不同透析液鈣濃度治療老年維持性血透患者腎性骨病療效觀察

馬海軍 彭霞 徐家云

（河南科技大學第一附屬醫院 洛陽 471003）

終末期腎病是指慢性腎臟疾病經過長時間的進展，導致腎臟功能損害到無法維持體內代謝平衡和內環境穩定狀態的最后階段。在終末期腎病階段，腎臟的濾過功能已經嚴重受損，尿液中的廢物、毒素、電解質和水分無法及時排泄，導致這些物質在體內積聚而影響內環境穩定。目前，終末期腎病的治療包括腎臟替代治療和腎移植2 種方式，維持性血透為腎臟替代治療方法，透析過程中的鈣磷代謝紊亂是導致動力缺失性腎性骨病的主要原因之一[1～2]。KDIGO 指南推薦血液透析鈣濃度約1.50 mmol/L左右，且部分研究指出，含鈣透析液可調節臨床患者鈣磷代謝紊亂，但透析液中鈣濃度較高，可能增加高鈣血癥風險[3～4]。有研究認為低鈣透析液可減輕維持性血透患者鈣負荷[5]。本研究旨在探討降低透析液鈣濃度對老年維持性血透伴動力缺失性腎性骨病患者礦物質及骨代謝水平的影響?，F報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取醫院2020年5月至2022年8月80 例老年維持性血透伴動力缺失性腎性骨病患者作為研究對象，依照透析液鈣離子濃度不同分為標準濃度組和低濃度組各40 例。兩組性別、透析時間、年齡等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準。

表1 兩組一般資料比較（±s）

表1 兩組一般資料比較（±s）

組別n年齡（歲）男女[例（%）][例（%）]透析時間（月）標準濃度組低濃度組χ2/t P 40 40 23（57.50）19（47.50）0.802 0.370 17（42.50）21（52.50）65.83±3.78 66.18±3.43 0.434 0.666 18.35±8.12 17.95±7.40 0.230 0.819

1.2 入組標準 納入標準：均為規律性維持透析治療的終末期腎病患者，透析時間至少6 個月；符合動力缺失性腎性骨病診斷標準[6]；患者和家屬簽署知情同意書。排除標準：嚴重貧血；惡性腫瘤；甲狀腺疾病；機體免疫性疾??；嚴重肝、心等功能不全；精神疾病；其他類型腎病。

1.3 治療方法 兩組均給予活性維生素D、醋酸鈣或碳酸鈣等常規治療。采用威力生W-T2008-B 型血液透析機進行血液透析治療，標準濃度組應用濃度為1.50 mmol/L 的鈣透析液，低濃度組應用濃度為1.25 mmol/L 的鈣透析液，兩組行維持性血液透析期間，血流量均維持在180～250 ml/min，透析量嚴格控制在500～550 ml/min，透析4 h/次，根據患者病情需求4～5 次/周，持續治療6 個月。

1.4 觀察指標 （1）礦物質：于治療前、治療6 個月后抽取患者空腹肘靜脈血2 ml，3 000 r/min 持續離心10 min，取適量血清，應用博科BK-600 全自動生化分析儀測定血鈣、血磷水平。（2）血清相關指標：于治療前、治療6 個月后抽取患者空腹肘靜脈血2 ml，3 000 r/min 持續離心10 min，取適量上清液，采用酶聯免疫試劑盒測定甲狀旁腺激素（Intact Parathyroid Hormone,iPTH）水平；應用WD-480 全自動生化分析儀測定堿性磷酸酶（Alkaline Phosphatase,AKP）水平。（3）骨代謝水平：于治療前、治療6 個月后抽取患者空腹狀態下肘靜脈血2 ml，3 000 r/min 持續離心10 min，取適量血清標本，應用酶聯免疫試劑盒測定骨鈣素（Bone Glaprotein,BGP）、骨堿性磷酸酶（Bone Alkaline Phosphatase,BALP）。（4）比較兩組治療6 個月期間不良事件（包括肌肉痙攣、頭痛、心律失常等）發生情況。

1.5 統計學方法 采用SPSS26.0 統計學軟件導入數據，并進行數據分析，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料用%表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者礦物質含量比較 兩組治療6 個月后的血清鈣、磷水平較治療前均降低，且低濃度組低于標準濃度組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者礦物質含量比較（mmol/L，±s）

表2 兩組患者礦物質含量比較（mmol/L，±s）

注：與同組治療前相比，*P＜0.05。

血清磷治療前 治療6個月后標準濃度組低濃度組組別n血清鈣治療前 治療6個月后40 40 t P 2.57±0.16 2.63±0.14 1.785 0.078 2.42±0.15*2.26±0.11*5.440 0.000 2.13±0.22 2.09±0.24 0.777 0.440 1.73±0.21*1.62±0.15*2.696 0.009

2.2 兩組血清相關指標比較 兩組治療6 個月后的AKP、iPTH 水平較治療前均升高，且低濃度組高于標準濃度組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組血清相關指標比較（±s）

表3 兩組血清相關指標比較（±s）

注：與同組治療前相比，*P＜0.05。

iPTH（ng/L）治療前治療6 個月后標準濃度組低濃度組組別nAKP（U/L）治療前治療6 個月后40 40 t P 60.86±12.91 61.03±12.72 0.059 0.953 69.84±14.16*79.16±17.11*2.654 0.010 80.13±10.76 79.26±10.83 0.360 0.720 98.21±13.65*108.43±16.82*2.984 0.004

2.3 兩組骨代謝指標比較 兩組治療6 個月后的BGP、BALP 水平較治療前均升高，且低濃度組高于標準濃度組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組骨代謝指標比較（±s）

表4 兩組骨代謝指標比較（±s）

注：與同組治療前相比，*P＜0.05。

BALP（U/L）治療前治療6個月后標準濃度組低濃度組組別nBGP（μg/L）治療前 治療6個月后40 40 t P 6.04±2.64 5.97±2.71 0.117 0.907 15.96±3.72*39.42±4.38*25.820 0.000 10.27±3.13 10.33±3.02 0.087 0.931 41.27±12.05*101.06±20.34*15.995 0.000

2.4 兩組治療期間不良事件發生情況比較 經Fisher 確切概率法檢驗，低濃度組肌肉痙攣發生率、頭痛發生率、心律失常發生率與標準濃度組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組治療期間不良事件發生情況比較[例（%）]

3 討論

動力缺失性腎性骨病是腎臟疾病患者中常見的一種綜合性骨病，骨痛為患者最常見的癥狀之一，通常為廣泛性骨痛或關節疼痛，并可能出現骨質疏松和骨關節畸形，出現身體形態改變和行動不便，甚至出現失眠、抽搐、抽筋、癱瘓等，因此盡早開始治療動力缺失性腎性骨病是非常重要的[7～9]。維持性血透為動力缺失性腎性骨病的主要治療方式之一。含鈣透析液可調節維持性血透患者骨代謝水平，但透析液中鈣濃度較高，可能致使鈣磷代謝水平的調節效果一般[10]。研究表明，低鈣透析液可調節維持性血透患者血鈣代謝，利于患者預后[11]。

腎臟是體內磷酸鹽的主要排泄器官。而在動力缺失性腎性骨病患者中，由于腎臟功能受損，難以有效排泄磷酸鹽，導致血中磷含量升高，且腎臟功能障礙也會影響體內鈣離子的平衡。在透析過程中，含鈣1.50 mmol/L 的透析液中鈣離子進入到患者血液中，高鈣透析液中含有更多鈣離子，可以在透析過程中與血液中的磷結合形成磷酸鈣，這種復合物不易穿透透析膜，因此可以增加從血液中排出磷的效果，但透析液中含鈣量相對較高，可能會導致血液中鈣離子濃度過高，出現高鈣血癥，致使礦物質的調節效果一般[12]。過度激活iPTH 會促進骨骼釋放更多的鈣，導致血鈣水平升高并加速骨質丟失。含鈣1.25 mmol/L 的透析液中鈣含量相對較低，減輕了鈣的攝入，防止過多的鈣負荷進入體內，促進血鈣向透析液中轉移，清除患者體內多余鈣，并刺激患者腸道動力學，促進鈣排出，減少鈣的返吸收，進而有效降低血鈣水平。低鈣透析液在透析過程中可能與腸壁上的磷酸鹽結合，抑制磷的吸收，并促進磷在透析過程中的排泄，減少磷在體內的積累，降低血磷水平[13]。本研究結果顯示，兩組治療6 個月后的血清鈣、磷水平較治療前均降低，且低濃度組低于標準濃度組。表明降低透析液鈣濃度可調節老年維持性血透伴動力缺失性腎性骨病患者礦物質水平。

動力缺失性腎性骨病患者常伴有高磷血癥，高磷血癥刺激骨吸收，使血鈣水平降低，并影響甲狀旁腺通過負反饋機制分泌iPTH 的功能，且患者通常具有磷鈣代謝失調和維生素D 缺乏，這會抑制骨結構和功能，并影響AKP 的分泌。本研究結果顯示，兩組治療6 個月后的AKP、iPTH 水平均較治療前升高，且低濃度組高于標準濃度組。表明降低透析液鈣濃度可改善老年維持性血透伴動力缺失性腎性骨病患者血清相關指標。正常情況下，甲狀旁腺分泌的iPTH 可以通過抑制腎小管細胞中的鈣感受器來抑制甲狀旁腺的進一步分泌。當血鈣濃度降低時，鈣感受器的負反饋抑制作用減弱，使得甲狀旁腺分泌更多的iPTH。含鈣1.50 mmol/L 的透析液治療通過把血液中多余的鈣輸送到組織中，可降低血液中的游離鈣濃度，但透析液中鈣濃度較高可能影響鈣磷平衡，造成iPTH、AKP 水平的調節無法達到預期效果[14]。而含鈣1.25 mmol/L 的透析液治療，在減輕鈣負荷的同時，降低血鈣水平，調節磷鈣代謝，從而有效改善iPTH、AKP 水平，調節血清相關指標[15]。

維持性血透患者腎臟對磷的排泄能力下降，導致細胞內排泄減少，從而使血磷水平異常升高，抑制維生素D 的前體25-羥基維生素D 的產生，降低維生素D 的活性，而維生素D 可促進腸道吸收鈣和磷，對維持骨密度至關重要。在終末期腎病患者中，缺乏腎臟功能會導致鈣磷代謝紊亂，出現高磷血癥，促進甲狀旁腺分泌iPTH，進而刺激骨組織中的骨吸收，導致骨丟失。含鈣1.50 mmol/L 的透析液治療可刺激副甲狀腺分泌降鈣素，促進骨吸收，但含鈣透析液中高濃度鈣的應用會對血容量產生影響，容易引起血壓波動等不良反應，造成骨代謝水平的調節受影響；且該透析液中的鈣濃度較高，過高的鈣攝入可能干擾患者體內鈣的平衡，可能引起血管收縮、血壓升高，導致頭痛發生；高鈣濃度可能與血磷結合形成鈣磷沉積物，進而引發心律失常，可能增加不良事件的發生。患者在進行血液透析時，主要依賴外源性的透析液鈣離子濃度，含鈣1.25 mmol/L 的透析液可促使血液中的鈣磷濃度降低，對甲狀旁腺激素的分泌形成有效刺激，提高維生素D 活性，促使骨質的吸收提升，利于鈣磷代謝的調節，便于骨密度的提高，進而有效調節骨代謝；可減少鈣的攝入，降低高鈣血癥發生的風險，減少肌肉痙攣的可能性；低鈣透析液對血漿滲透壓的影響較小，不會引起劇烈的滲透壓變化，有助于維持腦血管的穩定，減少頭痛的發生[16～17]。本研究結果發現，經Fisher 確切概率法檢驗，兩組肌肉痙攣、頭痛、心律失常發生率比較，差異無統計學意義；兩組治療6 個月后的BGP、BALP 水平均較治療前升高，且低濃度組高于標準濃度組。表明降低透析液鈣濃度可改善老年維持性血透伴動力缺失性腎性骨病患者骨代謝水平，且具有良好的安全性。

綜上所述，降低透析液鈣濃度可改善老年維持性血透伴動力缺失性腎性骨病患者血清相關指標，調節骨代謝水平，改善礦物質水平，且安全性高。