食管癌患者術后乳糜胸發生情況及其影響因素

李悅華,賈佳,吳倩,鄒其云,劉寶興

(河南省腫瘤醫院 胸外二病區,河南 鄭州 450000)

乳糜胸是因各種因素導致乳糜液漏至胸腔且積聚在此的現象,其是食管癌患者術后高發且嚴重的并發癥之一,若診斷、治療不及時則直接導致患者因能量過度流失出現機體呼吸、循環及免疫功能受損,危及生命安全,增加食管癌患者術后治療難度[1-2]。有研究指出,食管癌患者術后因乳糜胸導致的病死率達50%左右,可見食管癌患者術后乳糜胸的有效預防及治療是確?；颊呤中g效果、改善預后的關鍵[3]。臨床相關研究指出,雖致力于探索可能導致食管癌患者術后乳糜胸發生風險的高危因素的相關研究較多,但各研究之間異質較大,這也造成臨床食管癌患者術后乳糜胸預防及臨床干預方案的確定受限制[4]。鑒于此,本研究將重點分析可能導致食管癌患者術后發生乳糜胸的原因,旨在降低臨床食管癌患者術后乳糜胸發生風險,促進患者良性預后。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究經河南省腫瘤醫院醫學倫理委員會批準。納入醫院2019年1月至2021年12月收治的830例食管癌患者,其中男521例,女309例;年齡40～60歲,平均(50.12±2.35)歲;腫瘤病灶位置中上段178例,下段652例。納入標準:(1)滿足《臨床診療指南·腫瘤分冊》[5]中相關診斷且經臨床病理學證實;(2)美國東部腫瘤協作組[6]評分≤2分;(3)功能狀態[7]評分≥60分;(4)接受胸腔鏡輔助下食管癌切除術治療,術中接受消化道重建術,且手術取得階段性成功;(5)患者及其家屬自愿簽署知情同意書;(6)預計生存時間超過6個月。排除標準:(1)合并其他部位惡性腫瘤;(2)合并不可控的代謝性疾病,如糖尿病、高血壓等;(3)合并嚴重肝、腎、心、肺功能障礙;(4)研究過程中因疾病進展病死;(5)依從性低下;(6)研究中途自行退出。

1.2 乳糜胸診斷標準

參照文獻[8]中相關評估方法結合患者臨床表現、實驗室檢查等綜合判定。(1)食管癌患者術后出現胸悶、氣促、心動過速等表現。(2)胸腔引流管持續大量引流,24 h引流液≥1 000 mL,且呈乳白色,蛋白含量高,乳糜試驗陽性,初步判定為乳糜胸。進一步聯合檢查:給予患者高脂腸內營養后,引流液增加且渾濁,低脂腸內營養則量少且清亮;比重1.012～1.025波動,pH堿性,細胞少尤以淋巴細胞占比高,靜置后呈奶油分層;蘇丹Ⅲ染色陽性;膽固醇與甘油三酯比不足1,乳糜液甘油三酯較血清甘油三酯高;細菌培養陰性。

1.3 基線資料收集

設計基線資料調查量表,記錄患者性別(男/女)、年齡、腫瘤直徑(<5 cm/≥5 cm)、腫瘤病灶位置(中上段/下段)、縱膈淋巴結腫大(是/否)、手術時間、淋巴結清掃數量、既往吸煙史(有/無)、既往飲酒史(有/無)等。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 食管癌患者術后乳糜胸發生情況

830例食管癌患者術后發生乳糜胸30例,發生率為3.61%(30/830),將其納入發生組,未發生率為96.39%(800/830),將其納入未發生組。

2.2 基線資料

發生組患者腫瘤直徑(≥5 cm)、腫瘤病灶位置(中上段)、縱膈淋巴結腫大(是)、腫瘤分期(≥Ⅲ期)占比均高于未發生組(P<0.05);兩組年齡、性別及體重指數比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組基線資料比較

2.3 食管癌患者術后發生乳糜胸的影響因素分析

將食管癌患者術后是否發生乳糜胸情況作為因變量(發生=1,未發生=0),將表1中差異有統計學意義的指標作為自變量(賦值見表2),經多項logistic回歸分析結果顯示,腫瘤直徑、腫瘤病灶位置、縱膈淋巴結腫大及腫瘤分期均是食管癌術后發生乳糜胸的危險因素(OR>1,P<0.05)。見表3。

表2 自變量賦值

表3 食管癌患者術后發生乳糜胸的多元logistic回歸分析

3 討論

本研究結果顯示,入組830例食管癌患者經相關手術治療后發生乳糜胸30例,發生率3.61%。就本研究而言食管癌患者術后乳糜胸發生風險不是太高,但其發生后可造成機體短時間內營養物質大量流失、電解質紊亂、血容量下降等,不僅降低手術治療效果,還增加胸腔感染、休克發生風險,威脅患者生命[9-10]。因此,探討食管癌患者術后乳糜胸發生的影響因素具有重要意義。

本研究經單因素及多因素logistic回歸分析結果發現,腫瘤直徑≥5 cm、腫瘤病灶位置處于中上段、縱膈淋巴結腫大及腫瘤分期≥Ⅲ期是影響食管癌患者術后乳糜胸發生的因素。(1)腫瘤直徑:當腫瘤直徑較大時,手術操作過程中切除范圍較廣,手術需要游離食管癌的難度相對較大,手術耗時及精細的手術操作需求導致手術醫生操作過程中損傷胸導管的風險增加,術后乳糜胸發生風險隨之增加[11-12]。此外,腫瘤病灶直徑越大,越易遮擋患者胸導管走形,且易壓迫胸導管使其走形變異,則食管癌術中游離食管時容易損傷胸導管,繼而誘發術后乳糜胸。(2)腫瘤病灶位置:胸導管起源于腹腔內第一腰椎前方的乳糜池,向上經主動脈裂孔穿越橫膈而入縱隔,而后再沿椎體右前方及食管后方上行,于第五胸椎處跨椎體斜向左上。在椎體及食管左側上行至頸部,經頸動脈鞘后方跨過鎖骨下動脈返行并注左頸靜脈與左鎖骨下靜脈匯合處。而中上段食管癌患者,其后方緊鄰主動脈弓,病灶外纖維膜與胸導管緊貼,因特殊的生理解剖位置,手術難度大,手術操作分離病灶腫瘤粘連時,極易損傷胸導管,增加術后乳糜胸發生風險[13-14]。(3)縱膈淋巴結腫大:此類患者病灶組織與周圍組織粘連嚴重,術中不僅需要切除病灶組織還需進行淋巴結清掃,尤其是不能明確腫大淋巴結性質的患者,淋巴結清掃的范圍更大,而在清掃過程中,難免會增加手術難度,損傷胸導管,導致術后發生乳糜胸[15]。(4)腫瘤分期:腫瘤分期越高,病灶與周邊組織粘連越嚴重,常侵及胸導管,導管結構與走形顯示不清,手術操作過程中食管游離時易出血,導致術野模糊,增加手術難度,同時胸導管損傷風險增加,術后易發生乳糜胸[16]。此外,腫瘤分期越高患者,腫瘤病灶外侵胸導管風險較高,故而術中完整去除腫瘤病灶操作時容易牽拉或損傷周圍胸導管,致使胸導管或其主干支受損甚至破裂,增加乳糜胸發生風險。

針對上述風險因素,可針對性采取以下措施預防術后乳糜胸發生:(1)術前完善患者相關檢查包括實驗室、影像學等檢查,明確病灶信息及生理解剖信息,了解胸導管走向與食管之間的關系,避免術中手術損傷;(2)針對淋巴結腫大的患者,術中組織分離時操作輕柔、細致,避免損傷胸導管;(3)手術結束前,應仔細觀察術野胸導管情況,有無淋巴液漏出,針對可疑淋巴液溢出處可采用醫用生物蛋白膠進行縫扎;④術中可進行預防性低位整束結扎,旨在減少術后乳糜胸發生。

此外,侯建國等[17]指出,高體重指數的患者術后發生乳糜胸的概率更低,與本研究結果存在偏頗,考慮為本研究納入乳糜胸樣本量較小和單中心研究所致,后續期待納入多家醫院食管癌術后發生乳糜胸的患者,以進一步驗證體重指數對食管癌術后乳糜胸發生的影響。

4 小結

腫瘤直徑≥5 cm、腫瘤病灶位置處于中上段、縱膈淋巴結腫大及腫瘤分期≥Ⅲ期均是影響食管癌患者術后乳糜胸發生的因素,針對合并上述危險因素患者,臨床可制定針對性干預手段,旨在降低食管癌患者術后乳糜胸發生風險。但本研究采取的前瞻性研究,發生乳糜胸的樣本量較小,研究結論存在偏倚性,研究結論的可信度還需在未來開展大樣本、多中心研究加以驗證。