兒童中線導管精益管理方案構建及其應用效果評價

丁春花,任明星,王丹,王龍君,李博

[鄭州大學第一附屬醫院 a.接診處;b.科研處;c.小兒重癥監護病區(2);d.急診醫學部(2),河南 鄭州 450052]

安全有效的靜脈通路是保障危重癥患兒有效搶救及治療的基礎[1-2],然而兒童因外周淺靜脈血管隱匿、細小,導致外周靜脈留置針穿刺困難,加之患兒耐受性及自律性較差,留置成功后仍存在留置時間過短等問題[3-4],不能滿足患兒長期住院的需求。經外周靜脈穿刺的中心靜脈導管(peripherally inserted central venous catheter,PICC)雖能為患兒長期靜脈輸液提供通路[5-6],但存在費用高、導管容易異位、置管結束需要等待X線定位后方能使用等不足[7]。而中線導管是經上臂外周貴要靜脈、肱靜脈、頭靜脈或肘正中靜脈置入的外周靜脈導管,留置時長可達1～4周[8],能滿足危重癥患兒中長期輸液治療的需求,且其尖端位于腋靜脈水平,藥物起效快且對血管內膜刺激較小[9],置管結束后即刻可用,現已廣泛應用于臨床。然而,在實際使用過程中也存在相應的問題,本研究成立中線導管精益管理團隊,應用精益管理科學的管理模式,以流程改善為依據,通過精益管理的定義、測量、分析、改進和控制5個步驟[10]分析現存問題、制定解決措施并進行臨床實踐以驗證其管理成效。現報告如下。

1 兒童中線導管精益管理方案構建

1.1 成立精益管理團隊

由8名在靜脈治療及管理方面有經驗的護理專家及臨床護士組成,團隊組長由科室護士長擔任,組員包括3名PICC?？谱o士兼超聲科護士(技術水平為河南省靜脈治療?？谱o士培訓班導師;職稱是主管護師;受教育程度為本科及以上;置管經驗≥5 a;經過相關超聲培訓并取得由中國重癥超聲研究學組頒發的合格證書),4名臨床護理責任組長(職稱是主管護師;受教育程度為本科及以上;工作年限≥10 a)。組長作為項目的負責人,主要承擔組織、協調及質量控制等工作。PICC?？谱o士兼超聲科護士主要負責納入病例的置管及精益管理方案的臨床實施。4名臨床護理責任組長負責督促責任護士進行標準導管維護并認真填寫《導管維護記錄單》,以及輔助完成精益管理方案的臨床實踐。

1.2 文獻檢索及分析

以“中線導管”“中等長度導管”“并發癥”“精益管理”“質量控制”等為中文檢索詞,以“midline catheter”“medium length catheter”“complications”“lean management”“quality control”為英文檢索詞,檢索中國知網、維普、萬方、PubMed、Web of Science、EBSCO等數據庫,檢索年限為建庫至2021年。團隊成員對檢索到的文獻進行篩選、質量評價以及相關證據提取,制定精益管理方案初稿。召開小組會議,在文獻資料的基礎上結合專業判斷、臨床需求及理論基礎,制定兒童中線導管精益管理方案終稿。

1.3 兒童中線導管精益管理方案制定

定義階段:基于精益管理“關注流程,提高總體效率,消除浪費,注重高質量、標準化,持續改善,提高顧客滿意度”的原則[11],結合科室前期置管的相關臨床實踐,制定本次精益管理的目標,(1)提高置管首次穿刺成功率;(2)降低導管相關性血栓的發生率。測量階段:團隊成員對2021年1—9月置管患兒的相關置管數據進行回顧分析,統計患兒首次穿刺成功率、穿刺成功所用穿刺次數、導管相關性血栓發生率。分析階段:將測量階段得到的數據進行匯總,團隊成員對存在的問題展開討論。在查閱相關國內外文獻的基礎上結合自身臨床實踐經驗,(1)分析造成穿刺次數多的原因為患兒的不配合,以及穿刺時的疼痛刺激導致血管痙攣造成穿刺成功后導絲送入困難;(2)分析導管相關性血栓形成的原因為,標準導管維護措施落實不到位,患兒上肢功能鍛煉依從性較差。

1.4 兒童中線導管精益管理方案具體內容

1.4.1提高患兒穿刺配合程度

置管護士在置管前評估患兒的年齡及自制力情況,對于無法配合置管的患兒提前跟主管醫生進行溝通,根據患兒的實際情況對患兒應用鎮靜藥物,并在置管時做好患兒的保護性約束。穿刺前在患兒的預穿刺部位提前涂抹表皮麻醉劑奧布卡因凝膠,以減輕患兒穿刺時的疼痛感[12],確保穿刺時患兒上肢的穩定性。

1.4.2提升護士自身素質

由科室靜脈治療專科護士對全科護士進行導管維護相關知識的培訓,重點強調“脈沖式沖管”以及“正壓封管”,主要采用幻燈片講授、視頻觀看、模擬演示、工作坊等方式進行。培訓結束后由護士長對全科護士進行理論及技能操作考核,當場對護士存在的問題進行指導,強化培訓效果,提升人員素質。

1.4.3提高患兒置管側上肢功能鍛煉依從性

采用回授法[13],向患兒及家屬講述并演示握球鍛煉的方法以及注意事項,并讓其復述相關內容和演示握球運動,及時發現患兒及家屬存在的信息理解誤區并及時糾正,直至正確為止。

1.4.4強化質量控制

由團隊中的4名臨床護理責任組長,督導本組責任護士將標準維護落實到位。設立科室超聲科護士專項護理崗位,每天對帶管患兒進行導管相關血栓篩查,一旦發現導管周圍團狀低回聲并且超聲圖像呈現血流信號的充盈缺損[14-16],立即通知主管醫生請超聲科醫生進行會診,一旦確診則遵醫囑進行相應的抗凝治療。護士長每周隨機對責任護士實際導管維護情況進行臨床觀察,發現不足當場給予指導。小組成員總結相關成功經驗并及時反饋到科室每位護士,從而保證患兒中線導管靜脈通路的安全有效。

2 兒童中線導管精益管理方案的應用

2.1 研究對象

采用目的抽樣法,選取鄭州大學第一附屬醫院小兒重癥監護病區2021年1月至2022年7月,滿足納入標準的183例患兒為研究對象。精益管理實施前2021年1—9月行中線置管的87例患兒作為對照組,精益管理實施后2021年10月至2022年7月滿足納入標準的96例患兒作為試驗組。(1)患兒的納入標準:①預期輸液治療時間為1～4周;②穿刺部位皮膚完好無破損、無瘢痕、無硬結;③患兒家長知情同意,自愿參與本研究。(2)排除標準:①高凝狀態;②血栓病史;③終末期腎病需要靜脈保護。剔除標準:置管完成后又放棄治療自動出院。本研究已通過醫院醫學倫理委員會審核(倫理審查編號:2021-KY-0153)。

2.2 研究方法

2.2.1對照組

對照組患兒置管及導管留置期間,按照以往的常規經驗進行管理。置管前遵醫囑給予患兒鎮靜藥物應用,導管留置期間由責任護士進行導管的沖封管和每班臂圍的測量,僅在患兒主訴置管部位疼痛、出現臂圍增粗以及導管抽回血不暢時才進行血管超聲檢查。

2.2.2試驗組

在對照組的基礎上,遵循兒童中線導管精益管理方案。具體實施過程如下:(1)實施前,由護士長對全科護士進行精益管理方案培訓,形成統一規范的執行策略;(2)實施過程中,超聲科護士專項護理崗位人員每天在進行導管血栓篩查的同時,檢查患兒握球運動的實施情況,充分發揮患兒及家屬的主觀能動性;(3)研究期間,護士長不定期對實施情況進行實地觀察,及時反饋實施過程中存在的問題并給予正確的指導,保障方案實施的同質化、合理化。

2.3 觀察指標

(1)首次穿刺成功率:首次穿刺置管成功的置管例數與置管總例數之比。(2)置管成功所用穿刺次數:成功留置導管所進行的穿刺次數。(3)導管相關性血栓發生率:由超聲專科醫生報告的導管相關性血栓發生例數與置管總例數之比。

2.4 質量控制

為保證數據資料的完整性及可靠性,研究開始前對小組成員進行統一的相關統計指標的解讀,明確指標定義及規范記錄的方法。并要求當天置管數據當天錄入統計表,并由護士長每天檢查督導。

2.5 統計學方法

3 結果

3.1 一般資料

本研究共納入183例患兒,試驗組96例,對照組87例。對照組年齡2～12歲,試驗組年齡1～12歲。兩組患兒年齡、性別、血小板計數、D-二聚體、凝血酶原時間比較,差異無統計學意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組患兒一般資料比較

3.2 置管相關資料

試驗組患兒首次穿刺成功率、穿刺成功所用穿刺次數以及導管相關性血栓發生率與對照組相比,差異有統計學意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組患兒置管相關資料比較

4 討論

4.1 兒童中線導管精益管理方案有助于提高首次穿刺成功率從而減少置管穿刺次數

本研究結果顯示,精益管理方案實施后中線導管置管時首次穿刺成功率高于精益管理實施前,并且置管成功所需穿刺次數減少。分析原因如下。(1)通過精益管理流程,對前期置管資料及臨床實踐經驗的總結分析,確定穿刺置管成功的關鍵除了置管護士的個人技能嫻熟度之外,最為重要的因素是置管時患兒置管部位的穩定。因此置管前,置管護士根據患兒的年齡及自制力等情況,將不配合的患兒通過藥物鎮靜的方式使其安靜配合,同時對其進行保護性約束,從而保證置管部位的穩定,有利于護士進行穿刺。(2)患兒鎮靜后變得安靜合作,在一定程度上也減輕了護士的穿刺壓力。相關研究指出隨著精神壓力的減小個體能表現得更出色[17]。(3)穿刺前在預穿刺部位提前涂抹表皮麻醉劑奧布卡因凝膠,能有效緩解穿刺以及擴皮時的疼痛感,能有效緩解患兒因疼痛導致的肢體穩定性下降,也能有效降低疼痛刺激導致血管痙攣的發生率,從而有效避免穿刺成功后因血管痙攣導致導絲置入困難等情況的發生。

4.2 兒童中線導管精益管理方案能有效降低導管相關性血栓的發生率

本研究結果顯示,精益管理實施后導管相關性血栓的發生率低于精益管理實施前。分析原因如下。(1)精益管理采用回授法對患兒及其家屬進行上肢功能鍛煉宣教,將原來傳統的單項輸出式宣教轉變為有反饋的雙向信息傳遞,能有效保證患兒及家屬對相關知識的掌握,從而科學合理執行相關內容,將功能鍛煉的效果最大化,使置管側上肢血液流速有效增加。(2)精益管理實施后,超聲科護士專項護理崗位的設置,將鍛煉效果以超聲可視化的圖像對患兒及家屬進行呈現,增加患兒對上肢功能鍛煉的信心,形成良性循環。并且將原來被動等待出現癥狀性血栓變為主動篩查,能及時發現導管周圍的低回聲并及時采取相應的措施。相關研究指出對血栓進行及時抗凝治療能取得良好的效果,及時抗凝治療能防止血栓進一步形成導管失功[18]。

5 小結

兒童中線導管精益管理方案的構建以及實施有助于改善臨床護理質量,能對臨床現存問題進行深入分析并制定出相應的解決措施并進行實施效果驗證,在兒童中線置管及維護中起到積極作用。建議有中線置管的兒童相關臨床科室可參考本方案進行相關置管操作及維護,不斷提升兒童中線導管留置的安全性和有效性。但本研究也存在不足之處,僅為單中心小樣本的研究,以期未來進一步開展多中心大樣本的臨床研究,并進一步在臨床推廣兒童中線導管精益管理方案。