能重建手術[3]。由此可見，斷指成活后給予系統康復檢測與訓練是十分必要的。構建康復中手指功能的檢測方法以及根據手指功能狀態的差異性來設定個性化的訓練方案，或可提高患者的訓練依從性，促進患者康復。為進一步了解這種方法的實用性，本研究選取2021 年10 月—2023 年7 月期間于本院接受斷指再植的30 例患者作為研究對象，根據其術后所采用的康復方案的不同進行分組研究，詳細報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年10 月—2023 年7 月期間于本院接受斷指再植的30 例患者作為研究對象，采用信封法將其分為兩組（所有患者均自愿簽署本研究知情同意書），即常規組（n=15）與研究組（n=15）。納入標準：（1）離斷指體的遠側部分與近側部分的組織完全沒有任何相連，處于完全斷離的狀態。（2）離斷指體的遠側部分與近側部僅有少量組織相連接。（3）年齡≥18 歲。（4）精神﹑智力正常，可進行正常的溝通與交流。排除標準：（1）伴有其他部位多發損傷。（2）伴有其他手指的骨折脫位或血管﹑神經﹑肌腱損傷等合并傷。（3）雙手受傷。（4）伴有代謝性疾病或凝血功能障礙。常規組：男性9 例，女性6例；年齡20 ～56 歲，平均（31.89±3.52）歲；受傷原因：切割傷7 例，擠壓傷7 例，旋轉撕脫傷1 例。研究組：男性10 例，女性5 例；年齡22 ～56 歲，平均（32.17±3.30）歲；受傷原因：切割傷8 例，擠壓傷5 例，旋轉撕脫傷2 例。兩組性別﹑年齡﹑受傷原因的差異不具有統計學意義（P＞0.05）。本研究已通過東莞市石排醫院倫理委員會審批。

1.2 方法

1.2.1 常規組

患者行斷指再植術后接受抗感染﹑鎮痛﹑抗凝﹑抗血管痙攣等常規治療。術后14 d，患者臥床時在其患肢下方墊軟墊以抬高患肢，避免發生水腫，術后使用烤燈照射傷口，時間為 20 min/d。遵醫囑換藥，換藥時注意評估斷指的血供情況及顏色﹑皮溫，第一時間判斷可能存在的血管危象并予以針對性處理。斷指拆線后，引導患者開展等長收縮訓練，輔以指腹按摩，14 d 后開始增加斷指的被動拉伸與屈曲訓練；患者即將出院前和隨訪時，示范并指導其進行斷指主動屈伸﹑對掌訓練，在耐受范圍內逐漸提升訓練強度，然后通過日常生活活動來鍛煉精細操作。

1.2.2 研究組

（1）手指總主動活動范圍（Totalactivemotion，TAM）測量：①測量患者的指間關節屈伸度和掌指關節屈伸度，同時計算手指關節TAM。手功能評判標準來自《中華醫學會手外科學會斷指再植功能評定試用標準》，各個條目使用Likert4 級評分法評分，總分為100 分。手部功能評判標準：優（80 ～100 分）﹑良（60 ～79 分）﹑一般（40 ～59分）﹑較差（＜40 分）。優良率=（總例數-一般例數-差例數）/總例數×100%。②再植后手指靈活度的評價：采用活動幅度（rangeofmotion，ROM）進行評估，ROM占總評估分數的20 分。A.拇指：拇指對指活動幅度（占10 分）分為三個等級，即可以（計10 分）﹑困難（計5分）﹑不能（計0 分）。B.拇指關節自主活動度（占10分）評估分為掌指關節ROM﹑十指間關節ROM﹑二總ROM，總ROM 評分分為三個等級，即＞90°（計10 分）﹑≤90°（計5 分）﹑強直（計0 分）。

（2）手指關節自主活動度（占20 分）：①總TAM 為掌指關節﹑近位指間關節﹑遠位指間關節總屈曲度之和減去總欠伸度。總TAM 評估標準：260°～200°20.16 分﹑199°～131°15.11 分﹑130°～100°10.6 分﹑＜100°5 ～0分。②日常生活活動（activityofdaily1iving，ADL）評估（占20 分）：評估的項目包括用指甲捏取細針﹑用指腹捏取硬幣﹑用三指寫字﹑提起箱子把柄或水壺把柄等重物﹑手握大茶缸﹑強力握持錘子錘打釘子﹑上螺絲﹑系鞋帶﹑扣紐扣﹑雙手打開廣口瓶。每個操作項目的評分標準為：能完成且動作質量高（計2 分），能完成但動作質量低（計1 分）；完全無法完成（計0 分）。③主觀癥狀評估（占10 分）：共分為三個等級，即優（皮膚顏色﹑溫度正常，不需要予以特別的護理，計10 分）﹑良（皮膚顏色較差，溫度較低，畏寒，計8 分）﹑差（膚色呈現蒼白或發紫的狀態，溫度明顯冰涼，特別畏寒，計4 分）﹑劣（皮膚呈現灰暗或發紺的狀態，天氣寒冷時無法外露，計2 分）。④外觀評估（占10分）﹑滿意度評估（占20分）。其中：A.多指離斷時，獨立檢查各指各關節的活動情況，然后相加，除以指數，取最終的平均值。B.TAM=totalactivemotion 總主動活動度。C.ADL=activitiesofdailyliving 日常生活活動。

（3）感覺評估（占20 分）：分級為S4（感覺恢復至健康狀態，兩點分辨覺在6mm 以內，計20 分）﹑S3+（除了S3 以外，尚且有部分存在兩點分辨覺，記16 分）﹑S3（具有正常的淺痛覺與觸覺，未出現過敏，計12 分）﹑S2（少許存在淺感覺與觸覺，計8 分）﹑S1（皮膚的深痛覺恢復，計4 分）﹑S0（神經管轄區不能體會到任何感覺，計0 分）。

（4）制定個性化訓練體系：①術后2 周內，臨床的重點應放在抗感染﹑抗血栓﹑抗痙攣三個方面，同時注意環境溫度以及衣物是否適宜，避免患者本人或患側肢體受寒，叮囑患者禁煙并且不可處于吸煙環境，從而最大限度地確保再植指成活。給予患者及其照顧者一定的心理支持，適當予以患者認知療法﹑音樂療法等改變患者的不良情緒，同時告知家屬一些與患者溝通時的注意事項，聯合家屬的力量，讓患者感受到來自家庭與醫療機構的真切關懷。②術后2 周～4 周，采用紅外線照射儀對患者患處進行照射，采用超短波或超聲波理療儀（500 ～2000 kHz）進行理療，以此提高再植指皮膚的營養水平，同時促進瘢痕軟化及再植指關節軟化，上述方法可視患者具體病情交替進行。除了對再植指克氏針固定的關節予以必要的醫療關注外，同時還應關注其他健康指的主動與被動活動訓練，以此確保手部整體活動的協調性。③術后5 周～3 個月，將患者再植指的克氏針內固定解除之后，幫助其開展主動﹑被動功能訓練，步驟為：使用較為輕柔的力度對受累關節進行按摩，對受累關節開展被動牽伸活動，在活動過程中注意觀察患者的反應，確認其可耐受當前的按摩力度和范圍后逐步擴大關節活動的范圍；被動活動完成后，逐漸引導患者使用受累手指主動進行屈伸﹑勾指﹑握拳等鍛煉。上述活動能順利進行后，增設一些體育治療訓練，例如讓患者捏握橡皮泥或抓握力器等，通過此類訓練來強化受累手指的肌肉力量，適應后開始增設抗阻訓練。斷指再植術后患者功能鍛煉的效果可每個月評估一次。關節活動度檢查不宜在功能鍛煉后進行，鄰近關節處于不同姿位時，測試結果可能有差異，以最大活動度為準。通過定時復查了解功能進步情況，評價前階段康復療效，并據以修改康復治療方法。

（5）感覺訓練：對患者開展感覺訓練，其中包括三項主要內容，即觸覺訓練﹑溫度覺訓練﹑復合感覺訓練。觸覺訓練步驟：護理人員取一根棉棒，用棉棒點按或劃過患者的患指，先請患者直視棉棒在患指上的動作，隨后閉眼，引導其仔細感受患指上棉棒活動與停止時的區別，循環往復進行該項訓練，10 min/次，2 次/d。溫度覺訓練步驟：在2 個容量為400 mL 的玻璃杯中分別裝入冷水與溫水，讓患者用患指觸摸玻璃杯杯壁，在直視的情況下仔細感受冷熱之間的差別，隨后再閉眼進行感受，循環往復地訓練，10 min/次，2 次/d。復合感覺訓練：在一盒中鋪滿大豆，隨后將小球﹑鑰匙﹑面值不等的硬幣﹑樂高積木塊﹑各種形狀螺帽及其相適配的螺釘﹑橡皮﹑衣扣等物體埋入大豆中，請患者閉眼伸手進入大豆中根據提示摸取各類物體，通過指尖觸覺仔細辨認物體，隨后睜眼對照，護理人員可以根據患者的觸覺感受設定相應的難度，20 min/次，2 次/d。根據患者患指的恢復情況及個人生活情況，選擇一些患者力所能及的常規綜合性操作來進行鍛煉，以此提高再植指功能，例如幫患者穿好帶扣子的衣服后請患者自己扣紐扣，用餐時請患者自行使用勺子或筷子，讓患者手洗自己的輕薄衣物，讓患者自己洗臉刷牙等。也可以根據患者的個人愛好給予其相應的工具來開展訓練，例如為患者提供鉤針和線團﹑彩紙與安全的剪刀等，或者請患者修理簡單的工具。術后3 個月，若患者的再植指通過個性化訓練后活動功能仍然沒有明顯改善，則可以適當開展屈指肌腱及伸指肌腱松解，或予以指神經再次探查修復，以改善再植指功能。通常斷指再植術后6 個月，再植指功能就不會再有進一步的改善。

（6）制定斷指再植后健康教育模式：組建專門的工作小組，小組成員包括手外科醫師﹑康復師﹑科室護士長以及數名臨床經驗豐富的護理人員，工作小組重新整理斷指再植科普資料，將資料篩選整合完畢后，統一對醫療人員進行培訓，培訓的目的在于教會醫療人員與斷指再植患者的溝通技巧，以及學會如何更好地向患者傳輸健康知識，讓醫療人員形成完善的健康宣教意識，具備健康宣教技巧。醫療人員掌握相關知識后，采用講座授課﹑列舉經典案例﹑真實情境演練等方式對患者展開健康教育。同時，根據患者的溝通偏好﹑性別﹑思維方式﹑文化程度選擇合適的健康宣教方式，例如對于理解能力較薄弱的患者開展一對一健康教育，充分利用思維導圖的優勢幫助其理解；針對注意力難以集中的患者，采用短視頻學習的方式開展微課教學，總之利用各類工具將龐雜的斷指再植知識用淺顯易懂的方式傳輸給患者，使其明白斷指的臨床特點﹑診斷標準﹑治療方案﹑康復方法﹑并發癥預防方法等。

（7）康復評估：斷指再植后患者的運動功能按王澍寰的肌腱療效標準TAM 評定，感覺用Highet 的分級法（分五級，S5：兩點辨別覺正常；S4：淺部觸痛覺存在，感覺過敏消失；S3：淺部觸﹑痛覺存在；S2：深部感覺存在；S1：無感覺）評定。優：TAM 正常，S4；良：TAM大于正常側的75%，S3；中：TAM 大于正常側的50%，S2；差：TAM 小于正常側的50%，S1。

1.3 觀察指標

手功能恢復情況： 比較兩組術后 3 個月﹑6 個月的手功能優良率，手功能優良率參考《中華醫學會手外科學會斷指再植功能評定試用標準》評判，評判方法與研究組的方法一致。

患指活動靈活性：干預前﹑干預3 個月后，測量患者的指間關節屈伸度和掌指關節屈伸度，并計算手指關節 TAM。

并發癥：包括感染﹑血管痙攣﹑手指僵硬﹑手指麻木。

1.4 統計學處理

使用SPSS 26.0 統計學軟件對數據進行分析處理，符合正態分布的計量資料如TAM 用（x-±s）表示，使用t檢驗，計數資料如手功能優良率﹑并發癥發生率用%表示，使用χ2檢驗，若P＜0.05 則可視差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 比較兩組術后不同時間的手功能優良率

研究組術后3 個月的手功能優良率與術后6 個月的手功能優良率均高于常規組（P＜0.05），見表1。

表1 比較兩組術后不同時間的手功能優良率[n（%）]

2.2 比較兩組再植后的TAM

干預前，常規組的TAM 為（107.56±11.20）°，研究組的TAM 為（109.88±10.47）°，兩組差異不具有統計學意義，χ2=0.586，P=0.563。干預后，常規組 的TAM 為（139.69±16.99） °， 研 究 組 的TAM為（163.25±15.07）°，兩組差異具有統計學意義，χ2=4.018，P=0.000。

2.3 比較兩組的術后并發癥發生率

研究組患者術后未出現并發癥，常規組出現1 例手指麻木﹑2 例血管痙攣﹑1 例手指僵硬﹑2 例感染，常規組的并發癥發生率為40.00%，兩組的術后并發癥發生率差異具有統計學意義，χ2=5.208，P=0.022。

3 討論

當前，臨床評估再植成功的標準并不是單純地觀察斷指再植后是否成活，患手的功能及外觀已經成為臨床關注的斷指再植效果的重要指標[4-5]。傷情輕﹑基礎條件好的指體再植后如果患者不進行系統﹑正確的康復訓練，也難以取得良好的預后；與之相對應的，部分傷情重﹑條件較差的指體再植后，如果讓患者開展科學的早期功能康復訓練，也可能取得比預期要好的再植效果[6]。本研究所用的手指功能康復檢測以及個性化訓練方案首先采用了一套完整的評估體系對患者斷指再植的現狀進行評估，這能夠以患者的個體情況為依據設定個性化方案，幫助其循序漸進地開展患肢﹑患指功能的康復訓練。斷指再植手術后，首先對患者及家屬說明早期康復訓練的重要性，能夠增強患者的康復意識，提高依從性，讓患者有信心在家庭﹑醫院﹑社會的協助下盡快恢復手功能。在理論與實踐操作中對醫療人員開展培訓，能夠促進醫﹑護﹑患三者間的高效溝通[7]。同時，個性化康復訓練方案內容詳盡﹑分工明確，可以讓每位醫療人員了解工作路徑與工作職責，這樣就實現了整個病區工作的無縫銜接，使患者獲得更好的醫療體驗，從而提高康復效果，降低康復期并發癥風險，縮短患者病程[8]。

綜上所述，斷指再植術后予以患者手指功能康復的檢測與個性化訓練方案能夠縮短康復時間，提高患指的靈活性，降低并發癥風險。