乳腺X線特征在不同Luminal型乳腺癌診斷中的價值

夏燕娜,譚紅娜,徐紅衛

(1.鄭州大學第五附屬醫院 醫學影像科, 河南 鄭州 450052;2.河南省人民醫院 鄭州大學人民醫院 醫學影像科,河南 鄭州 450003)

目前乳腺癌已成為全球最高發的癌癥,每年約230萬女性發病[1]。乳腺癌是一種在分子水平上具有高度異質性的惡性腫瘤,準確判定其分子分型對治療方案的選擇具有重要的意義[2-3],分為Luminal型及非Luminal型乳腺癌,Luminal型又分為A型和B型,非Luminal型分為人表皮生長因子受體2(human epidermal growth factor receptor 2,HER-2)陽性型及三陰性,Luminal型是最常見的乳腺癌分型,但A型及B型兩者的治療方案和預后完全不同[4-5]。目前,乳腺X線攝影是乳腺癌篩查及診斷最常用的檢查方式之一,且在鈣化性病變檢出中的價值是其他影像學檢查所不能取代的[6]。雖然乳腺X線在乳腺癌分子分型診斷方面的研究有很多,但在乳腺癌Luminal分型診斷方面的價值尚待進一步探討[7-8]。本研究主要分析乳腺癌患者的臨床病理和乳腺X特點與乳腺癌Luminal分型的相關性,同時探討影響Luminal B型乳腺癌的預測因素,為個體化治療及預后的評價提供良好的參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2018年1月至2021年12月病理診斷為乳腺癌的患者的X線圖像資料。研究方案經醫院醫學倫理委員會批準,患者簽署知情同意書。納入標準:(1)乳腺X線檢查前未接受過手術、穿刺、放化療等治療;(2)首次經病理證實為乳腺癌,免疫組化結果提示為Luminal型乳腺癌。排除標準:(1)資料不全或術前行放化療等治療;(2)妊娠期及哺乳期。本研究共入組乳腺癌患者371例,包括非特殊類型浸潤性癌326例(其中162例合并導管內癌成分),浸潤性小葉癌16例,導管內癌11例,浸潤性微乳頭狀癌5例,神經內分泌癌4例,包裹性乳頭狀癌3例,伴神經內分泌分化的浸潤性癌2例,小管癌、混合性癌、伴黏液分泌的浸潤性癌及伴髓樣特征的浸潤性癌各1例。

1.2 檢查方法

所有組織學標本均進行免疫組化檢查,評價指標包括雌激素受體(estrogen receptor,ER)、孕激素受體(progesterone receptor,PR)、HER-2、腫瘤增殖抗原Ki-67等。本研究將ER陽性、HER-2陰性、Ki-67<20%、PR>20%的乳腺癌患者定義為Luminal A型,余患者則為Luminal B型[2-3,9]。所有患者的圖像均由Hologic Selenia數字乳腺機采集,包括雙乳內外斜位和頭尾位片,必要時加壓放大攝片;攝片電壓28 kV,電流60 mAs。

1.3 臨床資料收集及乳腺X線征象判讀

收集患者的年齡、月經情況、家族史、病灶位置、病理SBR分級、脈管侵犯、ER、PR、HER2、Ki-67等。患者的乳腺X線圖像由兩名不知曉病理結果的具有5 a以上專業診斷經驗的影像科醫生進行診斷,依據業內公認的美國放射學會推薦的乳腺影像報告和數據系統(breast imaging reporting and data system,BI-RADS)[10]。乳腺X線判讀的主要內容包括腺體類型、病灶征象、病灶位置、大小及伴隨征象等,其中多發病灶僅記錄最大病灶的長徑。此外,為了便于統計,將患者分為<40歲和≥40歲兩組,病灶大小分為<20 mm和≥20 mm兩組。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 臨床資料

本研究共納入371例,年齡27～85歲,平均(52.7±11.0)歲。Luminal B型患者病理SBR高分級及脈管侵犯發生率高于Luminal A型(P<0.05)。兩組患者的臨床特征總結如表1。

表1 Luminal A型、Luminal B型乳腺癌患者臨床 資料分析[n(%)]

2.2 乳腺X線特征與不同Luminal型乳腺癌相關性分析

分析兩組患者X線特征發現,征象類別、腋窩淋巴結腫大在不同Luminal型乳腺癌中的差異有統計學意義(P<0.001),而兩組乳房的腺體類型、病灶大小及皮膚乳頭受累情況比較差異無統計學意義(P>0.05),見表2。進一步分析病灶征象類別在不同Luminal分型乳腺的差異,結果顯示表現為腫塊、鈣化、軟組織腫塊合并鈣化的病灶多出現在Luminal B型乳腺癌(圖1A)(P=0.028、0.034、0.007);而表現為結構扭曲的病灶則多出現在Luminal A型乳腺癌中(P=0.005)(圖1B),見表3。

表2 X線特征與不同Luminal型乳腺癌相關性分析[n(%)]

表3 乳腺X線征象類別在不同Luminal型乳腺癌中的 比較[n(%)]

A,女,49歲,Luminal B型乳腺癌,ER 95%,PR 30%,HER-2(-),KI-67 60%;乳腺X線攝影示左乳外上象限有一約20 mm×27 mm不規則稍高密度腫塊影,其內見多形性小鈣化灶(白色箭頭);B,女,54歲,Luminal A型乳腺癌,ER 90%,PR 70%,HER-2(+),KI-67 10%;乳腺X線攝影示左乳內上象限稍高密度結構扭曲影(白色箭頭)。

2.3 Luminal B型乳腺癌的獨立影響因素和預測價值

對差異有統計學意義的指標進行logistic回歸分析,結果表明病理SBR 2級、SBR 3級、伴鈣化及腋窩淋巴結腫大是Luminal B型乳腺癌的獨立影響因素(P=0.033、<0.001、0.018和0.006,OR=3.912、31.687、2.498和4.210),見表4。結構扭曲征象是Luminal B型乳腺癌的保護因素(OR=0.155)(圖2A)。基于臨床病理特征、乳腺X線征象及兩者聯合方法預測Luminal B型乳腺癌的AUC值分別為0.661、0.691和0.758(圖2B),診斷的準確性分別為80.9%、80.9%和82.2%(表5)。

表4 Luminal B型乳腺癌logistic回歸分析

表5 Luminal B型乳腺癌分類診斷效能比較

A,基于臨床病理及乳腺X線征象特征診斷乳腺癌Luminal分型的獨立影響因素分析的森林圖;B,基于病理特征、乳腺X線征象及兩者聯合方法預測Luminal B型乳腺癌的ROC圖。

3 討論

隨著對乳腺癌認識的深入,研究者發現不同分子分型的乳腺癌患者在生物學行為、影像學特征、治療方案及預后評估等方面存在差異[9]。根據《St. Gallen國際乳腺癌治療專家共識》[11]及《中國抗癌協會乳腺癌診治指南與規范(2021年版)》[3],臨床上最常見的是Luminal型。Luminal A型激素受體陽性,內分泌治療效果及預后較好;而Luminal B型因Ki-67及HER-2指標不同,需要行抗HER2陽性靶向藥物治療或者化療,治療及預后存在顯著差異[3]。本研究分析了乳腺癌患者的臨床病理與乳腺癌不同Luminal分型的相關性,研究表明病理SBR分級越高、合并脈管侵犯者更多的為Luminal B型。病理SBR分級高、脈管侵犯都是預后不良的因素,并且這兩個因素在Luminal B型中占比較高,符合Luminal B型乳腺癌預后差的研究[4,12-13]結果。

乳腺X線是乳腺疾病診斷及乳腺癌篩查的常用檢查手段,尤其在鈣化性病變中的檢出優勢突出。目前關于乳腺X線在乳腺癌Luminal分型診斷中的價值的研究比較有限[14-16]。本研究結果顯示,征象類別及腋窩淋巴結腫大在不同Luminal型乳腺癌中有顯著差異。這說明不同類型Luminal乳腺癌在X線表現上存在差異,也說明Luminal B型乳腺癌腋窩淋巴結轉移率高于Luminal A型,與既往報道[4,7,12-15,17]基本吻合。進一步分析病灶征象類別在不同Luminal分型乳腺中的差異,結果顯示表現為腫塊、鈣化及合并鈣化的病灶易出現在Luminal B型乳腺癌中,而表現為結構扭曲的病灶則多出現在Luminal A型乳腺癌中。研究表明,乳腺癌鈣化與HER2陽性表達密切相關[18-19],這與本研究結果吻合,這可能與Luminal B型乳腺癌中包含了一部分HER2陽性的病例有關。Cen等[16]研究發現乳腺鈣化更易出現在Luminal A型乳腺癌中,這可能與病例的樣本量及分組標準不同有關。此外,本研究中Luminal A型乳腺癌易表現為結構扭曲,這可能與病理上Luminal A型乳腺癌多為早期乳腺癌,腫塊或者惡性鈣化還未形成有關,這與劉靜等[19]、Bachert等[20]的研究結果一致。

臨床一般資料、乳腺X線特征的logistic回歸結果表明Luminal B型乳腺癌的獨立影響因素為病理SBR 2級、SBR 3級、腫塊伴鈣化及腋窩淋巴結腫大,而保護因素則為結構扭曲征象。基于臨床病理分級、乳腺X線征象和兩者聯合方法預測Luminal B型乳腺癌的AUC值分別為0.661、0.691和0.758,表明兩者聯合的預測效能更有利于乳腺癌的Luminal分型預測。

本研究為回顧性研究,易受到潛在選擇性偏差的影響,且乳腺X線征象可能受到潛在人為因素影響,研究結果存在一定的局限性。

4 結論

乳腺癌的臨床病理分級、X線征象與乳腺癌的不同Luminal分型有一定的相關性,SBR高分級、鈣化和淋巴結腫大是Luminal B型的獨立影響因素,結構扭曲征象則是其保護因素,且兩者聯合預測效能增高。