低劑量瑞芬太尼聯(lián)合羅哌卡因局部浸潤麻醉在初產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用 ①

蔡明洋,邱西居

(1.石獅市婦幼保健院麻醉科,福建 石獅 362700;2.石獅市醫(yī)院藥械部,福建 石獅 362700)

女性在分娩時(shí)宮頸會出現(xiàn)生理性擴(kuò)張,刺激盆腔內(nèi)壁神經(jīng),從而出現(xiàn)疼痛情況,尤其初產(chǎn)婦因缺乏分娩知識,常伴恐懼心理及過度緊張情緒,導(dǎo)致內(nèi)環(huán)境紊亂,加重疼痛程度,增加胎兒窘迫、產(chǎn)婦呼吸性堿中毒等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[1,2]。目前,臨床為減輕初產(chǎn)婦分娩疼痛程度,多采用局部浸潤麻醉,使麻醉藥物穿透黏膜達(dá)到麻醉黏膜下神經(jīng)末梢的作用,從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果[3]。羅哌卡因?yàn)榫植拷櫬樽沓Ｓ盟幬?可通過抑制神經(jīng)細(xì)胞鈉離子通道對沿神經(jīng)纖維的沖動(dòng)傳導(dǎo)產(chǎn)生可逆性阻滯,具有強(qiáng)效的痛覺阻滯作用[4]。但仍有部分初產(chǎn)婦在羅哌卡因局部浸潤麻醉下無法達(dá)到有效鎮(zhèn)痛,增加中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率。研究表明,低劑量瑞芬太尼具有較高選擇性,在給藥數(shù)分鐘內(nèi)即可產(chǎn)生鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛作用,且通過尿液即可排泄,無蓄積作用[5]。基于此,本研究旨在分析低劑量瑞芬太尼聯(lián)合羅哌卡因局部浸潤麻醉在初產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用效果。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月至2022年12月于石獅市婦幼保健院分娩的初產(chǎn)婦為研究對象。(1)納入標(biāo)準(zhǔn):①初次分娩;②單胎、足月且胎位為頭位;③美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(american society of anesthesiologists,ASA)分級均為Ⅰ、Ⅱ級;④認(rèn)知功能及精神狀態(tài)正常;⑤產(chǎn)婦及家屬均知情并簽署同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①年齡<22歲或>35歲;②伴有心、肝、腎等重要臟器功能不全;③合并凝血功能障礙;④孕期合并子癇前期或糖尿病;⑤對本研究藥物過敏;⑥既往流產(chǎn)次數(shù)≥3次。

依據(jù)上述納入、排除標(biāo)準(zhǔn)共納入80例初產(chǎn)婦為本次研究對象,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對照組,每組各40例。觀察組年齡23～33歲,平均(28.23±2.34)歲;體質(zhì)量指數(shù)21.6～32.0kg/m2,平均(24.61±2.45)kg/m2;孕周37～40周,平均(39.00±0.55)周;有流產(chǎn)史12例,無流產(chǎn)史28例。對照組年齡23～35歲,平均(28.18±2.30)歲;體質(zhì)量指數(shù)21.5～29.0kg/m2,平均(24.91±1.95)kg/m2;孕周37～40周,平均(38.55±0.60)周;有流產(chǎn)史15例,無流產(chǎn)史25例。兩組一般資料比較(P>0.05),具有可對比性。本研究經(jīng)石獅市婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)通過。

1.2 方法

1.2.1 鎮(zhèn)痛方法:所有初產(chǎn)婦入室后給予吸氧支持,常規(guī)監(jiān)測心電圖、無創(chuàng)袖帶壓等。對照組采用羅哌卡因局部浸潤麻醉:在宮口開至3cm時(shí)將左手伸入陰道觸及坐骨棘后,使用9號麻醉針,在肛門及坐骨棘間緊貼皮下注射約0.5mL 0.75%羅哌卡因(廣東嘉博制藥有限公司生產(chǎn),國藥準(zhǔn)字號H20113381,規(guī)格:10mL:75mg),形成皮丘,隨后在左手食指及中指引導(dǎo)下將麻醉針經(jīng)皮丘刺入坐骨棘內(nèi)下方,回抽空針后在坐骨棘附近注入0.75%羅哌卡因20mL,之后邊退針邊注藥10mL,退至穿刺點(diǎn)時(shí)皮下扇形注射10mL進(jìn)行浸潤麻醉,注射后進(jìn)行適當(dāng)按摩以促進(jìn)麻醉藥液吸收,監(jiān)測30min,若無異常情況產(chǎn)婦則可回待產(chǎn)室等待分娩。觀察組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用低劑量瑞芬太尼:在宮口開至3cm時(shí),先進(jìn)行羅哌卡因局部浸潤麻醉,步驟同對照組一致,隨后靜脈泵注瑞芬太尼(國藥集團(tuán)工業(yè)有限公司廊坊分公司生產(chǎn),國藥準(zhǔn)字號H20123422,規(guī)格:1mg),背景輸注速度為0.02μg/kg·min,在宮口全開后停止使用。

1.2.2 觀察指標(biāo):(1)產(chǎn)程時(shí)間:觀察兩組初產(chǎn)婦第一產(chǎn)程(從規(guī)律宮縮開始到宮口全開)、第二產(chǎn)程(從宮口全開到胎兒娩出)及第三產(chǎn)程(從胎兒娩出到胎盤娩出)時(shí)間;(2)中轉(zhuǎn)剖宮率、產(chǎn)后2h出血量;(3)疼痛情況:于麻醉前、麻醉后10min、麻醉后20min、麻醉后30min及宮口全開時(shí)采用視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)[6]評估兩組初產(chǎn)婦的疼痛情況,該量表共10分,分?jǐn)?shù)越高表明疼痛越明顯;(4)觀察兩組分娩后寒顫、惡心、嘔吐、心動(dòng)過緩等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 各產(chǎn)程時(shí)間

觀察組第一產(chǎn)程時(shí)間短于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);兩組第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程時(shí)間對比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組各產(chǎn)程時(shí)間對比

2.2 中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率及產(chǎn)后2h出血量

觀察組中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率及產(chǎn)后2h出血量均小于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率及產(chǎn)后2h出血量對比(n=40)

2.3 疼痛情況

兩組麻醉前VAS評分對比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);麻醉后10min、麻醉后20min、麻醉后30min及宮口全開時(shí)觀察組VAS評分均低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3。

表3 兩組各時(shí)點(diǎn)疼痛情況對比分)

2.4 分娩后不良反應(yīng)

兩組分娩后不良反應(yīng)發(fā)生率對比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表4。

表4 兩組分娩后不良反應(yīng)對比[n(%)]

3 討論

羅哌卡因局部浸潤麻醉是初產(chǎn)婦分娩常用的分娩鎮(zhèn)痛方案,可暫時(shí)阻斷會陰部位周圍神經(jīng)的沖動(dòng)傳導(dǎo),達(dá)到鎮(zhèn)痛效果,可降低初產(chǎn)婦分娩疼痛感,避免出現(xiàn)心率過速、心臟負(fù)荷加重引起一系列并發(fā)癥[7,8]。但局部浸潤麻醉難以達(dá)到完全止痛的效果,產(chǎn)婦肌肉無法有效松弛,仍存在誘發(fā)產(chǎn)婦抽搐、胎兒宮內(nèi)窒息的風(fēng)險(xiǎn)。因此,臨床需尋找其他麻醉方式以提高初產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛效果。瑞芬太尼作為短效麻醉性鎮(zhèn)痛藥物在臨床麻醉中廣泛應(yīng)用,且低劑量應(yīng)用不僅可達(dá)到有效鎮(zhèn)痛效果,也可加快其在體內(nèi)的代謝,避免對肝、腎造成負(fù)擔(dān)[9]。

本研究結(jié)果表明,低劑量瑞芬太尼聯(lián)合羅哌卡因局部浸潤麻醉可顯著降低初產(chǎn)婦分娩疼痛情況。分析其原因,羅哌卡因是一種長效麻醉藥物,可通過阻斷鈉離子流入神經(jīng)纖維細(xì)胞膜內(nèi)對沿神經(jīng)纖維的沖動(dòng)傳導(dǎo)產(chǎn)生可逆性阻滯,阻斷疼痛信號傳入大腦及脊髓起到鎮(zhèn)痛的作用;局部浸潤麻醉下可使會陰部位周圍神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)受到暫時(shí)阻斷,麻醉該神經(jīng)支配區(qū)域,從而達(dá)到鎮(zhèn)痛目的[10]。而瑞芬太尼具有高度脂溶性,可快速起效,在1min內(nèi)迅速達(dá)到血腦平衡,迅速抑制兒茶酚胺類物質(zhì)釋放,從而起到鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛效果,且低劑量應(yīng)用可降低對呼吸的影響,不會造成宮縮乏力[11]。因此,低劑量瑞芬太尼聯(lián)合羅哌卡因局部浸潤麻醉可有效減輕初產(chǎn)婦對分娩的緊張及恐懼,并在短期內(nèi)迅速起到鎮(zhèn)痛效果,降低初產(chǎn)婦分娩疼痛感。

韓文瑩等[12]研究發(fā)現(xiàn),分娩時(shí)強(qiáng)烈的疼痛感可刺激產(chǎn)婦交感神經(jīng),影響產(chǎn)婦分娩進(jìn)程,從而影響分娩結(jié)局,增加不良分娩結(jié)局發(fā)生率。本研究對比兩組初產(chǎn)婦產(chǎn)程時(shí)長發(fā)現(xiàn),低劑量瑞芬太尼聯(lián)合羅哌卡因局部浸潤麻醉可縮短初產(chǎn)婦分娩產(chǎn)程時(shí)間。分析其原因,在羅哌卡因局部浸潤麻醉及低劑量瑞芬太尼的復(fù)合作用下,能夠?qū)桓猩窠?jīng)節(jié)后纖維的釋放起到抑制作用,從而減少去甲腎上腺素的釋放,降低交感神經(jīng)活性,產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、抗焦慮的效果,從而有效緩解初產(chǎn)婦分娩時(shí)的緊張焦慮情緒,使初產(chǎn)婦盡量保持鎮(zhèn)定,保持全身肌肉放松,可全身心配合助產(chǎn)士及醫(yī)生指導(dǎo),完成各項(xiàng)指令,進(jìn)而縮短產(chǎn)程[13]。

過度焦慮會導(dǎo)致去甲腎上腺素分泌減少,導(dǎo)致初產(chǎn)婦子宮收縮乏力,增加陰道分娩后出血發(fā)生率,且初產(chǎn)婦在過度焦慮及疼痛情況下無法順利陰道分娩,在途中中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)以降低不良妊娠結(jié)局發(fā)生[14]。有研究指出,降低中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率及減少產(chǎn)后出血量與分娩鎮(zhèn)痛效果具有一定相關(guān)性[15]。本研究發(fā)現(xiàn),低劑量瑞芬太尼聯(lián)合羅哌卡因局部浸潤麻醉可有效降低初產(chǎn)婦分娩中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率,減少產(chǎn)后出血量。分析其原因,在低劑量瑞芬太尼與羅哌卡因局部浸潤麻醉的聯(lián)合作用下,可對初產(chǎn)婦起到有效鎮(zhèn)定及鎮(zhèn)痛效果,避免中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的發(fā)生,且還能增加產(chǎn)婦體內(nèi)去甲腎上腺素的分泌,增強(qiáng)子宮收縮,減少產(chǎn)后出血量情況[16]。此外,為探究聯(lián)合麻醉的安全性,本研究初產(chǎn)婦分娩后不良反應(yīng)發(fā)現(xiàn),低劑量瑞芬太尼聯(lián)合羅哌卡因局部浸潤不會增加不良反應(yīng)發(fā)生率,安全性良好。分析其原因在于,瑞芬太尼主要經(jīng)血液和組織中非特異酯酶水解代謝,不依賴于肝腎功能,且低劑量應(yīng)用進(jìn)一步減輕了呼吸抑制發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[17]。

綜上所述,低劑量瑞芬太尼聯(lián)合羅哌卡因局部浸潤麻醉可顯著減輕初產(chǎn)婦分娩疼痛感,縮短產(chǎn)程,降低中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率及產(chǎn)后出血量,且安全性良好。