納布啡復合依托咪酯對腹腔鏡膽囊切除術患者的作用效果

彭會麗,李興曉,楊麗芳

(平煤神馬醫療集團總醫院 麻醉與圍術期醫學科,河南 平頂山 467000)

腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic chole-cystectomy,LC)具有創傷小、恢復快等優點,是臨床治療膽囊疾病的主要有效手段。該術式需全身麻醉,但手術創傷、氣腹的建立仍會引起一系列應激反應,影響患者手術、康復進程[1-2]。尤其是術后麻醉效應隨時間延長而減弱,患者多伴中重度疼痛,易引起躁動反應,嚴重者可并發心律失常、心肌缺血等癥狀,威脅患者生命安全[3-4]。因此,如何優化LC患者麻醉方案仍是目前臨床研究熱點。依托咪酯是臨床常用短效麻醉藥,對循環、呼吸系統影響小,且能減輕炎癥、氧化應激反應[5]。納布啡對阿片類受體具有激動、拮抗作用,且作用時間較長,減輕內臟疼痛、改善術后應激效果良好[6]。本研究旨在探討兩者聯合在LC患者麻醉中的應用價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究依據對照、配對原則回顧性選取2020年9月至2023年9月在醫院接受LC治療的90例患者,按麻醉方案分為對照組(45例,接受依托咪酯麻醉)、研究組(45例,接受納布啡復合依托咪酯麻醉)。兩組性別、年齡、體重指數、麻醉分級、合并疾病等資料均衡可比(P>0.05)。見表1。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入及排除標準

(1)納入標準:符合手術指征,接受LC治療;年齡≥40歲;美國麻醉醫師協會分級為Ⅰ～Ⅱ級;血壓控制穩定;臨床資料(包括隨訪量表評分、血清檢測等資料)完整;術前凝血功能檢查正常,腹壁皮膚無破損感染;患者已簽署知情同意書。(2)批準標準:手術前服用鎮靜、鎮痛藥物或其他影響研究結果判斷的藥物;伴嚴重心肺疾病、惡性腫瘤;伴肝、腎功能障礙;伴認知障礙、精神疾病、內分泌代謝性疾病;既往有鎮痛藥依賴史、長期酗酒史;伴視聽功能障礙,影響正常交流溝通;感染新冠;對本研究應用麻醉、鎮痛藥物過敏;既往有腹部手術史。

1.3 干預方法

兩組進入手術室后均接受常規生命體征監測,建立靜脈通路,給予面罩吸氧,靜脈注射氫溴酸東莨菪堿注射液(上海禾豐制藥有限公司,國藥準字H31021519)0.06 mg·kg-1、咪達唑侖注射液(江蘇九旭藥業有限公司,國藥準字H20153019)0.02 mg·kg-1后,行橈動脈穿刺并置管,以備術中采血、測壓。

兩組均接受全身麻醉。先靜脈注射丙泊酚中/長鏈脂肪乳注射液(廣東嘉博制藥有限公司,國藥準字H20153135)、咪達唑侖注射液、枸櫞酸舒芬太尼注射液(宜昌人福藥業有限責任公司,國藥準字H20054172)、注射用苯磺順阿曲庫銨(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司,國藥準字H20174008)行麻醉誘導,劑量分別為1.50 mg·kg-1、0.05 mg·kg-1、0.5 μg·kg-1、0.15 mg·kg-1,3 min后行氣管插管,氧流量設為2 L·min-1,維持呼氣末二氧化碳分壓在30～35 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。

在此基礎上,對照組靜脈注射生理鹽水(辰欣藥業股份有限公司,國藥準字H20056758)2 mL,3 min后靜脈注射依托咪酯注射液(江蘇恩華藥業股份有限公司,國藥準字H32022992)0.3 mg·kg-1。然后持續靜脈泵入注射用鹽酸瑞芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司,國藥準字H20030197)、丙泊酚中/長鏈脂肪乳注射液、依托咪酯注射液維持麻醉,劑量分別為0.05～2.00 μg·kg·min-1、4.0～6.0 mg·kg·h-1、0.3 mg·kg·h-1,并間斷給予注射用苯磺順阿曲庫銨以維持肌肉松弛,術中腦電雙頻指數維持在40～50。

研究組靜脈注射鹽酸納布啡注射液(宜昌人福藥業有限責任公司,國藥準字H20130127)0.20 mg·kg-1,3 min后靜脈注射依托咪酯注射液0.3 mg·kg-1。術中麻醉維持方案同對照組。兩組均術畢時停止所有麻醉藥物給藥。待患者自主呼吸恢復,靜脈注射甲硫酸新斯的明注射液(江蘇浦金藥業有限公司,國藥準字H20044812)、硫酸阿托品注射液(國藥集團國瑞藥業有限公司,國藥準字H34023677)以拮抗殘留的肌肉松弛藥,劑量分別為1.0、0.5 mg;待患者達到拔管指征(如呼之睜眼,呼吸平穩,血氧飽和度≥95%,呼吸頻率>12次·min-1),拔除氣管插管。

1.4 觀察指標

1.4.1血流動力學指標

采用多參數監測儀(IntelliVue MP50,PHILIPS)監測兩組麻醉前(T0)、誘導后10 min(T1)、建立氣腹時(T2)、術畢后20 min(T3)時心率(heart rate,HR)、平均動脈壓(mean arterial pressure,MAP)水平。HR、MAP正常參考值分別為60～100次·min-1、70～105 mmHg。

1.4.2腦氧代謝指標

采集兩組T0～T3時頸靜脈球部血2 mL,采用全自動血氣分析儀(cobas b 123,羅氏)進行血氣分析,測定頸內靜脈球血氧飽和度(jugular venous bulb oxygen saturation,SjvO2)水平,并根據Fick公式計算腦氧攝取率(cerebral oxygen extraction rate,CEO2)。

1.4.3疼痛評分

采用視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)評分評估兩組術前及術后3、6、12、24 h的疼痛程度。VAS評分[7]:0～10分,其中0分,無痛;1～3分,輕微疼痛;4～6分,中度疼痛;7～10分,劇烈疼痛,分值越低,疼痛程度越輕。

1.4.4應激反應指標

血清檢測不建議連續檢測,故本研究采集兩組術前、術后1 d空腹靜脈血2 mL,加入抗凝管,經3 000 r·min-1(半徑8 cm)離心10 min,取上層血清,-80 ℃冷藏保存;血清皮質醇(cortisol,Cor)用放射免疫法、南京信帆生物試劑盒檢測;促腎上腺皮質激素(adreno-cortico-tropic-hormone,ACTH)用酶聯免疫吸附試驗、南京賽泓瑞生物試劑盒檢測。Cor、ACTH正常參考值范圍分別為138～635 nmol·L-1、2.2～17.6 pmol·L-1。

1.4.5躁動發生情況

采用Riker鎮靜-躁動量表(Ricker sedation-agitation scale,SAS)評分對兩組術后蘇醒期躁動發生情況進行評估。SAS評分[8]:分值范圍1～7分,SAS評分≥5分為有躁動。

1.4.6不良反應

統計對比兩組圍手術期間不良反應總發生率,不良反應包括:惡心、眩暈/頭痛、嘔吐、多汗。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 血流動力學指標

兩組HR、MAP水平組間、時間、交互效應有統計學意義(P<0.05);兩組T0時HR、MAP水平相比,差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組血流動力學指標比較

2.2 腦氧代謝指標

兩組腦氧代謝指標組間、時間、交互效應有統計學意義(P<0.05);與對照組相比,研究組T1、T2、T3時SjvO2水平較高,CEO2水平較低(P<0.05)。見表3。

表3 兩組腦氧代謝指標比較

2.3 VAS評分

兩組VAS評分比較組間、時間、交互效應有統計學意義(P<0.05);兩組術后3、6、12、24 h VAS評分較術前呈升高趨勢,其中研究組低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組VAS評分比較分)

2.4 應激反應指標

兩組術后1 d Cor、ACTH水平較術前均升高,其中研究組低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組應激反應指標比較

2.5 躁動發生情況

研究組術后蘇醒期SAS評分低于對照組(P<0.05);研究組麻醉蘇醒期躁動率低于對照組(P<0.05)。見表6。

表6 兩組躁動發生情況比較

2.6 不良反應發生情況

研究組圍手術期間出現惡心2例,眩暈/頭痛1例,嘔吐1例,多汗2例,對照組出現惡心1例、嘔吐1例,其中研究組不良反應總發生率為13.33%(6/45),與對照組4.44%(2/45)相比,差異無統計學意義(χ2=1.234,P=0.267)。

3 討論

LC雖為微創手術,但術中CO2氣腹建立、手術/麻醉操作等創傷性刺激均屬于應激源,可影響患者循環穩定,破壞腦氧代謝平衡[9]。且多數患者在術后出現明顯切口疼痛,易增加應激反應及蘇醒期躁動發生風險,影響預后恢復[1,10]。因此,探尋能增強鎮痛效應,減少應激、躁動反應的麻醉藥物及方案對LC患者十分重要。

本研究結果顯示,聯合納布啡在LC麻醉中可有效增強鎮痛效應,穩定血流動力學水平,與石磊等[11]研究結果相符。原因分析為納布啡通過靜脈給藥起效迅速(2～3 min),可通過刺激脊髓κ受體興奮,阻斷疼痛信號傳導,發揮鎮靜、鎮痛效應,且藥效持久(3～6 h)[1,12-13]。協同依托咪酯可增強鎮靜、鎮痛效應,進而減輕血管應激反應,達到穩定循環的效果[14]。同時,本研究結果還顯示聯合納布啡麻醉在改善患者腦氧代謝方面具有明顯優勢。原因分析為LC術中患者血流動力學劇烈波動可引起腦氧代謝紊亂[9]。而納布啡可作用于中樞、外周神經系統中κ受體,增強鎮痛效應,維持血流動力學穩定,進而促使腦血流恢復正常,保障腦氧供給平衡[12,15]。因此,聯合納布啡麻醉能達到增強鎮痛效應、穩定血流動力學水平、改善腦氧代謝的效果。

手術創傷、術后疼痛可引起機體強烈應激反應,表現為Cor、ACTH水平呈高表達[16]。本研究結果顯示,聯合納布啡在LC麻醉中可減輕應激反應,降低蘇醒期躁動發生率。原因分析為LC術后內臟、切口疼痛是引起應激反應的始動因素。而納布啡可通過激動外周、脊髓、腦部的κ受體,抑制疼痛遞質釋放,減輕患者術后疼痛感。尤其是納布啡可通過作用于平滑肌κ受體,達到緩解內臟疼痛的效果[13]。另外,全麻術后蘇醒期患者易發生躁動,多認為與氣管拔管、術后疼痛等因素有關[3]。依托咪酯具有深度鎮靜作用,可有效緩解麻醉蘇醒期躁動,但對術后疼痛控制效果較差[17]。而納布啡具有鎮靜、鎮痛雙重作用[3]。故兩者聯合能起到減輕因拔管、術后疼痛引起的應激反應,降低躁動發生風險的效果。本研究結果顯示,兩組不良反應發生率均較小,且組間相比無統計學意義,表明兩組麻醉方案均能保障患者用藥安全性。分析原因可能是因納布啡發揮鎮痛效應主要依靠激活κ受體,同時又對μ受體具有拮抗作用,進而在增強鎮痛效應的同時能減少阿片類受體誘發的不良反應,保障安全性[11,18]。可能受回顧性、小樣本研究等因素影響,結果可能存在偏差,仍待大樣本研究進一步佐證結論。

4 結論

納布啡復合依托咪酯能有效維持LC患者血液循環穩定,改善腦代謝,還能增強鎮痛效應,抑制應激反應,降低躁動發生率,且麻醉用藥安全性有保障。