國醫大師張志遠辨治哮喘經驗

范淑月，孫彤彤，倪鈺瑩，羅再奕，劉 敏

（北京中醫藥大學，北京 100029）

支氣管哮喘簡稱哮喘，是由多種細胞及細胞組分介導的氣道慢性炎癥性疾病，具有異質性，臨床表現為喘息、氣促，伴或不伴有胸悶或咳嗽[1]。目前，我國14 歲及以下兒童哮喘總患病率為3.3%[2]，成年男、女性哮喘患病率分別為1.87%和1.76%[3]。近年來隨著人口老齡化和環境污染，哮喘患病率在我國呈逐年增長的趨勢。

張志遠（1920-2017 年），男，山東德州人，國醫大師，山東中醫藥大學教授，享受國務院政府特殊津貼專家。張志遠從醫70 余年，對慢性呼吸系統疾病的治療有獨到的見解，尤其對于哮喘的辨治，多用仲景經方化裁，師古而不泥古，用藥精當，療效顯著。張志遠生前筆耕不輟，將其臨證經驗毫無保留傳授，著述頗豐，筆者有幸拜讀張志遠系列著作及相關論文，受益匪淺，現將其治療哮喘的寶貴經驗整理如下。

1 病因病機

中醫將哮喘歸為“哮病”“喘證”的范疇，病機是“宿痰”伏肺，外邪引動而病發，出現痰鳴氣喘，喘促氣短等臨床癥狀，常夜間及凌晨加重。張師認為，哮喘常突然發生，與外寒、內熱、痰飲、體弱密切相關，同時與花粉、海鮮、灰塵等刺激因素有關，發作時出現呼吸困難、咳逆上氣、胸中壓抑感等，時間長達數小時至一周不等，并伴有少量痰涎，汗出、拒臥、端坐呼吸等，可向肺氣腫和肺源性心臟病轉化，嚴重者出現呼吸聲高、吐納障礙[4]。治療哮喘當首先避免外界環境刺激，解除過敏原，使空氣流通，在辨明外感、內傷的基礎上，據證處方施治，恢復肺之功用，以達平喘目的[5]。

2 治法方藥

2.1 發汗解表、宣肺平喘法

此法代表方為麻黃湯、小青龍湯。張志遠認為，肺臟是人體內外溝通的橋梁，風寒邪氣侵襲肌表，皮毛最先受邪，邪氣從其合，傳之于肺，影響肺宣發肅降功能，進而發生哮喘。因此，治療上當辛溫發汗，因勢利導，引邪外出，氣機升降有序，則哮喘自止。麻黃湯是典型的發汗解表方，張志遠臨床常用量為麻黃12 g，桂枝、杏仁各6 ～10 g，炙甘草3 ～6 g，為突出平喘功效，常用炙麻黃[6]；如外感風寒，肺氣郁閉所致呼吸不利者，應加旋覆花、款冬花，張志遠稱之為“二寶花”；氣逆上沖者，旋覆花重用10 ～20 g，稱“金沸花湯”；涎涌痰鳴明顯者，款冬花更要重用10 ～20 g，稱“看燈花湯”[4]；寒痰壅盛者，則加白芥子、地龍、細辛以溫化寒痰[7]。哮喘伴有胸悶時，在排除肺氣腫的情況下，張志遠常用麻黃湯加枳殼、瓜蔞皮以寬胸開結，痰多時加桔梗、紫菀、橘紅以宣肺祛痰[6]。

若表邪經久未解，影響津液輸布，出現水飲等有形病理產物，引發哮喘并伴有咳嗽、痰白而稀、浮腫、脈象弦緊時，辨為外寒內飲證，治以小青龍湯散寒解表、蠲化水飲。張志遠運用小青龍湯具有獨到經驗，首先，強調方中藥物劑量隨證變化，如：惡寒、無汗等表郁癥狀明顯者，要增大麻黃、桂枝用量以求解表，并減小芍藥用量防其斂邪；氣喘不已者，重用麻黃、細辛以平喘蠲飲；嘔惡、逆氣上沖者，則重用半夏，和胃降逆止嘔；痰多者，重用半夏、干姜，有半夏干姜散之意，取其辛熱驅痰之效，并減甘草之量以防壅滯；喘輕咳重者，則重用白芍、甘草、干姜、五味子以斂肺止咳。張師將芍藥甘草合用即為芍藥甘草湯，酸甘化陰可緩急，以緩解支氣管平滑肌痙攣，再重用五味子酸以斂肺，增強芍藥甘草平喘止咳之效。張志遠還強調五味子要打碎入藥，從“辛能勝酸”出發，重用干姜，以防止芍藥和五味子的酸斂太過。其次，除了原方藥味劑量變化之外，張志遠還根據病機變化，對小青龍湯進行加減[4]，若喉中有痰鳴聲者，加射干、茯苓、葶藶子以瀉肺化痰利咽；內熱煩躁重者，加石膏以清瀉肺熱；若病情纏綿，長久未愈者，乃元氣不固所致，以收斂為主，突出一個“澀”字，重用龍骨、牡蠣各30 g，斂正氣而不斂邪氣，散中寓斂[6]。

2.2 清瀉肺熱、止咳平喘法

此法代表方為麻黃杏仁甘草石膏湯。該方出自《傷寒論》“汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯”，是臨床治療肺熱咳喘的典型經方。方中，麻黃配伍石膏，辛溫佐辛涼，發散郁火，兼清肺熱，止咳平喘；杏仁利肺平喘，與麻黃宣降相因；甘草調和諸藥，防止石膏損耗中州。《素問·陰陽應象大論篇》載：“陽盛則身熱，腠理閉，喘粗為之俯仰”，《素問·瘧論篇》亦云：“陽盛則外熱，陰虛則內熱，外內皆熱則喘而渴，故欲冷飲也”，二者明確指出了肺熱是哮喘發作的重要病機，治以清瀉肺熱、止咳平喘，此時麻杏甘石湯當為基本方。

張志遠認為，春夏季外感風熱，出現汗出而喘嗽者，均可使用本方[5]。若肺熱兼痰飲突出明顯者，癥見咳而上氣，呼吸困難，目如脫狀，則在麻杏甘石湯基礎上加半夏、生姜、大棗、葶藶子，此加減也可視為越婢加半夏湯化裁，方中葶藶子強心利尿，祛除飲邪，起到釜底抽薪的作用[7]。對于外感風寒、內積痰熱之哮喘，于麻杏甘石湯方中加入桂枝、生姜、大棗，即變為大青龍湯，發汗清熱，達到開肺、宣通氣道作用[7]。張志遠強調，大青龍湯僅適用于體質強壯之人，體質弱者不可服用。張志遠認為，羸人受寒兼有內熱，哮喘急性發作，臨床表現為咳逆上氣、面目浮腫、不得臥時，使用《古今錄驗》續命湯效果更好[7]，其組成為麻黃、桂枝、人參、甘草、干姜、石膏、當歸、川芎、杏仁，基本可認為是大青龍湯加人參、當歸扶正之品而成正邪兼顧之劑。從大青龍湯、越婢加半夏湯、到麻杏甘石湯，三方均可治療肺熱所致哮喘，但各有不同，大青龍湯治療因表實不解，陽氣內郁所致哮喘，麻杏甘石湯治療肺中已自成蘊熱之哮喘，越婢加半夏湯則治療外邪入里化熱或內熱兼外寒之哮喘，處于其他兩個方劑的中間階段。與此同時，張志遠臨床用麻杏甘石湯治療肺熱哮喘時，常加減使用“三竹湯”，即竹茹15 ～30 g，竹葉15 ～30 g，竹瀝15 ～30 mL，協助原方清火化痰，錦上添花[7]。

2.3 攻下逐水、祛痰平喘法

此法代表方為大陷胸丸。該方出自《傷寒論》“結胸者，項亦強，如柔痙狀，下之則和，宜大陷胸丸”，主治水熱互結證，病位在胸膈之上，邪結阻滯，氣機失常，出現胸脅硬滿疼痛，項部經脈受阻，津液不得濡養，可見柔痙狀，治以大陷胸丸攻下水熱之結。方藥組成以大陷胸湯為底，大黃、芒硝、甘遂合用，瀉熱、蕩滌、軟堅；加葶藶子、杏仁瀉肺、利肺，恢復肺之功用；白蜜甘緩，調節藥性；劑型上變湯為丸，蕩滌結實，和緩為用[8]。

哮喘發作時，病情急驟，以邪實為主，當攻邪治標；緩解期多反復發作，本虛標實，當扶正祛邪；若發生喘脫危證，當扶正固脫。張志遠臨證重視標本緩急。認為哮喘急性發作除外寒、肺熱外，痰飲也是其重要因素之一，可對哮喘的發生發展和預后產生重要影響。當患者因痰、水、氣、食停滯上焦，導致哮喘伴有呼吸困難、胸中阻塞、項強、不進飲食、不能俯臥等癥狀比較突出時，治療當“急則治其標”，投以大陷胸丸，通腑宣肺平喘。張師使用大陷胸丸的常用服法為每次6 ～9 g，日服2 ～3 次，若出現大便轉溏，則一日2 次，臨床收效良好[4]。

大陷胸丸在《傷寒論》中本為熱實結胸、邪結位高而設，但被張志遠靈活用于哮喘發作痰涎壅盛者，從中也可印證張志遠深厚的中醫理論功底。大陷胸丸組方特色，一是方中用大黃，配伍芒硝、甘遂，從湯改丸，峻藥緩攻，可以自上而下導邪下行，而肺與大腸相表里，大黃、芒硝、甘遂瀉下攻逐痰飲巧妙地達到了治療哮喘的目的；二是張志遠治療哮喘時，仿葶藶大棗瀉肺湯之義，肅肺降氣、祛痰利飲，并且突出其用量，可以使用達20 ～40 g，對于哮喘兼有心功能障礙者，葶藶子又可同時發揮利水、定喘、強心三大功效，與現代藥理學機制有異曲同工之妙[6]；哮喘急性期，若失去治療的關鍵時機，出現氣虛而致呼吸衰竭者，張志遠認為當補益元氣為主，投人參、蛤蚧、坎炁、紫河車等補虛扶正，平息哮喘則退居次位[9]。

2.4 培土生金、滋陰潤肺法

代表方為麥門冬湯。該方出自《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證并治》“大逆上氣，咽喉不利，止逆下氣者，麥門冬湯主之”，主治肺胃津傷、虛火上炎證，津傷不能制火，虛火上炎，氣機上逆，故咳逆上氣；津傷不能上潤咽喉，而出現咽喉不利[10]124。治以麥門冬湯培土生金、滋陰潤肺。方中重用麥冬，甘寒養陰潤肺；半夏少量，降逆氣，除結聚；人參、甘草、粳米、大棗益胃生津；脾胃健，津液充，則致化源無窮盡也。

哮喘發作期以祛邪為主，緩解期當扶正祛邪。在哮喘緩解期，張志遠尤其強調治本，并且辨分陰陽，主要包括肺陰不足和心腎陽虛。其中肺是哮喘所涉及的主要臟腑，其宣發肅降功能有賴于肺中陰津和霧露之氣的滋養和灌溉；因其又有“嬌臟”“華蓋”之名，最易受損，且根據肺臟“喜潤惡燥”的生理特性易知，不論外感六淫邪氣、情志內傷、他臟累及或是哮喘長期反復發作由實轉虛等，最易傷及肺陰[11]；肺中陰津來源于胃中水谷精微，根據五行生克規律，可通過培土生金、滋陰潤肺法來治療。對于肺陰不足者，張志遠喜用麥門冬湯以補虛潤燥，若出現氣逆上沖、干咳無痰者，加五味子10 ～30 g，命名為“參麥半夏湯”，麥冬、五味子酸甘化陰，可起到補氣養陰，促進津液化生、止咳平喘的作用；若中氣不足，出現疲勞感，則加膠飴或麥芽糖30 ～60 mL 以培土生津[6]。

2.5 扶陽固本、溫散寒凝法

代表方為桂枝去芍藥加麻黃細辛附子湯，出自《金匱要略·水氣病脈證并治》“氣分，心下堅，大如盤，邊如旋杯，水飲所作，桂枝去芍藥加麻黃細辛附子湯主之”，主治心腎陽虛氣分證，陽虛不能溫化，導致陰寒凝結胃脘，出現心下堅硬、觸之如盤如杯的癥狀，用桂枝去芍藥加麻黃細辛附子湯扶陽固本、溫散寒凝、通利氣機；方中桂枝溫通心陽，去陰寒之芍藥，佐麻黃、細辛宣肺、利氣、散寒、兼化水飲；附子溫補腎陽，甘草、生姜、大棗調和脾胃，共奏“大氣一轉，其氣乃散”之效[10]269。

對于心腎陽虛而出現陰寒凝結所致的哮喘，張志遠認為，切勿用霸道之術如瓜蒂散等催吐，應當給與溫補之劑[6]。《傷寒論》曰：“少陰病，飲食入口則吐，心中溫溫欲吐，復不能吐。始得之，手足寒，脈弦遲者，此胸中實，不可下也，當吐之。若膈上有寒飲，干嘔者，不可吐也，當溫之，宜四逆湯。”實證者因勢利導，“其高者，因而越之”，當施吐法去膈上痰食之邪，虛證則為脾腎陽虛不能溫化津液、寒飲停于膈上所致，當用溫法，陽復則飲去[12]。由此可見張師對于《傷寒論》運用的嫻熟之處，其中前者使用吐法，若舉一反三，亦可對應上文張志遠運用大陷胸丸治療哮喘經驗，均以祛邪為主導，同時，針對后者所致哮喘，張志遠選用桂枝去芍藥加麻黃細辛附子湯，用保本藥附子補火壯陽，離照當空，則陰霾自散。張志遠認為，哮喘若出現無汗以麻黃、桂枝、細辛為君藥，生姜為臣；若出現有汗則以熟附子為君藥，小量麻黃、細辛為臣；兼見咳嗽不已時，可加紫菀、款冬花、五味子[9]。

3 病案舉隅[6]

1958年初診，濟南某山區農民感冒后氣喘、咳嗽、額頭出汗，無惡風寒現象，已達數月。服通宣理肺丸、小青龍湯依然如故，施以麻黃加二寶湯，處方：麻黃6 g，杏仁10 g，桂枝6 g，甘草10 g，旋覆花20 g，款冬花20 g。水煎，每日1 劑，分3 次服。連服8 日，病退而安。

按語：本案患者感冒后遺留咳嗽、氣喘等呼吸不利表現，癥狀纏綿難愈，因無惡風寒等表證，亦無水飲內停之象，故服用通宣理肺丸、小青龍湯罔效。張師予麻黃湯加旋覆花、款冬花，其認為凡外感風寒刺激皮毛，肺氣被郁，導致支氣管發生炎變，出現咳嗽或者哮喘者，均可應用此方。款冬花為潤肺下氣、止咳化痰之良藥，凡一切咳嗽，無論外感內傷，寒熱、虛實、新久皆可用之，對肺寒咳嗽尤宜[13]。款冬花消痰，旋覆花降氣，二者一降一消，且均能溫肺止嗽，張志遠于麻黃湯中加入此二藥，因患者無明顯表證，故減麻黃、桂枝用量，重用款冬花除痰止嗽，重用旋覆花，以其咸溫沉降，平肺氣上逆，張志遠言此二藥在方中起了棟梁作用，故如此寥寥數藥，藥證相符，其病告愈。

4 小結

張志遠在治療哮喘時，以人為本，注重陰陽平衡，辨證論治。首辨外感內傷，注重標本緩急，同時結合虛實寒熱。在治法上采取發汗解表、宣肺平喘法，清瀉肺熱、止咳平喘法，攻下逐水、祛痰平喘法，培土生金、滋陰潤肺法，扶陽固本、溫散寒凝法，以此五法，因勢利導，攻補兼施。善用經方，藥隨癥轉，尤注重藥物加減配伍以及特殊藥物炮制、劑量選擇等，膽大心細，遵古而不泥古，創新而不忘古，其診療思路和用藥經驗對后世醫家具有重要的啟發和借鑒意義。