改良小切口切除術對甲狀腺瘤患者應激反應、免疫功能、炎癥反應的影響△

岳苗苗，劉冬冬，崔艷艷

河南省直第三人民醫院手術室，鄭州 450000

甲狀腺瘤是臨床常見的甲狀腺良性腫瘤，病程緩慢，患者多無任何自覺癥狀，但若腫瘤體積過大，就會出現呼吸不暢、吞咽困難等壓迫癥狀，并可伴發甲亢，存在一定惡變的可能，嚴重影響患者的生活質量，故應盡早手術切除[1-2]。甲狀腺瘤的常規治療手段是手術切除，傳統甲狀腺切除術由于切口較大、難處理，術后恢復時間較長，會引起應激反應及炎癥反應，對甲狀腺功能、免疫功能等產生抑制，易引起感染、切口粘連等并發癥，影響患者的術后恢復[3]。近年來，隨著醫學技術的發展，改良小切口切除術逐漸應用于甲狀腺腫瘤的治療中，該手術對機體的創傷較小，臨床療效較好[4]。本研究探討改良小切口切除術對甲狀腺瘤患者應激反應、免疫功能、炎癥反應的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月至2021 年12 月河南省直第三人民醫院收治的甲狀腺瘤患者。納入標準：①經病理學檢查確診為甲狀腺良性腫瘤；②出現壓迫癥狀；③首次接受治療；④符合手術指征。排除標準：①合并肝腎功能障礙；②合并嚴重感染；③妊娠期或哺乳期女性。依據納入和排除標準，本研究共納入88 例甲狀腺瘤患者，根據手術方式的不同分為對照組（n=44）和觀察組（n=44），對照組患者接受傳統甲狀腺切除術，觀察組患者接受改良小切口切除術，兩組患者圍手術期均給予綜合干預。對照組中，男20 例，女24 例；年齡31～70 歲，平均（51.12±4.22）歲；病灶直徑1.15～2.12 cm，平均（1.62±0.23）cm。觀察組中，男19 例，女25 例；年齡31～71 歲，平均（51.22±4.29）歲；病灶直徑1.15～2.13 cm，平均（1.63±0.22）cm。兩組患者性別、年齡、病灶直徑比較，差異均無統計學意義（P﹥0.05），具有可比性。本研究經過河南省直第三人民醫院醫學倫理委員會審批通過[2019 倫審第（18）號]。

1.2 手術及干預方法

對照組患者接受傳統甲狀腺切除術：患者取平臥位，氣管插管全身麻醉，常規消毒，于鎖骨上方頸前做一約6 cm 切口，暴露甲狀腺組織，切除患側甲狀腺，放置引流管，關閉切口。

觀察組患者接受改良小切口切除術：患者取平臥位，頭頸部保持傾斜向前，頸叢阻滯麻醉，于鎖骨上方頸皮上凹處做一約3 cm 切口，分離肌群結締組織，游離瓣膜，完全暴露病灶，切除病灶，行清創止血，關閉切口。

兩組患者圍手術期均給予綜合干預：①心理干預，向患者講解疾病相關知識及治療后可以達到的效果，使患者了解只要積極接受治療就可以達到治愈，不會對后續生活造成影響，打消患者的顧慮，消除患者的恐懼情緒；多與患者溝通交流或進行患者喜歡的活動，幫助患者緩解壓力。②并發癥預防，甲狀腺腺體周圍血管組織較為豐富，術后容易出現感染、出血等并發癥，術后需密切關注患者的切口恢復情況，囑患者注意保護頸部，同時保證患者所處環境干凈整潔，降低感染風險。

1.3 觀察指標

①比較兩組患者的手術相關指標，包括手術時間、術中出血量、切口長度及術后住院時間。②術前及術后3 天，抽取兩組患者的空腹靜脈血5 ml，檢測兩組患者的應激反應指標，包括總抗氧化能力（total antioxidant capacity，TAC）、去甲腎上腺素（norepinephrine，NE）、皮質醇，采用雙抗體夾心酶聯免疫吸附法檢測TAC 水平，采用比色法檢測NE 水平，采用放射免疫法檢測血清皮質醇水平。③術前及術后3 天，抽取兩組患者的空腹靜脈血5 ml，采用雙抗體夾心酶聯免疫吸附法檢測兩組患者的炎癥因子指標，包括白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）。④術前及術后3 天，抽取兩組患者的空腹靜脈血5 ml，采用流式細胞儀檢測兩組患者的免疫功能指標，包括CD3+、CD4+、CD8+水平，計算CD4+/CD8+。⑤比較兩組患者的并發癥發生情況，包括皮下結節、切口粘連、吞咽困難、頸前區疼痛、頸部麻木。

1.4 統計學方法

采用SPSS 21.0 軟件對所有數據進行統計分析，計數資料以例數和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；符合正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；以P﹤0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術相關指標的比較

觀察組患者手術時間、術后住院時間、切口長度均明顯短于對照組，術中出血量明顯少于對照組，差異均有統計學意義（P﹤0.01）。（表1）

表1 兩組患者手術相關指標的比較

2.2 應激反應指標的比較

術前，兩組患者TAC、NE、皮質醇水平比較，差異均無統計學意義（P﹥0.05）。術后3 天，兩組患者TAC、NE、皮質醇水平均高于本組術前，觀察組患者TAC、NE、皮質醇水平均低于對照組，差異均有統計學意義（P﹤0.05）。（表2）

2.3 炎癥反應指標的比較

術前，兩組患者IL-6、TNF-α水平比較，差異均無統計學意義（P﹥0.05）。術后3 天，兩組患者IL-6、TNF-α水平均高于本組術前，觀察組患者IL-6、TNF-α水平均低于對照組，差異均有統計學意義（P﹤0.05）。（表3）

表3 手術前后兩組患者炎癥反應指標的比較

2.4 免疫功能指標的比較

術前，兩組患者CD3+、CD4+、CD8+水平和CD4+/CD8+比較，差異均無統計學意義（P﹥0.05）。術后3 天，兩組患者CD3+、CD4+水平和CD4+/CD8+均高于本組術前，CD8+水平均低于本組術前，觀察組患者CD3+、CD4+水平和CD4+/CD8+均高于對照組，CD8+水平低于對照組，差異均有統計學意義（P﹤0.05）。（表4）

表4 手術前后兩組患者免疫功能指標的比較

2.5 并發癥發生情況的比較

觀察組患者的并發癥總發生率為9.09%（4/44），低于對照組患者的29.55%（13/44），差異有統計學意義（χ2=5.906，P=0.015）。（表5）

表5 兩組患者的并發癥發生情況[n（%）]

3 討論

甲狀腺瘤的發病可能與碘、內分泌、精神壓力等因素有關，近年來，甲狀腺瘤的發病率逐漸升高[5-6]。甲狀腺瘤多具有單克隆特點，因此一般采用手術治療，傳統開放手術會在患者頸部做切口，可破壞頸部其他皮膚組織，術后易引起并發癥，同時頸部切口也會明顯影響頸部美觀，給患者心理健康造成一定影響，不利于患者的術后恢復[7-9]。

改良小切口手術、腔鏡手術等切口較小，對患者外形影響較小，已廣泛應用于臨床[10]。但腔鏡手術對操作技術及器械的要求較高，同時術中需要開通皮下隧道，術后易引起皮下結節、頸前區疼痛等并發癥[11-12]。改良小切口手術作為傳統術式的“改良版”，具有操作精準、簡便靈活、創傷小、術后并發癥發生率較低等優點，臨床認可度較高[13]。研究顯示，合理有效的圍手術期干預措施能夠促進甲狀腺瘤患者的術后恢復，可降低并發癥發生率，而常規干預無法對患者進行有效的情緒疏導及心理干預，不能更好地預防并發癥[14]。因此，本研究兩組患者圍手術期均給予綜合干預，從患者生理、心理等方面出發，給予患者疼痛干預、專科干預、并發癥預防、心理干預等，密切觀察患者的病情變化，積極治療，同時積極關注患者的心理狀態，促使患者回歸社會和家庭，從而提高患者的生活質量[15-17]。本研究結果顯示，觀察組患者手術時間、術后住院時間、切口長度均明顯短于對照組，術中出血量明顯少于對照組，提示與傳統開放手術相比，改良小切口切除術治療甲狀腺瘤的療效顯著，可以縮短手術時間和住院時間，促進患者的術后恢復。

傳統開放手術患者術后易發生明顯的應激反應，影響患者的身體機能，增加感染風險，不利于患者的術后恢復[18]。機體受到手術等刺激，可導致TAC、NE、皮質醇水平升高，引起一系列應激反應；TAC 反映機體抗氧化能力和人體組織功能；NE 是由腎上腺素能神經末梢釋放的遞質，可激動α受體，具有很強的血管收縮作用，可反映機體應激反應程度；皮質醇是腎上腺糖皮質激素，可參與蛋白質、糖類等代謝，維持機體正常生理機能，可反映機體應激反應水平。免疫功能低下是影響臨床療效的主要因素之一，T 淋巴細胞主要參與機體細胞免疫的應答過程，其中CD3+是成熟T 細胞表面的一種標志分子，可反映T 細胞的整體功能和數目，其水平升高表示T 細胞免疫功能增強；CD4+為輔助性T 細胞的一種表面標志分子，其水平升高表示T 細胞輔助功能增強；CD8+為細胞毒性T細胞的一種表面標志分子，其水平降低表示細胞毒性作用降低。

本研究結果顯示，術后3 天，兩組患者TAC、NE、皮質醇、IL-6、TNF-α水平均高于本組術前，觀察組患者TAC、NE、皮質醇、IL-6、TNF-α水平均低于對照組；兩組患者CD3+、CD4+水平和CD4+/CD8+均高于本組術前，CD8+水平均低于本組術前，觀察組患者CD3+、CD4+水平和CD4+/CD8+均高于對照組，CD8+水平低于對照組，差異均有統計學意義（P﹤0.05）。提示相比于開放手術，改良小切口切除術對甲狀腺瘤患者應激狀態、炎癥反應以及免疫功能的影響更小。分析原因在于，改良小切口切除術創傷較小，能夠在一定程度上緩解患者的應激反應程度；甲狀腺瘤患者多為女性，傳統開放手術對患者外觀的影響較大，患者易出現焦慮、抑郁等負性情緒，綜合干預針對患者不良情緒進行疏導，告知患者其術后恢復情況，多與患者交流，可緩解患者的壓力，促使其積極配合治療[18-19]。

本研究結果顯示，觀察組患者的并發癥總發生率為9.09%，低于對照組患者的29.55%，提示改良小切口切除術相比于開放手術更能降低甲狀腺瘤患者的術后并發癥發生率。這可能是因為改良小切口切除術術中剝離皮瓣，對皮膚牽拉較少，對神經功能的損傷較小，可降低皮下結節、頸前區疼痛等并發癥的發生率[19-20]。綜合干預對患者進行有效的并發癥預防，特別注意保護患者頸部，預防后續拉傷，且該干預模式密切監測患者的頸部切口衛生情況，可防止傷口感染[21-22]。

綜上所述，相比于開放式手術，改良小切口切除術應用于甲狀腺瘤患者，可明顯縮短手術時間和術后住院時間，降低對患者應激反應、炎癥反應及免疫功能的影響，促進患者的術后恢復，降低并發癥發生率。