骨化三醇膠丸對(duì)血液透析后繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者鈣、磷代謝及iPTH 水平的影響

袁歡 衛(wèi)佳晶

（河南省三門(mén)峽市中心醫(yī)院 三門(mén)峽 472000）

維持性血液透析（MHD）是一種治療終末期腎病（ESRD）重要的腎臟替代治療方法，能夠提高ESRD 患者生存率。繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（SHPT）是MHD 患者常見(jiàn)并發(fā)癥，多以全段甲狀旁腺激素（iPTH）合成及分泌增多為主要表現(xiàn)，會(huì)導(dǎo)致血鈣、血磷水平紊亂，增加心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，SHPT 已成為影響MHD 患者預(yù)后的重要因素[1～2]。西那卡塞屬于一種擬鈣劑，是治療MHD 后SHPT的常用藥物，主要通過(guò)作用于腎臟、骨骼及甲狀旁腺，以增強(qiáng)靶器官對(duì)鈣離子濃度變化的感知并產(chǎn)生應(yīng)答，以維持血鈣濃度的相對(duì)穩(wěn)定[3]。骨化三醇膠丸是維生素D3經(jīng)羥化代謝產(chǎn)物，能夠促進(jìn)腸道對(duì)鈣的吸收，抑制甲狀旁腺腺體分泌，達(dá)到治療的目的[4]。本研究旨在探討骨化三醇膠丸對(duì)MHD 后SHPT 患者鈣、磷代謝及iPTH 水平的影響。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。按隨機(jī)數(shù)字表法，將2020年1月至2022年6月于醫(yī)院治療的60 例MHD 后SHPT 患者分為兩組。觀察組30 例，男16 例，女14 例；糖尿病腎病13 例，高血壓腎病10 例，慢性腎小球腎炎7 例；受教育程度：高中及以下19 例，專(zhuān)科及以上11 例；透析時(shí)間8～96 個(gè)月，平均（51.69±6.24）個(gè)月；年齡27～75 歲，平均（59.71±4.22）歲。對(duì)照組30 例，男18 例，女12例；糖尿病腎病12 例，高血壓腎病10 例，慢性腎小球腎炎8 例；受教育程度：高中及以下20 例，專(zhuān)科及以上10 例；透析時(shí)間7～98 個(gè)月，平均（50.17±6.36）個(gè)月；年齡26～78 歲，平均（60.27±4.37）歲。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：患者簽署知情同意書(shū)；慢性腎臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國(guó)慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常診治指南概要》[5]；患者均行MHD 治療，且透析時(shí)間＞6 個(gè)月；合并SHPT，iPTH ＞300 pg/ml；能夠耐受西那卡塞、骨化三醇膠丸治療。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：甲狀腺腺瘤；采用藥物治療難以控制的SHPT；擬行腎臟移植治療；預(yù)計(jì)生存期＜6 個(gè)月；合并惡性腫瘤或嚴(yán)重感染；伴有肝、心等重要臟器障礙；原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)。

1.3 治療方法 兩組均進(jìn)行MHD 治療：血液透析機(jī)（德國(guó)費(fèi)森尤斯公司生產(chǎn)，4008S 型）、聚砜膜空心纖維透析器（山東威高HF15），采用低分子肝素鈉抗凝，透析液為碳酸氫鹽，透析液流量500 ml/min，血流量200～250 ml/min，透析液鈣濃度1.5 mmol/L，4 h/次，3 次/周。對(duì)照組同時(shí)給予鹽酸西那卡塞片（國(guó)藥準(zhǔn)字H20184099）治療，初始劑量25 mg/次，1次/d，依據(jù)患者耐受程度增加劑量至50 mg/次，1次/d，于進(jìn)食前吞服。在對(duì)照組基礎(chǔ)上，觀察組采用骨化三醇膠丸（注冊(cè)證號(hào)J20150011）治療，口服，初始劑量0.25 μg/次，1 次/d，依據(jù)患者耐受程度增加劑量至0.50 μg/次，1 次/d。兩組均連續(xù)治療3 個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo) （1）臨床療效：治療3 個(gè)月后依據(jù)iPTH 變化評(píng)估療效。iPTH 下降≥75%為顯效；iPTH下降≥25%且＜75%為有效；iPTH 降低＜25%為無(wú)效。有效率+顯效率=總有效率。（2）血清指標(biāo)：采集兩組空腹靜脈血，采用全自動(dòng)生化分析儀（HITACHI 7600 型）測(cè)定鈣、磷、尿素氮（BUN）、肌酐（SCr），計(jì)算尿素清除指數(shù)（Kt/V）；采用SN695B型放射免疫計(jì)數(shù)儀測(cè)定iPTH 水平。（3）統(tǒng)計(jì)兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況：包括食欲不振、腹脹、胃部不適、惡心嘔吐、低鈣血癥等不良反應(yīng)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組治療總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.2 兩組鈣、磷及iPTH 水平比較 治療后，兩組鈣水平均高于治療前，磷及iPTH 水平均低于治療前，且觀察組鈣水平高于對(duì)照組，磷及iPTH 水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組鈣、磷及iPTH 水平比較（±s）

表2 兩組鈣、磷及iPTH 水平比較（±s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。

iPTH（pg/ml）治療前治療后對(duì)照組觀察組組別n鈣（mmol/L）治療前治療后磷（mmol/L）治療前治療后30 30 t P 2.01±0.31 1.98±0.30 0.381 0.705 2.20±0.35*2.49±0.38*3.075 0.003 2.14±0.45 2.21±0.47 0.589 0.558 1.58±0.39*1.35±0.34*2.435 0.018 542.67±125.08 546.38±123.43 0.116 0.908 347.54±81.16*289.69±69.82*2.960 0.005

2.3 兩組BUN、SCr 及Kt/V 比較 治療前，兩組BUN、SCr及Kt/V 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組BUN、SCr及Kt/V 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組BUN、SCr及Kt/V 比較（±s）

表3 兩組BUN、SCr及Kt/V 比較（±s）

Kt/V治療前治療后對(duì)照組觀察組組別nBUN（μmol/L）治療前治療后SCr（μmol/L）治療前治療后30 30 t P 25.97±4.21 26.13±4.18 0.148 0.883 26.77±4.55 26.94±4.60 0.144 0.886 842.64±79.35 839.19±80.07 0.168 0.868 845.69±81.43 841.74±80.64 0.189 0.851 1.48±0.21 1.46±0.22 0.360 0.720 1.49±0.20 1.48±0.23 0.180 0.858

2.4 兩組不良反應(yīng)比較 兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組不良反應(yīng)比較[例（%）]

3 討論

MHD 是慢性腎臟病患者特別是ESRD 患者主要治療方法，能夠延長(zhǎng)患者生存期。ESRD 患者腎功能逐漸衰退，會(huì)出現(xiàn)活性維生素D 缺乏及鈣、磷代謝紊亂，刺激iPTH 分泌，進(jìn)而誘發(fā)SHPT[6]。SHPT作為MHD 患者常見(jiàn)并發(fā)癥，會(huì)誘發(fā)心血管鈣化、異位鈣沉積及骨質(zhì)破壞，會(huì)損害患者身心健康及限制生活自理能力，甚至導(dǎo)致患者死亡[7]。

目前臨床治療SHPT 的主要措施包括低磷飲食、補(bǔ)充磷結(jié)合劑、鈣劑等，其中低磷飲食、補(bǔ)充磷結(jié)合劑無(wú)法從根本上對(duì)鈣磷失衡進(jìn)行糾正，而長(zhǎng)期補(bǔ)充鈣劑會(huì)增加高鈣血癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[8]。西那卡塞屬于擬鈣劑的代表藥物，能夠作用于腎臟、骨骼及甲狀旁腺等含有鈣敏感受體（CaSR）的組織器官，使組織對(duì)鈣離子濃度變化的敏感性增加，激活相應(yīng)細(xì)胞通路，以對(duì)鈣磷失衡進(jìn)行糾正，降低iPTH 水平[9]。同時(shí)西那卡塞不增加骨骼對(duì)鈣磷的釋放，不會(huì)影響胃腸道鈣、磷的吸收，故能夠避免血鈣、血磷水平升高[10]。骨化三醇膠丸是維生素D3主要激活劑，能夠促進(jìn)腸道對(duì)鈣的吸收，抑制甲狀旁腺腺體分泌，對(duì)iPTH 合成及分泌進(jìn)行抑制，降低iPTH 水平[11]。機(jī)體自身存在多種影響鈣磷水平的因素，鈣磷水平的主要調(diào)節(jié)器官為骨骼、腎及胃腸道，鈣磷在骨骼內(nèi)的釋放及沉積、機(jī)體腸道對(duì)鈣磷的吸收和分泌及腎臟對(duì)鈣磷的排泄和重吸收均會(huì)影響患者體內(nèi)鈣磷水平，待ESRD 患者腎功能受損時(shí)，腎小球?yàn)V過(guò)率降低，尿中磷排出減少，血磷水平上升，同時(shí)甲狀旁腺素與維生素D 在機(jī)體鈣磷平衡的調(diào)節(jié)中也發(fā)揮重要作用[12～13]。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率高于對(duì)照組；治療后兩組鈣水平均高于治療前，磷及iPTH 水平均低于治療前，且觀察組鈣水平高于對(duì)照組，磷及iPTH 水平均低于對(duì)照組。提示在西那卡塞治療基礎(chǔ)上輔以骨化三醇膠丸治療MHD 后SHPT 患者，能夠獲得更為理想的效果，有效降低iPTH 水平，調(diào)節(jié)鈣磷代謝異常。

ESRD 患者殘余腎功能在機(jī)體毒素、代謝產(chǎn)物清除及營(yíng)養(yǎng)維持方面具有重要作用。BUN 是經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)而排出體外，腎功能出現(xiàn)障礙時(shí)，BUN 升高，可將BUN 作為判斷腎小球?yàn)V過(guò)功能的重要指標(biāo)。SCr 在人體內(nèi)分為外源性及內(nèi)源性肌酐2 種，其中以由肌肉分解產(chǎn)生的內(nèi)源性肌酐占絕大多數(shù)，患者在沒(méi)有劇烈運(yùn)動(dòng)及控制飲食的情況下，腎小球?yàn)V過(guò)率的大小決定SCr 水平高低，SCr 已成為評(píng)估腎功能的常用指標(biāo)[14～15]。血液透析充分性是評(píng)估透析效果的重要指標(biāo)，能夠反映長(zhǎng)期透析質(zhì)量水平，其中Kt/V 是目前最為常用的透析充分性評(píng)價(jià)指標(biāo)[16]。本研究結(jié)果顯示，兩組治療前后的BUN、SCr及Kt/V比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示在西那卡塞治療基礎(chǔ)上輔以骨化三醇膠丸治療MHD 后SHPT 患者，對(duì)殘余腎功能無(wú)明顯不良影響。兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示出西那卡塞聯(lián)合骨化三醇膠丸治療MHD 后SHPT 具有一定的安全性。西那卡塞能夠降低血清iPTH 及血鈣水平，單獨(dú)使用西那卡塞時(shí)可能會(huì)誘發(fā)低鈣血癥。骨化三醇膠丸是選擇性的維生素D 受體激活劑，能夠作用于甲狀旁腺，抑制甲狀旁腺細(xì)胞增殖，對(duì)iPTH 的合成及分泌進(jìn)行抑制，并可促進(jìn)腸對(duì)鈣的吸收，使血鈣水平提高，進(jìn)而對(duì)iPTH 分泌發(fā)揮反饋性抑制[17]。骨化三醇膠丸有利于降低血清iPTH 水平，但也能促進(jìn)機(jī)體對(duì)鈣的吸收，可能會(huì)誘發(fā)高鈣血癥，故將西那卡塞聯(lián)合骨化三醇膠丸治療MHD 后SHPT 不僅能夠降低血清iPTH 水平，還能夠避免低鈣或高鈣血癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[18～19]。綜上所述，骨化三醇膠丸治療MHD 后SHPT 患者有利于調(diào)節(jié)鈣、磷代謝異常，降低iPTH水平，且對(duì)患者殘腎功能無(wú)明顯影響，不會(huì)增加不良反應(yīng)的發(fā)生。