經顱多普勒超聲發泡試驗聯合聲學造影對卵圓孔未閉患者介入封堵術的評估效果

高沙沙,高萬里

(鄭州大學附屬鄭州中心醫院 a.超聲科;b.心血管內科,河南 鄭州 450000)

卵圓孔未閉也稱為房間隔缺損,是指卵圓孔未在出生后自然閉合,導致左右心房之間出現通道,這種情況通常不會引起明顯的癥狀,但如果劇烈運動、咳嗽等原因使患者右心房壓力高于左心房時,會導致心臟內血流由右向左分流,導致心臟負荷加重,引起呼吸困難、腦卒中、心悸等危險事件[1]。介入封堵術是卵圓孔未閉的修復方法,將導管插入患者體內,將封堵器材送至卵圓孔未閉處,堵住通道,達到封閉卵圓孔未閉的目的[2]。然而,如何準確診斷和評估手術效果一直是一個難點。

經食管超聲心電圖(transesophageal echocardiography,TEE)是目前診斷卵圓孔未閉應用較普遍的方法,準確性已被證實,是經食管將探頭插入到心臟后方的左心房附近,以觀察心臟內部病變,但是該方法屬于半創傷性檢查,插管會造成患者惡心、嘔吐,使患者痛苦,且對操作技術有一定的要求[3]。經顱多普勒超聲(transcranial Doppler ultrasound,TCD)發泡試驗是經肘部靜脈注射生理鹽水,再通過多普勒超聲儀檢查心臟血液流動情況,多被用于卵圓孔未閉、不明原因腦卒中診斷,也可用于評估介入封堵術的效果[4]。聲學造影是根據使用造影劑后增強的后散回聲儀進行診斷,主要是為了提高超聲診斷的分辨力、敏感性和特異性,可用于輔助診斷心臟血流情況[5]。鑒于此,本文將重點研究TCD發泡試驗聯合聲學造影對卵圓孔未閉患者的診斷價值及其對介入封堵術的評估效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧分析,采集2020年3月至2021年12月于鄭州大學附屬鄭州中心醫院超聲科就診時確認為高度疑似卵圓孔未閉的124例患者。其中男64例,女60例;年齡40～65歲,平均(53.47±4.29)歲;體重54～71 kg,平均(64.55±3.25)kg;主要癥狀表現頭痛39例,頭暈51例,暈厥15例,呼吸困難12例,四肢無力7例。本研究已經過鄭州大學附屬鄭州中心醫院醫學倫理委員會的審批。

1.2 入選標準

(1)納入標準:①出現頭痛、頭暈、暈厥、呼吸困難或四肢無力等癥狀,初步認為高度疑似卵圓孔未閉;②患者病歷資料、影像學檢查結果資料、治療相關資料、治療結果資料、隨訪資料等均保存完整。(2)排除標準:①心電圖結果顯示有心房顫動、心率失常;②患有心肌梗死;③患有其他先天性心臟病;④伴有肝、腎功能不全。

1.3 檢查方法

所有患者均完成TEE、TCD發泡試驗、聲學造影檢查,檢查結果資料保存完整,具體方法如下。(1)TEE:使用美國GE公司生產的Vivi-E95心臟超聲機,并配備X7-2t探頭(頻率2～7 MHz),操作如下。囑咐患者在檢查前6 h禁食,保持空腹狀態。檢查時取左側臥位,首先在患者喉嚨部位噴灑局部麻醉藥物,等待麻醉發揮效果后,將探頭經患者口腔插入,同時讓患者做吞咽動作,當患者咽喉張開時,輕柔并迅速地將探頭送入食管中,到達心臟后方的左心室附近停止。通過超聲圖像觀察心臟結構,當出現心臟血流右向左流動,確認為卵圓孔未閉。(2)TCD發泡試驗:使用德力凱公司生產的MVC-6300(海豚王)多功能血管超聲診斷儀,將探頭頻率調為2 MHz,操作如下。幫助患者取仰臥位,建立肘部靜脈通路,并連接三通管,其中一端連接裝有9 mL生理鹽水和1 mL空氣的注射器,另一端連接空注射器,并抽取1 mL患者自體靜脈血,然后反復推注,使三者充分混合形成微泡造影劑。將探頭置于患者顳窗部位,當患者處于靜息狀態時注射一次造影劑,觀察并記錄25 s內大腦血流頻譜中微栓子出現的時間和數量;間隔3 min后,在患者反復進行瓦式動作(即深吸氣后屏住呼吸、再用力呼氣)時,再次注射造影劑,分別觀察并記錄患者兩種狀態下25 s內大腦血流頻譜中微栓子出現的時間和數量,發現微栓子信號,確認為卵圓孔未閉。(3)聲學造影:使用美國GE公司生產的Vivi-E95心臟超聲機,并配備S5-1探頭(頻率2～7 MHz),在進行TCD發泡試驗的同時,選取心尖四腔心切面觀察并記錄左心房室腔內微氣泡出現的時間及數量。發現微氣泡,確認為卵圓孔未閉。

1.4 手術方法

對經過TEE檢查確認為卵圓孔未閉且符合介入封堵術適應證的患者實施介入封堵術,具體如下。術前用碘伏消毒患者大腿根部的股靜脈,并由麻醉醫生進行麻醉,待麻醉發揮效果后由心外科醫生在右側股靜脈處切出小口,將6F右心導管及導引鋼絲經股靜脈切口送入右心房,穿過卵圓孔后進入左心房和左上肺靜脈,將導絲更換成加硬導絲后,將長鞘送至左心房,再經輸送鞘將封堵器送入卵圓孔處,使用胸部超聲診斷儀確認封堵器的位置穩定且未對心瓣膜功能產生影響,再釋放封堵器。最后退出導管、導絲及長鞘并縫合切口。

1.5 手術療效及復發評估方法

(1)手術療效評估方法。接受介入封堵術的患者于術后3個月到醫院復查,通過TCD發泡試驗聯合聲學造影檢查評估介入封堵術的療效,手術治療效果無效的患者待身體指標符合手術標準后再次進行手術。有效即卵圓孔被成功封堵,無效即卵圓孔未被成功封堵。(2)復發評估方法。接受介入封堵術的患者術后完成1 a隨訪,隨訪終點事件為復發,隨訪資料保存完整。在患者術后出院1 a內,每3個月通過電話、微信等方式進行一次隨訪,了解患者恢復情況,當患者出現頭暈、頭痛、暈厥等臨床癥狀時,告知其來院復查,且經TEE檢查發現卵圓孔未完全閉合,則確定為復發。

1.6 統計學方法

采用SPSS 25.0軟件進行數據處理。計數資料用百分比(%)表示,采用一致性Kappa檢驗評價聯合檢查方法與TEE對卵圓孔未閉診斷的一致性,用K表示,K≥0.74表示一致性較好,0.4≤K<0.74表示一致性一般,K<0.40表示一致性差。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 TEE診斷結果

124例高度疑似卵圓孔未閉患者中,115例經TEE明確診斷為卵圓孔未閉,檢出率為92.74%,患有其他疾病患者9例。

2.2 聯合診斷價值

以TEE作為對照,TCD發泡試驗聯合聲學造影診斷卵圓孔未閉的靈敏度為98.26%(113/115),特異度為77.78%(7/9),準確率為96.77%(120/124)。聯合診斷與TEE診斷卵圓孔未閉的一致性較好(K=0.760,P<0.001)。見表1。

表1 TCD發泡試驗聯合聲學造影診斷卵圓孔未閉的價值

2.3 手術效果

經術前檢查,115例卵圓孔未閉患者中有113例符合介入封堵術適應證,均已接受介入封堵術,其中有109例患者經TCD發泡試驗聯合聲學造影評估判定手術有效,4例患者手術無效(均為封堵器移位導致),有效率為96.46%(109/113)。

2.4 復發情況

113例患者均完成術后隨訪,隨訪期間無病死,有2例復發,復發率為1.77%(2/113)。

3 討論

卵圓孔未閉患病率高,然而發病后無明顯癥狀,常規的心電圖、胸部X線也無法有效監測,因此難以被察覺。但當卵圓孔未閉患者處于劇烈運動、情緒激動等狀態時,心臟會加速跳動,進而導致右心房壓力升高,造成心臟內血液由右向左分流,這樣會造成部分血液中含有的血栓、氣泡等物質未經過肺部過濾,便被輸送到大腦血管,而引發偏頭痛、頭暈、疲勞等癥狀,被證實可誘發卒中[6]。可見疾病的早期診斷與治療較為關鍵。

本研究結果顯示,124例高度疑似卵圓孔未閉的患者經過TEE檢查,有115例確診。以往,對于卵圓孔未閉多采用外科手術實施封閉治療,可以有效封閉卵圓孔,降低病死率,但是因外科手術創傷較大,術后容易伴發并發癥,如心房顫動。介入治療已經被廣泛用于心臟相關疾病的治療。介入封堵術是經動脈切口通過導管將封堵器送入心臟中對卵圓孔進行封堵的一種治療方法,可永久性封堵卵圓孔,但該術不適用于所有患者,因此術前需經過嚴格全面的評估[7]。TEE一直是診斷卵圓孔未閉的主要診斷技術,該方法可以將探頭伸到食管中下段,即心臟后方,可精確地觀察到卵圓孔的位置,為手術實施提供指導。但是TEE通過食管進行檢查,對醫生技術有一定要求;此外,探頭送入過程中會造成惡心嘔吐,帶來一定的痛苦,因此,部分患者對TEE檢查存在排斥,進而延誤了診斷和后續治療[8]。

TCT發泡試驗是通過注射微氣泡造影劑,利用超聲多普勒技術來觀察進入大腦血管的微栓子,進而診斷卵圓孔未閉[9]。聲學造影是通過超聲儀檢測心臟內的微氣泡情況,據此診斷卵圓孔未閉,但是若患者過于肥胖,心臟切面的圖像便會不夠清晰,其微氣泡不易被監測到,存在一定概率的誤診,因此考慮將聲學造影及TCD發泡試驗聯合應用,或可取得較高的診斷效率[10]。本研究結果顯示,以TEE作為對照,TCD發泡試驗聯合聲學造影診斷卵圓孔未閉的敏感度、準確率均較高,且與TEE有較好的一致性,說明TCD發泡試驗聯合聲學造影可用于診斷卵圓孔未閉,這可能是由于卵圓孔未閉導致的心臟內血流異常分流,會造成部分血液未經過肺部過濾便被輸送到大腦血管中,而其中未被過濾掉的血栓、氣泡等物質會影響腦血管的功能,此外,靜脈中的微栓子會通過未閉的卵圓孔進入左心,再到大腦血管中,進而造成相應癥狀的發生[11-12]。而TCD發泡試驗通過注射微泡造影劑,再聯合多普勒超聲技術可以檢測到大腦的微栓子信號,進而診斷出卵圓孔未閉[13];且聲學造影檢查中的超聲波可以通過心臟和血管,而醫生注射的微泡造影劑可以增加超聲波探頭與微氣泡的接觸面積,因此可以通過檢測微氣泡診斷卵圓孔未閉[14]。因此,二者聯合使用診斷卵圓孔未閉的準確率較高。

本研究還通過TCD發泡試驗聯合聲學造影檢查觀察了符合手術適應證的卵圓孔未閉患者的介入封堵術手術效果以及復發情況,結果顯示,113例經介入封堵術治療的患者中有109例患者手術有效,有效率為96.46%;術后有2例患者復發,復發率為1.77%,說明TCD發泡試驗聯合聲學造影可以準確評估卵圓孔未閉患者的手術效果,并減少術后復發。這是由于TCD發泡試驗聯合聲學造影可以檢測到卵圓孔閉合狀態,進而判斷封堵器是否成功封堵卵圓孔,準確評估手術效果,減少復發[15]。

4 結論

TCD發泡試驗聯合聲學造影檢查對診斷卵圓孔未閉具有較高的準確性,通過準確評估介入封堵術的手術效果,可減少因錯誤判斷手術效果導致的術后復發,保證了介入封堵術治療的有效性和準確性。