祛濕化瘀湯加減聯合中藥封包外敷對下肢深靜脈血栓形成患者的效果

任芬如,鄭秀青,代雪娜

(河南中醫藥大學第一附屬醫院 周圍血管科,河南 鄭州 450000)

下肢深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)是血管外科常見疾病,其發生率較高,且有逐年遞增趨勢[1]。下肢DVT多繼發于手術、產后、創傷等,急性發作期可引發肺栓塞,危及患者生命;并隨病情發展可致下肢淺靜脈曲張、潰瘍等后遺癥,嚴重影響患者生活質量[2]。西醫治療多采用抗血小板、溶栓等藥物治療,但易引起消化道出血等副作用,使臨床治療受限。中醫藥治療相較西醫具有獨特優勢,且副作用較少[3]。該病在中醫學中歸屬于“股腫”“脈痹”等范疇,病機為濕熱、瘀血至脈絡阻塞,治當清熱利濕、活血化瘀為主[4]。本研究中祛濕化瘀湯中含有當歸、赤芍、茯苓、澤瀉等藥物,具有利水滲濕、活血化瘀、通絡散結等功效。中藥封包外敷可通過高滲吸水與活血化瘀作用,減輕肢體腫脹,促進靜脈回流[5]。因此,本研究擬采用祛濕化瘀湯內服聯合中藥封包外敷治療下肢DVT,并通過凝血功能、血液流變學等指標變化觀察其臨床療效。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取醫院2021年7月至2022年8月收治的下肢DVT患者病歷資料,根據治療方案將68例患者分為對照組(34例)、研究組(34例),進行回顧性研究,研究經醫院醫學倫理委員會批準。對照組女15例,男19例;年齡25～65歲,平均(46.58±5.62)歲;發病部位右下肢15例,左下肢19例;中央型10例,周圍型9例,混合型15例;誘發因素產后2例,術后10例,外傷骨折后12例,無誘因者10例。研究組女11例,男23例;年齡22～62歲,平均(44.97±5.13)歲;發病部位右下肢18例,左下肢16例;中央型12例,周圍型9例,混合型13例;誘發因素產后1例,術后8例,外傷骨折后13例,無誘因者12例。兩組基線資料均衡可比(P>0.05)。

1.2 診斷標準

參照西醫《下肢深靜脈血栓形成診斷及療效標準》[6]診斷標準與中醫《中醫病證診斷療效標準》[7]中“股腫”診斷標準。

1.3 選例標準

(1)納入標準:①符合中西醫診斷標準;②年齡20～60歲;③臨床表現肢體腫脹、疼痛劇烈,肢體皮膚顏色變暗;④經影像學等檢查確診,單側下肢發病;⑤D-二聚體水平偏高;⑥臨床資料完整。(2)排除標準:①下肢淋巴管炎并發淋巴水腫、腫瘤致靜脈血栓及髂骨靜脈血栓形成;②心腦血管疾病及嚴重肝、腎功能損害;③存在胃十二指腸潰瘍、出血性疾病、凝血功能障礙等;④慢性疼痛病史;⑤存在溶栓抗凝禁忌證;⑥精神障礙或意識障礙;⑦痛覺敏感;⑧依從性較差;⑨病情發展嚴重需更換治療方案;⑩不遵醫囑,未能堅持治療。

1.4 治療方法

兩組均臥床休息、抬高患肢、低脂飲食,給予鎮痛、抗血小板聚集、溶栓等藥物常規治療。對照組在常規治療基礎上接受中藥封包外敷。使用冰硝散(芒硝1 000 g,冰片10 g)每日外敷1次,外敷1周;后換為紅花消腫散(紅花、丹參、川芎、延胡索各9 g,冰片2 g)每日外敷1次,外敷1周。研究組于對照組基礎上接受祛濕化瘀湯內服治療。方劑組成:當歸20 g,赤芍30 g,兩頭尖12 g,黃芪20 g,澤蘭15 g,川牛膝15 g,陳皮15 g,澤瀉20 g,茯苓15 g,薏苡仁30 g,水蛭3 g,蜈蚣2條,地龍15 g,甘草30 g。隨癥加減:氣虛甚者加黨參、白術各10 g;血瘀甚者加乳香、沒藥、紅花、川芎各10 g;濕熱甚者加黃連、蒲公英、白花蛇舌草各10 g;血瘀濕阻重者加三棱、豬苓、莪術各10 g;久病虧虛者減澤蘭、澤瀉。由醫院藥劑科代煎,每劑300 mL,分早晚2次服用,1周為1療程。兩組均治療2周。

1.5 觀察指標

(1)血管通暢效果與1 a復發率。治療2周后,臨床癥狀消失,栓塞靜脈完全再通,管腔無擴張,管壁無增厚為治愈;臨床癥狀明顯改善,栓塞段靜脈部分再通,但伴有管壁、管腔變化為好轉;臨床癥狀無緩解,栓塞段靜脈大部分仍阻塞為無效。治療后觀察1 a,栓塞段靜脈或其他段肌間靜脈出現新發血栓為復發。(2)血液流變學。于治療前、治療1周、2周后采集兩組空腹靜脈血2 mL,采用北京普利生LBY-N6COMPACT全自動血流變儀測定高切全血黏度(high cut whole blood viscosity,H-WBV)、血漿黏度(plasma viscosity,PV)、紅細胞比容(hematocrit,HCT)。(3)凝血功能。于治療前、治療1周、2周后采取兩組空腹靜脈血2 mL,采用希森美康CA1500全自動血凝分析儀測定纖維蛋白原(fibrinogen,Fib)、活化部分凝血活酶時間(activited partial thomboplastin time,APTT)、凝血酶原時間(prothrombin time,PT)。(4)血清纖溶酶原激活物抑制劑1(serum plasminogen activator inhibitor 1,serpine1)、血管性血友病因子(von Willebrand factor,vWF)、Kruppel樣轉錄因子(Kruppel-like transcription factor,KLF2)水平。于治療前、治療1周、2周后采取兩組空腹靜脈血2 mL,以3 500 r·min-1(直徑8 cm)離心取血清,采用雷杜RT-6000酶標儀,以酶聯免疫吸附法檢測serpine1、KLF2水平;以免疫火箭電泳法檢測vWF水平。

1.6 統計學方法

2 結果

2.1 療效

研究組療效優于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組療效比較[n(%)]

2.2 血液流變學

重復測量方差呈現,兩組H-WBV、PV、HCT時間、組間、交互效應有統計學意義(P<0.05);與治療前對比,治療1、2周后,兩組H-WBV、PV、HCT均下降(P<0.05)。見表2。

表2 兩組血液流變學比較

2.3 凝血功能

重復測量方差呈現,兩組Fib、APTT、PT時間、組間、交互效應有統計學意義(P<0.05);與治療前對比,治療1、2周后,兩組Fib均下降,PT、APTT均上升(P<0.05)。見表3。

表3 兩組凝血功能比較

2.4 serpine1、vWF、KLF2水平

重復測量方差呈現,兩組serpine1、vWF、KLF2時間、組間、交互效應有統計學意義(P<0.05);與治療前對比,治療1、2周后,兩組serpine1、vWF均下降,KLF2均上升(P<0.05)。見表4。

表4 兩組serpine1、vWF、KLF2水平比較

2.5 1 a復發率

治療后1 a內,研究組復發1例,研究組復發 7例。研究組1 a復發率(2.94%)低于對照組(20.59%)(χ2=5.100,P=0.024)。

3 討論

下肢DVT屬于臨床常見周圍血管病之一,在急性發作期肢體腫脹、疼痛明顯,且可能伴有肺栓塞等并發癥,嚴重威脅患者生命安全[8]。臨床傳統治療以藥物抗凝、溶栓為主,但部分患者療效不佳[9]。而中醫在DVT治療中已凸顯優勢,中西醫聯合治療可達雙重效果[10]。

中醫認為術后、產后等因素使得患者長期臥床,久臥傷氣,氣滯血瘀,瘀血阻滯脈絡,不通則痛;營血回流受阻,溢于肌腠,聚注于下焦則腫;水濕內困,濕瘀化熱,甚則表淺絡脈顯露,所引發下肢DVT[11]。治療應以清熱化濕、利水消腫、通經活血為原則。本研究結果顯示,祛濕化瘀湯聯合中藥封包外敷治療下肢DVT的效果顯著,可改善凝血功能及血液流變學指標,且1 a復發率較低。原因在于:祛濕化瘀湯中含有赤芍善清血分實熱,以涼血散瘀止痛為長。《藥品化義》曰:“赤芍,味苦能瀉,……使血脈順下。……以其性稟寒,能降熱煩,祛內停之濕,利水通便。”與當歸合用,養血活血,使邪去而不傷正。加以兩頭尖、薏苡仁、茯苓、澤瀉共達清熱祛濕、化瘀通絡之效;澤蘭、地龍、川牛膝增強其活血通絡之功,可引藥下行。又輔以水蛭、蜈蚣能破血逐瘀通經。《醫學衷中參西錄》中記載:水蛭“破血而不傷新血,專入血分而不損氣分”;蜈蚣“走竄之力最速,內而臟腑,外而經絡,凡氣血凝聚之處皆能開之”。陳皮為理氣健脾之要藥,氣順則一身津液隨氣而順矣;甘草助以祛濕化痰,并調和諸藥。全方共達補氣行血、清熱利濕、活血通絡等功效。另外,配合中藥封包外敷可消腫止痛,活血散結。現代藥理學研究顯示,冰片、芒硝、紅花等中藥封包外敷可幫助皮膚毛孔吸收藥物,促進肢體瘀阻水液外滲,利于擴張靜脈,降低血管阻力,促進靜脈血回流,達到消腫止痛作用[12]。因此,祛濕化瘀湯內服聯合中藥封包外敷,雙管齊下,協同增效,可改善機體高凝狀態,防止血栓形成,降低復發率。

本研究結果顯示,治療1、2周后研究組上述指標均改善。其中serpine1屬纖溶系統成員,可直接降低內源性纖溶酶原激活物活性,抑制纖維蛋白降解,其在未治療DVT患者體內水平反饋性升高[13]。KLF2為轉錄因子,能調控內皮抗凝基因表達,促進一氧化氮釋放,阻止血小板活化、聚集;同時能抑制serpine1,延長凝血時間,防止血栓形成[14-15]。vWF可通過與游離Ⅷ因子共價結合,防止凝血因子水解,從而延長凝血因子半衰期;當血管內皮功能損傷時,其水平在外周血中反饋性上升[16]。而祛濕化瘀湯聯合中藥封包外敷治療可降低serpine1、vWF水平,升高KLF2水平,恢復纖溶酶活性,抑制血小板聚集,防止血栓形成。現代研究發現,蜈蚣能阻滯Fib激活,擴張血管,防止血栓形成;水蛭可抑制血小板聚集,阻止血栓形成;赤芍、當歸均具有降低血小板聚集、抗血栓作用,可改善血管內皮功能,促進血液回流[17-18]。進一步證實祛濕化瘀湯聯合中藥封包外敷治療下肢DVT的有效性。

4 結論

祛濕化瘀湯聯合中藥封包外敷治療下肢DVT的效果顯著,可改善凝血功能、血液流變學,防止血栓形成,降低復發率,可能與調節serpine1、vWF、KLF2等因子表達有關。