重構本草——白芍

趙旌屹，馬凱樂，張 偉，茍筱雯，田佳星，宋 斌，王 涵，李 敏*

（1.中國中醫科學院廣安門醫院，北京 100053；2.甘肅中醫藥大學基礎醫學院，蘭州 730000；3.遵義市第一人民醫院，貴州 遵義 563000；4.北京中醫藥大學，北京 100029）

白芍屬于毛茛科植物芍藥PaeonialactifloraPall.的干燥根，通常在夏天和秋天進行挖掘，清洗干凈后切除其細根和頭部。將其放入沸水中煮熟，接著去除外殼后再次煮沸，最后進行晾曬[1]。白芍常長于丘陵或較低山地，生長在光照充足和溫暖的環境中。安徽、浙江、四川、山東是白芍的主要產地。以浙江的“杭白芍”、四川的“川白芍”和安徽的“亳白芍”為道地藥材[2]。

1 傳統本草論述

白芍苦、酸，微寒，酸者“能澀能收”，苦者“能瀉能燥能堅”，歸肝脾經，善于養血斂陰，柔肝止痛，平抑肝陽。《神農本草經》將芍藥列為中品，有“芍藥味苦平，主邪氣腹痛，除血痹”的記載。唐代以前所載芍藥，并無赤芍、白芍的明確區別?！兜崮媳静荨穼Π咨趾统嗌诌M行了獨立的記錄?！敖癯霭咨健⑹Y山 、茅山最好，白而長大，余處亦有而多赤，赤者小利。世方以止痛，乃不減當歸。道家亦服食之，又煮石用之?！卑咨帧⒊嗌志端?，有瀉脾、止痛、降氣的功能。但白芍味微甘，性微寒，還可“瀉脾熱，止腹痛，止水泄，收肝氣逆痛，調養心肝脾經血，舒肝降氣，止肝氣痛[3]?！卑咨殖Ｅc甘草同用，功可酸甘化陰，緩急止痛；白芍與桂枝同用，則可調和營衛，溫經止痛。

2 重構現代本草

2.1 癥靶

2.1.1 腹痛 白芍適用于痙攣腹痛、痢疾腹痛、婦科腹痛等各種類型的腹痛，臨床可見腹部脹滿疼痛、刺痛等表現。《本經》認為白芍“主邪氣腹痛，除血痹，破堅積，治寒熱疝瘕，止痛，利小便，益氣”。張山雷主張“芍能助脾土而克肝木，故為腹痛之主藥”。《本草經疏》云：“芍藥疏通經脈，則邪氣在腹而痛者可治也?！贬t圣張仲景治療諸疼痛之證，如腹中痛、腳攣急作痛、身疼痛、四肢疼痛、骨節痛等，喜用白芍?？v觀《傷寒雜病論》，其中，治療疼痛的方劑中共有18 首含白芍，充分說明早在漢代，白芍緩急止痛的功效就已得到充分發揮。在經方中，芍藥的用量通常為三兩，其次是二兩、四兩和六兩。若患者主要癥狀是腹部劇痛，那么芍藥的用量應該在四兩至六兩。如果配合使用附子、黃芩、桂枝、柴胡等藥材，則無需過多，只需二兩至三兩即可[4]。仝小林院士參考戊己丸將黃連、吳茱萸、白芍組成三味小方，治療腹瀉型腸易激綜合征，其中痛瀉重者用白芍30 ～45 g 配甘草。芍藥味酸具有斂收脾氣的作用，同時酸甘有助于滋養肝血，使肝氣疏瀉，緩解腸道的攣急，從而緩解腹痛[5]。國醫大師李今庸用黃芪建中湯治中焦氣虛胃痛，白芍多用20 g[6]。仝小林教授以“態靶辨治”為主導理念，運用黃芪建中湯加吳茱萸對胃痙攣進行治療，以期改善脾胃虛寒的狀況。該療法強調益氣健脾、溫胃止痛，收效顯著[7]。炒白芍為仝院士常用的緩急止痛藥，用量范圍在15 ～45 g，常用30 g。仝院士將炒白芍、川桂枝與黃芪搭成一套三味小方，取其溫中補氣，和里緩急之效[8]。黃煌教授認為黃芩湯是古代止痢專方，黃芩湯出自《傷寒論》，原方劑量黃芩三兩、芍藥二兩、甘草二兩、大棗十二枚。黃煌教授將此方用于潰瘍性結腸炎見腹痛出血者，白芍常用劑量為10 ～20 g，若腹絞痛甚者則重用白芍，可達30 g[9]?！端貑枴げC氣宜保命集》中的芍藥湯，其中含有一兩白芍，其用量是其他藥物的1 ～8 倍。白芍有助于養血和營、緩急疼痛，與當歸配合使用，體現了“行血則便膿自愈”的理念?！妒颐劁洝酚涊d了陳士鐸用援絕神丹治療痢疾痢下不止，陳氏表明援絕神丹之妙在于用白芍，當歸用量有二兩之多，二者搭配可以使“肝血有余，不去制克脾土，則脾氣有生發之機，自然大腸有傳導之化”[10]。王立忠[11]認為芍藥甘草湯是治療肝脾失調所致脘腹攣急作痛的基礎方。曾用此方重用白芍80 ～120 g，加牡丹皮、赤芍、紅藤、蒲公英、連翹等治療高熱急性闌尾炎，療效顯著。國家級名老中醫尉中民在治療婦科腹痛如痛經、慢性盆腔炎、子宮內膜異位癥等疾病時，常應用當歸芍藥散，對于腹痛明顯者，施用白芍30 g 以養血斂陰，柔肝止痛[12]。

2.1.2 肌肉痙攣 白芍適用于氣血虧虛型肌肉痙攣，可用于血虛津傷所致的全身肌肉痙攣、肌肉疼痛等病癥。《神農本草經》記載白芍“除血痹……止痛”。臨床組方以《傷寒論》芍藥甘草湯為代表，該方酸甘化陰，健脾益氣，緩急止痛。研究指出，芍藥與甘草按1:1 配比，主要發揮緩解攣急作用；若芍藥用量高于甘草，則更偏向于止痛功效，其中止痛多使用赤芍，而解痙則多用白芍[13]。國醫大師張琪認為肌肉痙攣屬于“筋痹”的范疇，活用白芍25 ～40 g治療筋痹[14]。仝小林院士指出，白芍是治療小腿攣急疼痛的靶藥，只要見到“小腿攣急疼痛”一癥即可用白芍和甘草治療，尤其是當糖尿病患者出現的麻木疼痛、四肢拘攣、肩背肌肉僵硬和四肢拘攣時，白芍用量為30 ～120 g，炙甘草用量為9 ～15 g[15]。不安腿綜合征表現為肢體不可名狀脹痛無力、酸痛不舒或小腿部的拘攣、抽搐等癥狀，臨床上歸于“血痹”及“筋痹”的范疇。郝萬山常應用芍藥甘草湯治療不安腿綜合征，方中白芍用量可至30 ～50 g[16]。白芍亦是治療痙攣性斜頸的主藥，《諸病源候論》言：“風邪傷于太陽經，復遇寒濕，則發痙也?！辟谛×衷菏繉d攣性斜頸歸為頂焦髓系疾病，從寒濕瘀之態入手，態靶同調。各種拘攣疼痛可以選用芍藥甘草湯、葛根湯、桂枝葛根湯和烏頭湯治療，重用白芍可達30 ～120 g[17]。

2.1.3 脅痛 白芍適用于肝郁氣滯、肝陽上亢、肝陰不足等不同證型的脅痛。《本草求真》曰：“白芍號為斂肝之液，收肝之氣，而令氣不妄行也?！碧岢霭咨挚梢匀敫谓浹?，斂肝氣以治療脅痛?！兜崮媳静荨酚涊d其功可“收肝氣逆疼”。傅青主認為“治脅痛者，必須平肝”，白芍養陰平肝，“平肝則肝逆除”，達“陰足以制陽”之效[18]。清代陳士鐸從“平肝”入手治療經年難愈的郁怒脅痛，認為此病“大約得之氣惱者為多”，臨床應用“遣怒丹”治療。陳士鐸主張“夫平肝之藥，舍白芍實無第二味可代”，并指出“白芍必多用而后能取勝?！标愂险J為“白芍用至二兩，其力倍于尋常，自能遍舒其肝氣”。根據清代用量換算現代度量衡一兩約37.3 g[19]，故陳士鐸應用白芍平肝可用至74.6 g。白芍、赤芍皆能止脅痛，但白芍主治肝陰不足，血虛肝旺所致的脅肋疼痛，而赤芍因能清熱涼血，故血熱瘀滯者尤為適宜。劉渡舟治療肝氣郁結、疏泄不利所致的肝炎脅痛，常用四逆散、柴胡疏肝湯等加減治療，對于肝膽濕熱、腑氣不利所致的膽囊炎、膽囊結石疼痛，常用大柴胡湯加減[20]，白芍常用量為6 ～12 g。

2.2 現代藥理研究

白芍及其提取物白芍總苷（total glucosides of paeony, TGP）具有多方面的藥理作用。在鎮痛方面，能通過調節前列腺素和受體緩解炎性疼痛和痛經等痛覺敏化癥狀[21]。通過抑制膽堿樣作用、鈣拮抗、抗組胺和副交感神經興奮等途徑發揮解痙的作用[22]。在抗炎方面，TGP 能調節免疫細胞、細胞因子和化學物質，降低炎性因子表達[23]。白芍煎劑對志賀氏痢疾桿菌有抑菌作用，還能抑制綠膿桿菌[24]。此外，白芍可通過降低血清膽汁酸水平、調節膽堿和5-亞甲基四氫葉酸水平，從而減緩急性肝損傷。TGP 還具有抗血栓、通便、調節免疫[25]等作用，表現出廣泛的藥理活性。

2.3 臨床常用劑量

現代醫家運用白芍用量多為6 ～120 g，根據疾病、證型和癥狀選擇最佳配伍。若取其益陰和營的作用，白芍用量偏小，一般為6 ～15 g；若取其平抑肝陽的作用，白芍用量適中，常為30 ～60 g；若取其酸甘化陰、緩急止痛的作用，白芍用量宜大，30 g 以上顯效，最大可用到120 g[26]。白芍生用養陰，且有通利二便的作用，張錫純稱白芍為“陰虛有熱小便不利者之要藥”，其應用生白芍三兩到六兩以滋陰利小便。炒制的白芍寒性緩和，有利于養血和營，斂陰止汗，柔肝和脾。酒炙白芍，可以緩和白芍寒性，避免損害脾胃陽氣，同時，白芍借助酒能升能散的特性，以行藥勢[27]。

2.4 臨床安全應用注意事項

研究表明，白芍及其主要成分TGP 的長期毒性實驗未發現白芍對人體和動物的毒性。安全范圍大。中藥“十八反”中指出白芍不宜與藜蘆同用?！兜门浔静荨酚涊d，白芍“脾氣虛寒，下痢純血禁用”。《本草經疏》中提到，對于中寒引發的腹痛、中寒引發的泄瀉、腹部冷痛以及腸胃感覺冷等癥狀，應避免使用白芍。朱丹溪在《藥義明辨》指出白芍“惟脾氣寒而痞滿難化者忌之”“芍藥瀉脾火，性味酸寒，冬月必以酒炒。凡腹痛多是血脈凝澀，亦必酒炒用。然只能治血虛腹痛，余并不治。為其酸寒收斂，無溫散之功也”，并主張“產后不可用者，以其酸寒伐生發之氣也，必不得已，亦酒炒用之。”可見，對于虛寒病患，白芍不建議單獨使用，如果需要，可以考慮用酒炒或者與溫補陽藥一起使用。

3 小結

本文在態靶理論的指導下，通過對白芍的經典古籍記載、現代藥理研究和臨床醫家經驗的總結，由35 位專家（包括22 名高級職稱、11 中級職稱、2名初級職稱）就癥靶及標靶的遴選參與問卷調查，6名中醫藥領域經驗豐富的專家圍繞該藥臨床應用要點提出了針對性的建議意見，我們歸納出其白芍的癥靶為“腹痛”“肌肉痙攣”“脅痛”。本品苦、酸，微寒，對于虛寒病患者以及產后的女性來說，獨立使用白芍是不合適的，必要時應與溫熱的、補益陽氣的藥物一起使用或是用酒來炒制。白芍臨床常用劑量為6 ～120 g。6 ～15 g 益陰和營，30 ～60 g平抑肝陽，30 ～120 g 緩急止痛。