河南省發熱門診護理質量敏感指標的構建

郭現平,劉秋霞,孟金霞,馬捷

(河南省人民醫院發熱門診,河南省護理醫學重點實驗室,鄭州大學人民醫院,河南 鄭州 450003)

我國發熱門診主要負責傳染病的篩查和診斷、傳染病的登記和報告、疑似和確診患者的隔離、觀察,其護理工作質量與患者的轉歸、防止醫療機構內交叉感染的發生密切相關[1]。護理質量敏感指標可以測量護理工作質量水平,推動護理工作走向規范化、科學化、同質化,使患者受益[2-3]。國內外現已有多項依據“結構-過程-結果”三維質量模型確立的專科及單病種護理或通用性護理質量敏感指標,但尚未檢索到能直觀、全面、可測量的、能敏感反映發熱門診護理工作內涵特色的專科質量評價指標[4-11]。隨著新發、突發傳染病的不斷涌現,發熱門診的“哨點”作用將不斷強化,同時按照我國《護理事業發展規劃(2021—2025年)》關于護理學科應建立構建護理規范和技術標準的要求[12],現迫切需要構建可操作性強、高度護理特異性、靈敏性高的發熱門診專科護理質量評價指標,為發熱門診護理質量評價及持續改進提供目標引導。本研究構建了能反映發熱門診護理內涵的護理質量敏感指標,旨在為新發傳染病防控常態化背景下的發熱門診護理質量控制工作提供具體化的監測工具。

1 研究方法

1.1 成立科研小組

為保證研究順利進行,成立由2名發熱門診護士長、2名發熱門診護理質量控制員、1名護理學碩士組成的研究小組,研究小組內成員均為本科及以上受教育程度,且連續在發熱門診等相似崗位工作時間≥3 a。小組成員協作完成文獻查閱及篩選,制定咨詢問卷大綱,以及對專家意見進行數據收集、整理與分析。

1.2 制訂文獻檢索策略

數據庫來源:UpToDate、CIHNAL、PubMed、NICE、Cochrane library、Embase、Medline、醫脈通、知網、萬方、中國生物醫學文獻數據庫等國內外文獻數據庫。檢索國內外關于發熱門診護理質量評價指標的相關文獻,檢索時限為建庫至2022年5月。英文檢索詞包括:nursing quality、sensitivity index、nursing quality evaluation、fever clinic nursing index、public health emergencies、 management of infectious diseases、infection managemen。中文檢索詞包括:護理質量、敏感指標、護理質量評價、發熱門診護理質量、突發公共衛生事件、傳染病管理、感染管理。排除標準:數據不全或無法獲取全文;會議通知、會議論文或重復發表的文章;設計存在明顯缺陷或統計學方法有誤的文獻。根據檢索出來的文獻類型,采取相應的方法學質量評價工具[13]。通過相關文獻參考目錄進行二次檢索,共檢索到94篇文獻,再次經過全文通讀、標題或摘要濾過去重,最終納入29篇和本研究相關度較高文獻。

1.3 擬定發熱門診護理質量敏感指標咨詢問卷

5名成員根據指標制定的原則,在參考已篩選出的文獻資料基礎上,以“結構-過程-結果”三維質量模式為理論框架依據[14],以《護理敏感質量指標實用手冊(2016版)》為參照[2],結合《發熱門診設置管理規范》的要求,初步擬定出30項發熱門診護理安全質量敏感性指標,包括指標的名稱、計算公式及數據收集方法。

自行設計發熱門診護理質量敏感指標的專家函詢問卷,問卷涵蓋3項內容。(1)問卷說明:包括此問卷的研究背景及目的、填寫步驟及說明、問卷寄回時間等。(2)正文部分包括敏感指標條目、條目重要性、計算公式合理性及數據收集可操作性,采用Likert 5級評分法對條目進行評分。指標重要性評分含義:5分為非常重要,1分為不重要。公式合理性評分含義:5分表示非常合理,1分表示不合理。數據收集可操作性評分含義:5分表示可操作性很強,1分表示可操作性不強。在每級指標下設置有“需要刪除、修改或增加的條目”欄。(3)專家信息:由個人基本信息、對指標評價的判斷依據及影響程度、函詢內容熟悉程度幾部分組成[14]。

1.4 問卷質量控制

問卷設計以研究問題易于理解且集中為原則,在說明部分闡述本研究的目的、意義及具體內容,并說明填寫方法。函詢前,邀請2家醫院發熱門診的4名護理質量控制員進行預調查,根據預調查的結果對指標條目及內容進行評議和調整,形成第1輪敏感指標專家函詢問卷。

1.5 選取函詢專家

根據本次研究的課題及所需的知識范圍[15],確定專家的納入標準:(1)所在醫院為國內三級甲等醫院發熱門診、傳染病專科醫院或感染性疾病診治具有較強影響力的綜合性醫院;(2)為感染性疾病臨床、護理管理、臨床護理或護理質量控制方面的專家,從事相關領域工作5 a以上;(3)本科及以上受教育程度,副高級及以上職稱;(4)積極性高且自愿參與本研究。

共納入咨詢專家11名,綜合醫院7名、傳染病專科醫院4名;其中醫療專家1名,為公共衛生中心主任,護理專家10名(河南省護理質量控制中心主任1名,我省護理學會傳染病分會的副主任委員2名,發熱門診護士長4名,發熱門診護理工作質量控制員3名);受教育程度結構為博士1名,碩士3名,本科7名;年齡(40.20±6.89)歲,工作年限(9.30±7.48)a。

1.6 專家函詢

本研究以微信的形式發放和回收函詢問卷,共進行了2輪專家函詢。第1輪函詢問卷回收后,對專家的反饋意見進行整理、篩選并進行數據分析,參考相關文獻要求[16],將指標重要性賦值、變異系數及專家反饋意見3項判斷標準作為篩選指標,保留重要性賦值均數>3.5、變異系數<0.25的指標且專家認同度≥70%的指標。對專家提出的開放性意見,科研小組從可操作性、重要性方面進行分析,指標修改需要60%以上成員同意。修改平均認同度≤70%和(或)變異系數≥0.25計算公式合理性、數據收集可操作性的指標,形成第2輪函詢問卷,本研究2輪函詢結束后,專家意見基本一致,結束本研究咨詢。

第1輪根據專家函詢結果刪除指標包括:變異系數>0.25的“發熱門診第三方感染預防和控制知識的培訓合格率”“搶救設備完好率”2項指標;重要性賦值均數<3.5分的“標本存放合格率”“傳染病上報合格率”2項指標;有5名專家提出“醫務人員感染率”這項指標在醫務人員感染判定標準方面難度較大,可操作性不強,故刪除此項指標。另根據專家提出的開放性建議,原指標條目30項,監測花費時間長,難以精確實施監測;手衛生依從性及正確率與基礎護理質量指標有重疊,工作人員核酸檢測達標率與工作人員健康監測執行合格率、環境衛生學檢測合格率與“物表消毒執行規范率、物表采樣合格率”監測內容存在交叉,刪除存在重疊和交叉的指標。在小組對指標重要性及合理性進行討論后一致決定將“工作人員健康監測執行率”修改為“工作人員健康監測執行合格率”,將“防護用品穿戴合格率”修改為“防護用品使用正確率”。加入“防護用品配置合格率”“預檢分診合格率”“護士繼續教育培訓落實率”3項指標,納入下輪咨詢。

第2輪函詢結果:Ⅱ級指標里刪除重要性賦值均數<3.5分的“患者健康教育措施執行規范率”1項指標,以及變異系數>0.25的“醫療廢物暫存間處置合格率、發熱患者留觀率”2項指標。根據專家提出的開放性建議,傳染病陽性患者處置流程知曉率”與“護理人員理論知識、應急預案、院感防控、技能操作培訓合格率”相重合,給予刪除;患者留觀作為發熱門診就診流程中重要一環,其滿意度包含在就診流程滿意度里,建議刪除“留觀患者滿意度”。在第2輪的專家函詢中,專家對各項指標計算公式的合理性及收集方法的可操作性的認可率達到100.00%。

1.7 統計學方法

采用SPSS 26.0統計軟件處理數據。描述性分析結果采用頻數和百分比、中位數及四分位數[M(P25,P75)]、變異系數等表示;專家積極系數采用問卷調查有效回收率(%)表示;專家權威系數(Cr)用專家熟悉程度和判斷依據的均值表示,權威系數在0.7以上說明專家權威程度較高;利用Kendall協調系數表示專家意見的一致性及協調程度,數值范圍為0～1,數值越接近1,則說明專家意見協調程度及一致性越高,檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 專家積極程度、權威程度及協調程度

第1輪函詢發放調查問卷11份,共回收10份,有效問卷10份,有效回收率為90.91%;專家判斷系數0.79, 熟悉程度0.78,權威程度0.78。 第2輪函詢共發放問卷10份, 回收10份,有效回收率為100.00%;專家判斷系數0.80,熟悉程度0.78,權威程度0.79。第1輪指標的重要性、計算公式合理性、資料收集可操作性的Kendall協調系數分別為0.497、0.203、0.353,均P<0.01;第2輪分別為0.715、0.478、0.445,均P<0.01。

2.2 護理質量敏感指標的確定

經過2輪函詢,專家共提出19條修改意見。保留重要性賦值均數>3.5且變異系數<0.25的指標,最終敲定6項結構指標、8項過程指標及5項結果指標。見表1。

表1 發熱門診護理質量敏感指標函詢結果

3 討論

3.1 建立發熱門診護理安全質量指標體系的必要性

護理質量敏感指標是可以反映真實護理現狀和護理效果的指標數據,是護理質量改進的有效工具[3]。新階段疫情防控背景下,發熱門診作為“哨點”的作用持續強化[17],需要護理管理者及時制定與之相適應的護理質量評價指標,為護理管理提供依據,指導發熱門診護理人員開展臨床護理工作,本指標體系與傳染病專科護理指標在研究角度、指標評價內容的側重點方面存在諸多差異,更側重于傳染病的篩查、控制與預防。指標制訂的過程中,通過專家函詢,著重針對護理人力資源配置和培訓、防護用品及消毒隔離設施配置、預檢分診合格率、流行病學調查登記合格率、環境衛生學監測合格率等多方面制定體現護理工作價值和影響力的護理質量敏感指標,使各個指標分別從不同角度反映發熱門診護理工作質量成效,本土化的護理質量評估體系的建立,可以更好滿足我省發熱門診護理工作自身發展需求。本研究兩輪專家函詢共計提出19條修改意見,說明專家對本研究的重要性給予肯定,具有較高的積極性和關注度。最終的19項指標變異系數均<0.25,說明指標體系具有較好的一致性和可靠性。

3.2 發熱門診護理質量敏感指標的內容分析

國家衛生健康委員會頒布的《全國護理事業發展規劃(2021—2025年)》指出,醫療機構應實施基于護理崗位的護士人力配置、培訓和考核,特別指出傳染病護理作為相關緊缺護理專業護士應擴大培訓比率[12]。2輪專家函詢結果6項結構指標,充分體現專家對傳染病專科護理隊伍建設重要性的一致認同。護理人才隊伍的建設是保證護理質量的根本[18],本研究將傳染病專科護士護理人才隊伍建設作為結構指標的核心,目的即為提高發熱門診護理人員的傳染病專科護理水平;不同層級護士構成比提示護理管理者需關注護士數量、護理人員的能力結構及崗位勝任力的要求,合理配置護理人力;關注“護理人員傳染病理論知識、應急預案、院感防控、技能操作培訓合格率”是護理人員實施各項護理行為的有力保障;“防護用品配置合格率”和“空氣消毒設施設備完好率”從制度層面關注護士執業環境安全。

本研究最終確認的過程指標有8項,均為發熱門診護理人員針對患者需求做出的具體工作實踐,是發熱門診專科護理質量的體現。根據重大傳染病疫情突發性、未知性特點[19],護理人員現有理論知識的現狀無法滿足護理工作要求,繼續教育是更新理念、知識、技術的重要途徑,故本研究中將“護士繼續教育培訓落實率”作為過程指標,是要求護理管理者建立“以需求為導向,以崗位勝任力”為核心的繼續教育培訓模式,在培訓實踐中,不斷總結護士對于繼續教育培訓的需求,能夠提高護理人員臨床實踐能力和自主學習水平[20]。過程指標里提出的“環境衛生學監測合格率”是護士對周圍環境進行預見性處理的干預措施,是影響患者轉歸的前提[21],作為評估與檢測環境清潔消毒質量的指標,是護理人員手衛生依從性及正確率、環境物表消毒是否執行合格最直接、最客觀的指標[22],成為專家關注的焦點。流行病學調查作為追蹤傳染源,發現潛在的病例密切接觸者,開展醫學隔離、醫學觀察、發現疾病傳播規律、控制疫情擴散的基礎[23],流行病學調查登記合格率就成為評價發熱門診護理工作質量不可或缺的指標。這兩項指標直接體現了傳染病護理的特色。有研究表明,健康教育在重大傳染病疫情處置過程中,能有效預防與控制疫情發展傳播和蔓延[24]。在當今新型冠狀病毒感染疫情防控常態化背景下,發熱門診護理人員有義務通過健康教育提高就診患者應對重大傳染病疫情的能力。正確的標本采集是感染性疾病的病原學檢測首要前提條件,標本不合格會導致產生錯誤的檢驗檢測結果而誤導臨床診治,造成傳染病傳播[25]。“患者健康教育執行率”和“標本采集合格率”兩項指標作為過程指標得到了專家的一致認可。“便民舉措的執行情況”是體現優質護理服務、提升患者滿意度的重要指標,是強化人文關懷、縮短患者發熱門診就診時間、減少患者之間交叉感染的重要措施[26]。

結果指標是對結構指標及過程指標的反映,本研究的結果指標具有一定的傳染病護理的特色,運用其開展護理工作質量評價,可以及時發現不足并做出相應改正,提高發熱門診護理質量。不良事件是評價護理工作質量、調整臨床護理質量工作監控內容的重要信息來源。患者滿意度作為患者對醫療服務的實際感知的一致性程度,是加強醫院內部運行改革、促進健康發展的有效抓手[27],其作為指標雖然與護理通用質量指標重合,但在新型冠狀病毒感染疫情背景下,如何提高發熱門診就診患者的滿意度、減少不良事件的發生,作為結果指標得到了函詢專家認同。“預檢分診正確率”作為評定預檢分診質量的指標,是護理人員在工作過程中結合患者的臨床表現、體征、疾病傳播途徑、流行病學史將患者分診至不同的就診區域,這是對就診患者實施精準治療、避免交叉感染的首要條件[28]。防護用品的正確使用合格率目的在于落實正確選用防護用品,在避免醫務人員感染的同時,能夠最大限度保障患者安全[29]。將信息化技術應用于發熱門診護理敏感質量指標監控,既可提高數據的準確性和可靠性,又能客觀評價護理服務質量,降低護理工作的時間成本,促進護理服務水平持續改進,是實現護理工作高質量發展的有力保障[3,12]。

3.3 指標的構建,促進河南省發熱門診護理管理質量同質化發展

發熱門診護理質量敏感指標的推廣及使用,有利于對全省的發熱門診護士進行培訓、指導,達到同質化發展的目的,為發熱門診護理工作的高質量發展提供支持保障。鑒于國家對發熱門診質量管理尚無統一的管理規定[4],本研究指標也利于醫院管理者監測發熱門診實際護理工作情況,極具臨床意義和使用價值。

4 小結

本次研究構建了發熱門診護理安全質量敏感指標體系,實用性和可操作性強,特別是在新型冠狀病毒感染常態化防控背景下,為發熱門診護理管理者進行質量控制和質量持續改進提供依據和參考。后期將制定各指標的評估體系及質量改進策略等,切實使發熱門診護理質量改進落到實處。本研究調查的專家存在一定區域限制性,研究結果會受到區域醫療體制不一及個人工作經驗等因素的影響,導致在指標的選擇應用上會有所偏差。本研究沒有用循證方法學對指標進行驗證,這將是下一步的研究方向。