超聲造影評估高強度聚焦超聲聯合化療治療結腸癌肝轉移短期療效的價值①

于紅霞,吳海英

(洛陽市第六人民醫院超聲科,河南 洛陽 471003)

結腸癌是臨床較為常見的消化系統惡性腫瘤類型,近年來,其患病率在全球范圍內逐年上升[1]。結腸癌患者可能存在惡性進展,而最易發生轉移的器官為肝臟[2],研究顯示,肝轉移在結腸癌患者中的發生率為50%,大部分患者預后差,病死率高[3]。此類患者無法進行根治性手術治療,因此臨床多采取高強度聚焦超聲配合化療治療[4]。其中高強度聚焦超聲是一種熱源性消融治療手段,其能精準消融腫瘤,且對周圍組織破壞性小,且治療過程中創傷小,因此被臨床適用[5]。但因對部分存在遠處轉移的患者,可能存在消融不充分的現象,導致局部病灶復發,因此需在治療后及時評估其消融療效,以便調整治療方式,提高治療效果[6]。臨床常通過腫瘤徑線變化來評估療效,但部分肝轉移灶過小,影像學可能漏診,導致癌細胞殘留,腫瘤復發。而超聲造影能將腫瘤內微循環血流灌注變化實時反映,有助于判定癌細胞惡性生物學行為,評估消融療效[7]。本研究對超聲造影評估高強度聚焦超聲聯合化療治療結腸癌肝轉移短期療效的價值進行探討,觀察其效果,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2022年12月在洛陽市第六人民醫院進行治療的結腸癌肝轉移患者79例,其中男42例,女37例;年齡39～78歲,平均(58.42±6.83)歲;原發部位:結腸肝曲28例,乙狀結腸43例,橫結腸8例。本研究經醫院倫理委員會批準。(1)納入標準:①符合結腸癌[8]的診斷標準,常規超聲見肝轉移征象;②所有患者均接受高強度聚焦超聲及化療治療;③耐受超聲造影檢查的患者;④所有患者同意本次研究內容并簽署知情同意書。(2)排除標準:①存在高強度聚焦超聲及化療治療禁忌證者;②合并心、肺、腎等重大臟器病變者;③惡性腫瘤者;④伴隨其他器官發生轉移者;⑤合并精神、認知障礙;⑥對研究所用造影劑過敏者。

1.2 檢查方法

對所有患者進行高強度聚焦超聲聯合化療治療,并在治療前后進行超聲造影檢查。(1)高強度聚焦超聲治療方法:患者治療前3d為清淡、少渣飲食,避免攝入豆類及粗纖維食物;治療前2d為流食;治療前1d為無渣飲食。術前1d午后禁食,于當日下午5點予以患者導瀉藥口服,后于晚9點為患者進行2次清潔灌腸。治療當日早禁食,并于7點進行1次清潔灌腸,直至腸道清潔度合格為止。達到合格的腸道清潔度后,采取全身麻醉,采用聚焦超聲治療系統(型號JC200,上海聚慕醫療器械有限公司),在超聲監測下確定病灶位置,然后行高強度聚焦超聲治療,設定頻率為0.85MHz,功率為200～240W,采用單點治療,超聲能量發射時間0.12～0.15s,間隔時間0.26～0.3s,每個位置8～10次,聲強80%～100%。(2)化療治療方法:予以患者奧沙利鉑(江蘇奧賽康藥業有限公司,國藥準字H20064296,規格:50mg/盒)85mg/m2或伊力替康(哈藥集團生物工程有限公司,國藥準字H20153210,規格:2mL:40mg)240mg/m2靜脈注射,而后予以患者5-氟尿嘧啶(上海旭東海普藥業有限公司,國藥準字H31020593,規格:10mL:0.25g)400mg/靜脈注射,期間予以患者亞葉酸鈣(開封康諾藥業有限公司,國藥準字H41021710,規格:0.1g/10支)400mg/m2靜脈注射,使用靜脈化療泵持續48h注入5-氟尿嘧啶2500mg/m2。化療周期為3周,共治療6個周期。(3)超聲造影檢查方法:在治療前及治療后1～7d內對患者進行超聲造影檢查,采用飛利浦Affiniti70彩色超聲診斷系統,配合PureWave探頭。檢查前對患者采取12h禁食,檢查時取仰臥位,對其肝臟整體進行掃描,觀察肝臟內病灶的數量、位置、尺寸、形態等,并記錄病灶內的血流情況,并確定感興趣區:①病灶直徑在1.5cm或以上,距患者體表4～10cm;②可連續觀察病灶增強過程;③心肺對病灶顯像干擾性不明顯;④排除肝臟內大片無回聲或回聲較強且亂的病灶。確定病灶感興趣區后,調整為超聲造影模式對其進行檢查,使用GE醫療公司的示卓安(Sonazoid)超聲造影劑,使用5mL生理鹽水與其配成5mg/mL的六氟化硫微泡懸浮液,使用2.4mL混懸液經患者上肢靜脈注入,并注入5mL生理鹽水進行沖洗。動態觀察患者肝臟病灶在動脈期(0～40s)、門靜脈期(40～120s)、延遲期(120s以上)的增強表現,并保存動態圖像視頻。記錄信號強度的最高值,為峰值強度(PI);記錄信號開始增強至達到PI的時間,為達峰時間(TTP);記錄PI達到一半時對應的時間段,為平均渡越時間(MTT);記錄曲線下面積(AUC)。

1.3 療效判定標準

根據居偉等[9]制定的療效標準對患者治療后的效果進行判定,該標準分為完全緩解、部分緩解、疾病惡化、疾病穩定。完全緩解:腫瘤均被滅活;部分緩解:腫瘤直徑減少30%以上;疾病惡化:腫瘤直徑增加20%以上;疾病穩定:腫瘤直徑較治療前相比增加未達到20%,減少未達到30%,并以完全緩解、部分緩解及疾病穩定為有效組,疾病惡化為無效組。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 療效

治療后,完全緩解患者8例(10.13%),部分緩解患者12例(15.19%),疾病惡化患者52例(65.82%),疾病穩定患者7例(8.86%)。無效組為52例(65.82%),有效組為27例(34.18%)。

2.2 有效組、無效組超聲造影量化參數比較

治療后,超聲造影檢查顯示27例患者病灶內無血流信號或信號無增強現象,52例患者病灶內存在血流信號或信號有增強現象。治療前,有效組、無效組患者PI、TTP、MTT、AUC對比無差異(P>0.05);治療后,有效組患者PI、MTT較無效組低(P<0.05),有效組患者AUC、TTP較無效組高(P<0.05),見表1。

表1 兩組患者超聲造影量化參數比較

2.3 ROC曲線分析超聲造影參數預測患者療效的價值

當PI的截斷值>77.59 dB時,其Youden指數為0.662,曲線下面積(AUC)為0.799,預測患者療效敏感度為88.46%,特異度為77.78%;當TTP的截斷值<12.76s時,其Youden指數為0.480,AUC為0.715,預測患者療效敏感度為96.15%,特異度為51.85%;當MTT的截斷值>94.44s時,其Youden指數為0.719,AUC為0.765,預測患者療效敏感度為90.38%,特異度為81.48%;當AUC的截斷值<453.29 dB·s時,其Youden指數為0.384,AUC為0.644,預測患者療效敏感度為86.54%,特異度為51.85%,見圖1、表2。

圖1 超聲造影參數預測患者療效的ROC曲線

表2 超聲造影參數預測患者療效的ROC曲線

3 討論

高強度聚焦超聲通過聚集超聲能量,在肝臟部位引發熱效應,產生高溫,使病灶處的組織凝固性壞死,達到消融腫瘤的目的,且在治療過程中對肝臟周圍組織不具有破壞性,具有無射線的特點,可有效減少周圍組織受損,在治療腹部腫瘤中有明確的效果。但結腸癌肝轉移患者的病灶位置隱匿或病灶直徑較小,可能定位不準,或部分深部病灶聚焦超聲治療能量減弱,導致消融不充分,且該類患者呼吸運動時可能對病灶部位有所改變,導致病灶殘留,增加其復發風險。故盡早判斷其療效有助于指導臨床診療方式的開展,以改善患者預后。

本研究超聲造影結果顯示,治療后,有效組患者PI、MTT較無效組低(P<0.05),有效組患者AUC、TTP較無效組高(P<0.05),這說明經高強度聚焦超聲配合化療治療結腸癌伴肝轉移患者后,有效組患者其腫瘤內部微循環血流灌注發生改變,且血流信號減弱或消失,而無效患者上述微循環血流灌注依然維持活躍,血流信號較強。分析原因為高強度聚焦超聲為一種高溫治療方式,其通過聚焦產生高溫,對腫瘤產生消融作用,并減少腫瘤內部血流灌注,以達到腫瘤壞死的目的,提高治療效果。但無效的患者腫瘤細胞增殖活躍,呈掠奪性生長,并生成新的腫瘤血管,導致肝臟內血流灌注高,促進血流信號的增強,從而使無效組PI、MTT提高。

本研究發現,超聲造影可有效預測高強度聚焦超聲配合化療治療結腸癌肝轉移患者的療效,其中以PI預測效能最高。考慮是超聲造影作為一種實時檢查方式,其能觀察超聲對比劑進入病灶內至消退的全部過程,準確顯示患者肝臟內部血流信號變化,判斷出殘留的腫瘤組織,且有助于醫生觀測患者腫瘤內部微循環血流灌注狀態,為后續開展治療提供指導。而PI預測短期療效效能最高,考慮是無效患者治療后癌細胞保持活躍狀態,造成肝臟內血流信號的增強,且超聲顯示高血流灌注狀態,促進腫瘤持續進展;而PI為反映血流信號的重要參數,與癌灶微血管密度密切相關,便于指導患者新生腫瘤血管生成評估,預測效能更高。

綜上所述,對于高強度聚焦超聲配合化療治療結腸癌肝轉移,超聲造影技術可較為準確的顯示腫瘤內血流灌注情況及信號強度,為后續治療提供有效指導,為提高治療效果奠定基礎,是一種值得推廣的檢查方式。但本研究選取病例較少,得出的結論暫未得到大量數據證實,有待后續擴充樣本量進行深入探討。