王有鵬教授治療寒地兒童蕁麻疹的臨證經驗

王 佳，郭 崢，王有鵬

（1.黑龍江中醫藥大學，哈爾濱 150040；2.常州市第一人民醫院，江蘇 常州 213000；3.黑龍江中醫藥大學附屬第二醫院，哈爾濱 150001）

蕁麻疹是兒童常見的過敏性皮膚疾病之一，臨床以皮膚風團和（或）血管性水腫為特征性表現，風團樣皮疹發無定時，時起時止，伴有明顯的瘙癢感，消退后則無明顯痕跡。其發病機制尚不明確，但與病原體感染、過敏原刺激、遺傳因素、環境、機體免疫等因素相關[1]。本病瘙癢劇烈，常反復發作。中醫學將蕁麻疹歸屬于“癮疹”“游風”“風疹塊”“鬼風疙瘩”等范疇，中醫在治療兒童蕁麻疹方面具有較好的療效與優勢。

王有鵬，主任醫師、教授、博士研究生導師，第七批全國老中醫專家學術經驗繼承工作指導老師，黑龍江省名中醫傳承工作室專家，其臨證30 余年，對寒地兒童蕁麻疹診療經驗豐富，尤其注重寒地地域影響下的疾病發病特點，將辨病邪與辨病臟相結合，針對核心病機采用合方施治，現將其經驗具體介紹如下。

1 寒地兒童蕁麻疹發病特點及病因病機

寒地是指我國北疆高寒地區，主要分布于黑、吉、遼及內蒙古等地，具有緯度高，冬季漫長、氣候嚴寒、溫差大等特點[2]。在北方寒地地域環境特點的影響下，寒地兒童尤其好發蕁麻疹，其特點主要有以下幾點：一是寒地氣候嚴寒，風邪猖獗，而室內則溫暖干燥，室內外溫差明顯，調護不當，則易受冷熱刺激而迅速發病。二是寒地兒童嗜食肥甘滋膩，以高蛋白、高熱量食物為主，極易引起變態反應而發病[3]。三是寒地兒童易形成氣虛、濕熱體質。氣虛體質小兒肌腠不密，則易為外感而發病，濕熱體質亦是蕁麻疹發病人群的主要體質類型。四是寒地兒童蕁麻疹常反復發作，以慢性蕁麻疹最為多見。王有鵬認為寒地兒童蕁麻疹之病因病機可從發病邪氣、發病臟腑、發病體質三個層面進行概括。

1.1 風邪主導，寒、熱、濕邪兼雜為患

風邪是寒地兒童蕁麻疹發病的核心病邪，貫穿疾病始終[4]。《諸病源候論·小兒雜病諸候》云：“小兒因汗，解脫衣裳，風入腠理，與氣血相搏，結聚起，相連成隱疹。風氣止在腠理，浮淺，其勢微，故不腫不痛，但成隱疹瘙癢耳。”明確闡述了風邪致病，侵襲肌腠，從而表現為風團作癢、發無定處。寒地風寒肆虐，溫差大，具有強烈的刺激性，小兒肺衛肌腠薄弱，衛外不固，養護不當，即易中傷發病。內風亦是發病關鍵，主要責之于小兒心肝陽亢，易化熱生火，加之飲食偏嗜，胃腸積熱，熱盛則易動風，蒸騰于肌膚而發病；或因小兒先天稟賦不耐，癮疹日久，耗氣傷陰，損及肝腎，陰虛而生風。

風為百病之長，常兼夾他邪而發病，尤以寒、熱、濕邪為主[5]。寒地以“寒”為顯著特征，風與寒相合發病最為常見，正如《諸病源候論》曰：“邪氣客于皮膚，每逢風寒相折，則起風瘙疹”，患兒素稟不耐，風寒外襲肌膚，營衛失調而發病；寒地雖寒，但室內溫暖干燥，兒童調護過于溫養，且小兒純陽之體，最易化熱生火，風與熱邪搏結于肌膚而發病；寒地兒童嗜食肥甘，少運動，多內蘊濕熱之體，而濕性黏膩，常與風邪相合停滯于肌腠脈絡而發病。

1.2 肺脾腎虛損，心肝亢盛為本

王有鵬結合小兒生理病理特點及寒地地域特點將臟腑病機總結為肺、脾、腎三臟虛損，心、肝亢盛。《外科樞要》記載：“赤白游風屬脾肺氣虛，腠理不密，風熱相搏。”小兒肺常不足，受寒地環境、飲食影響則更為薄弱，肺衛為外邪首犯之地，腠理疏薄，病邪容易郁滯于肌腠而發病；小兒脾胃嬌弱，后天喂養調護稍有失宜，則易損傷，失其健運通達之性，水濕運化不及，內生濕熱，蘊于肌膚而發病[6]；小兒腎常不足，若后天腎精虧，陽氣虛，則肌腠失于溫煦易感外邪而發病。

《素問·至真要大論篇》曰：“諸痛癢瘡，皆屬于心”；《醫學入門》曰：“赤白游風屬肝火。”均明確指出本病發生與心肝二臟密切相關。小兒純陽之體，心肝亢盛，最易從陽化熱，熱極生風，擾及心神，外感風熱病邪蘊結于肌膚，內外不得疏泄，臨證常見劇烈瘙癢，躁擾心煩，嚴重者可出現夜臥不寧，夜啼等；若小兒情志不暢，肝氣機郁滯，則易擾及氣血運行，營氣難以充養肌膚，衛氣不固，以致營衛失和而發病[7]。

1.3 先天稟賦不耐及體質因素影響

王有鵬強調小兒稟賦不耐與體質偏頗是兒童蕁麻疹重要的內在影響因素。小兒先天稟受于父母，若父母體質有異為特稟質，則易遺傳至小兒而好發過敏反應。在先后天因素的共同作用下，寒地小兒多以氣虛、濕熱體質常見，這些偏頗體質具有明顯的蕁麻疹發病傾向，如小兒體稟氣虛，肺衛不固，腠理疏薄，易外感六淫而發病；濕熱體質患兒，脾胃功能薄弱，體內濕熱蒸盛泛溢肌表，內不得疏，外不得透以致發病。王有鵬尤其注重體質辨別，針對性地對過敏、偏頗體質這些影響因素進行規避糾偏，重在調和小兒內在臟腑平衡，防患于未然[8]。

2 辨證分型，合方論治

2.1 風邪襲表證——麻黃桂枝各半湯或消風散加減

寒地兒童蕁麻疹發病以風為主，風寒病邪趁虛侵襲肌表，壅滯肌腠，營衛失調而發為風寒之證。本證起病急，風團乍起乍消，疹色淡紅或淡白，瘙癢明顯，遇冷而重，得溫則緩，舌淡苔薄白，脈浮緊，常伴發熱惡寒、頭痛、鼻塞、咳嗽等癥。以風寒外襲，營衛失調為病機關鍵，治宜疏散風寒，調和營衛，常用麻黃桂枝各半湯加減治療，方用麻黃、桂枝相合為君，發汗解表，散寒解肌；伍以辛溫發散之生姜，和血斂陰之白芍，益氣建中之甘草、大棗，共調表里營衛之氣；配伍苦杏仁宣肺通暢氣機，諸藥合用共奏調營衛、散風寒之功。風熱型蕁麻疹臨床也尤為高發，多因外觸風熱或風寒化熱所致。風熱病邪郁滯肌腠，衛表失和，病證較重，常見鮮紅色風團密布，皮膚有灼熱感，瘙癢劇烈，治宜疏風清熱止癢，常用消風散加減治療。方以荊、防二味解表散風，透疹止癢，蒼術、苦參燥濕止癢；佐以蟬蛻、牛蒡子解肌透疹、疏風止癢；生地黃、當歸養血潤燥；因慮小兒脾胃薄弱，故去原方之石膏、知母，以防苦寒傷伐之性[9]。若瘙癢劇烈，常加入白鮮皮、地膚子、刺蒺藜增強祛風止癢之效；若伴有咽痛、咳嗽等肺衛癥候可合用瀉白散、玄貝甘桔湯以祛痰利咽止咳。

2.2 濕熱蘊膚證——溫膽湯合薏苡竹葉散

濕熱型蕁麻疹多由濕熱蘊結腸胃，透發蘊結肌表所致。濕熱之性頑固膠著，多纏綿難愈且易反復發作，常于飲食失宜后發為風團樣皮疹，皮損鮮紅，瘙癢劇烈，甚者煩躁不寧，睡臥不安，常伴有惡心嘔吐，腹痛，大便黏膩不爽等表現，舌紅苔黃膩，脈滑數。王有鵬針對本證常用分消走泄法清利濕熱，宣暢三焦引濕熱外泄[10]，合以清心除煩，直折火熱熾盛之勢，方用溫膽湯合薏苡竹葉散加減治療。溫膽湯是分消走泄之代表方劑，功善清利濕熱，方中半夏、竹茹燥濕清熱，茯苓、陳皮、枳實健運脾胃，化濕行氣，甘草調脾和中，諸藥合伍，可行氣機，祛濕熱。然小兒心火易熾，濕熱膠著難解，發病多具有瘙癢劇烈，心煩躁擾的特點，故合用薏苡竹葉散增強清心除煩，通利濕熱之力，亦可解表透邪外出。方中薏苡仁甘淡健脾，淡竹葉淡寒清心，共利濕熱；配伍滑石、通草泄水濕，清邪熱；加用連翹以苦寒之性清熱解毒兼以解表散風。溫膽湯與薏苡竹葉散相使為用，則頑濕得祛，心火得清，脾困得舒，如此則濕熱之標與臟腑之本得以兼顧[11]。

2.3 肺脾氣虛證——玉屏風散合消風散

小兒感觸風寒病邪，則易形成肺脾氣虛之體。本證多由前證遷延發展而來，肺氣虛損，腠理疏薄不固，外邪趁虛而入；脾虛則運化失司，氣血生化乏源，易于復感，同時易內生濕邪，濕濁黏滯難祛以致病情纏綿難愈。本證多在遇風著涼后誘發，以淡紅色風團為主，常伴有惡風寒、納呆、疲乏、便溏等肺脾氣虛證候，舌淡苔薄白，脈弱。王有鵬以補肺固表，健脾益氣為本，以祛風散邪止癢為標，常以玉屏風散合消風散加減治療。玉屏風散是專補肺脾之經典方劑，全方以防風、黃芪、白術三味，內可補肺脾之氣，外可固表祛邪，功專效佳，尤其適用于肺脾氣虛體質小兒所患病證[12]，合用消風散以奏解表祛風，除濕止癢之功。玉屏風散專補肺脾，消風散祛風解表，兩方相合而成扶正驅邪之劑，臟虛之本可補，外邪之標可祛。若腹瀉、便溏等脾虛表現明顯，可加用蒼術、茯苓、山藥等健脾止瀉；若出現厭食、嘔吐、腹脹等脾虛失運癥狀，可用枳實、焦三仙、檳榔等理氣消食助運。

3 調體固本，將養得宜

寒地兒童蕁麻疹發病與小兒體質稟賦以及寒地地域環境特點緊密相關，因此，王有鵬教授始終強調將調理體質與根據寒地特點指導起居養護作為治療與預防中的關鍵一步[13]。氣虛質兒童在嚴寒時期或寒熱交替之季要做好保暖防護；濕熱質兒童平素應嚴格控制飲食，均衡膳食，少食肥甘厚味以防加重脾胃負擔，助生濕熱之象；若患兒體質偏頗明顯，反復發病者，平素可選用藥食同源類中藥進行食療，如氣虛質小兒可用茯苓、山藥等補氣健脾之品做成藥膳服用，濕熱質小兒多進食薏苡仁、紅豆、蓮子等清利濕熱的藥食同源類食物[14]；兒童應加強體育鍛煉，練就強健體魄。同時要嚴格規避過敏原，少吃容易過敏的食物，家中不養花草、寵物等，前往公共場所佩戴口罩，遇到霧霾或花粉柳絮彌漫之時減少外出，充分做好防護。

4 驗案舉隅

患兒，女，7 歲，2022 年10 月18 日初診。主訴：紅色皮疹，瘙癢1 月余。癥見抓撓后皮疹呈風團樣迅速蔓延，焮紅水腫，可自行消退，后狀如平人。曾就診于社區醫院，診斷為“蕁麻疹”，予氯雷他定糖漿及消風散沖劑口服，療效欠佳。為求中醫系統治療，遂來我院就診。刻診：患兒常于寒熱刺激或飲食不節后發疹，瘙癢劇烈，抓撓后皮損潮紅腫脹，伴有口中異味，小便短赤，大便溏泄不爽，日1 ～2 行，平素偏嗜肥甘。查體：皮膚劃痕實驗陽性，舌紅苔黃膩，脈滑。既往有蕁麻疹病史，過敏原檢測示：牛奶、奶酪、塵螨、毛屑等過敏。西醫診斷：慢性蕁麻疹；中醫診斷：癮疹（濕熱蘊膚證）。治則：清熱利濕兼以解表祛風止癢，選用溫膽湯合薏苡竹葉散加減治療。處方：清半夏5 g，陳皮10 g，麩炒枳實10 g，姜竹茹10 g，茯苓10 g，麩炒薏苡仁10 g，淡竹葉10 g，滑石5 g，小通草10 g，麩炒蒼術10 g，防風10 g，白鮮皮10 g，地膚子10 g，炙甘草10 g。7劑，日1 劑水煎服，分3 次溫服，同時囑患兒嚴格忌口。

2022 年10 月25 日二診：患兒服藥1 周，期間發病1 次，較前發作頻次明顯減少，且瘙癢程度有所減輕，二便轉為正常，口中異味減輕，查體皮膚劃痕實驗陽性，舌紅苔膩，脈略滑。予初診方去滑石、小通草，易麩炒蒼術為炒白術，繼服7 劑。

2022 年11 月2 日三診：患兒近期未發蕁麻疹，飲食二便正常，精神狀態良好，舌紅，苔稍膩，脈略滑，用溫膽湯合玉屏風散加減治療。處方：清半夏5 g，陳皮10 g，麩炒枳實10 g，姜竹茹10 g，茯苓10 g，炒白術10 g，防風10 g，黃芪10 g，麩炒薏苡仁10 g。7 劑，煎服法同前。同時囑咐家長做好患兒日常防護，控制飲食，增強體育鍛煉。

2023 年1 月2 日對患兒進行隨訪，期間患兒蕁麻疹未再發作，狀態良好。

按語：該患兒蕁麻疹發病具有典型的寒地氣候與飲食誘發特點，患病后出現皮損焮紅腫脹、大便溏泄、舌紅苔黃膩等濕熱較盛之象，濕熱博結于肌膚，腠理疏泄失司而發疹。治療當以清熱利濕，祛風止癢為要，方用溫膽湯合薏苡竹葉散加減治療。以溫膽湯之清半夏、姜竹茹、麩炒枳實、茯苓等分消濕熱頑邪，合用麩炒薏苡仁、淡竹葉、滑石、小通草以增淡滲利濕、引熱下行之力，亦具清心除煩之功；用防風解表散邪，白鮮皮、地膚子清熱燥濕，祛風止癢，善消在表之風濕熱邪；加用麩炒蒼術健運脾胃以利濕邪，顧護中焦。諸藥合用濕熱頑邪得清，外風得熄，則癢退疹消。服藥1 周，期間患兒發病頻次明顯減少，癥狀均有減輕，故效不更方，繼用前方加減，去滑石、小通草以防其通利之性太過而耗傷陰液，易麩炒蒼術為炒白術，重在補脾助運。三診時，患兒未再發病，諸癥皆消，王有鵬認為此時外在癥狀雖消，但蕁麻疹反復遷延，濕熱夙根久羈難除，故繼用溫膽湯清利濕熱，糾正濕熱偏頗體質，合用玉屏風散以黃芪、防風、白術三味益肺固表，健脾助運，增強機體抗邪能力。

5 結語

王有鵬基于對寒地兒童蕁麻疹的發病特點及病因病機的認識，注重以調和小兒臟腑為本，祛除病理邪氣為標，臨證靈活運用經典方劑合方施治，同時兼顧調護小兒偏頗體質，從起居、飲食、鍛煉等多方面進行綜合調護，可以有效緩解蕁麻疹病癥，減少復發，療效突出。