老年經皮冠狀動脈介入術后患者心臟康復運動處方的應用進展

李彩虹,林舒麗,楊安妮,馬毓堅,唐文茜,尹海鷹

(右江民族醫學院,廣西 百色 533000)

最新報告顯示,心血管患病人數3.30 億,其中冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(以下簡稱冠心病)1 139 萬,約占居民疾病死亡的40%[1]。經皮冠狀動脈介入治療(PCI)具有創傷小、恢復快、療效好等優點[2],是冠心病患者改善循環血運的重要手段。心臟康復(CR)是綜合了藥物、運動、營養、精神心理及行為干預五大核心處方的醫療措施[3],康復運動處方是最核心的內容。多項研究證實[4-5],CR運動處方能有效降低再發不良心血管事件和猝死的風險,減少整體醫療支出,改善生活質量,是一種高效、經濟的二級預防模式。美國和歐洲心臟病協會指南[6]將CR作為PCI術后的IA級推薦,強調了PCI術后患者早期康復運動的重要性。相關研究表明[7-8],盡管近年來參與CR運動的人數逐年增加,但老年PCI術后患者CR依從性和參與率較低。本文對早期CR運動方式、方法、時機、強度、時間及頻率進行綜述,以期為我國制訂適宜老年PCI術后患者早期心臟康復運動處方提供參考。

1 PCI術后患者早期心臟運動常見類型

1.1 有氧運動

有氧運動也叫耐力運動,是門診CR的金標準[5]。有氧運動被廣泛應用于CR運動方案中,包括低強度間歇訓練、中強度間歇訓練(MICT)、高強度間歇訓練(HIIT)。研究表明[9],有氧運動在改善心血管疾病患者心肺耐力方面,運動強度越大,峰值攝氧量越高,效果就越好。有研究證實[10],HIIT已被作為一種替代MICT的運動康復方法應用于CR中。Hannan等[11]的Meta分析結果顯示,在冠心病患者心肺功能方面,HIIT改善效果顯著優于MICT,在訓練期間沒有發生導致死亡或心臟不良事件。而Marcin等[12]用小鼠模擬患有中到高心血管風險的急性冠脈綜合征患者,制訂了HIIT和MICT運動康復方案,發現HIIT在改善峰值攝氧量或心肺功能方面并不優于MICE。盡管越來越多的證據支持HIIT[10],但對其在PCI術后患者中的作用和有效性的探討甚少。歐洲預防協會心臟病學會[6]強調HIIT僅適用于病情穩定的低危患者,其在中高危急性冠脈綜合征患者中的應用效果值得關注。為此,仍需要進一步探究HIIT的最佳方案,結合老年患者的需求和偏好選擇適宜的訓練方式。

1.2 抗阻運動

抗阻運動又稱肌肉力量運動,是一項能改善肢體肌肉力量、防止肌力下降的康復運動[13]。運動形式[2]包括彈力帶、啞鈴、上下樓梯等。運動強度[14]:根據患者肌力以及能夠1 次舉起的最大重量(1RM)制訂抗阻運動強度,且重復10～15 次沒有明顯的疲勞,常用自感勞累程度分級(RPE)[又叫呼吸功能量表(Borg)評分(11～13 分)]作為指導。運動時間及頻率[14]:指南中對抗阻運動時間沒有特殊的限制,一般要求規律地完成規定組數和次數的抗阻訓練負荷,建議患者每周進行2 d或3 d的非連續抗阻運動。

1.3 聯合運動

聯合運動是將有氧運動、抗阻運動及柔韌性運動相結合,為患者提供更多選擇。研究表明[15],聯合運動訓練比單獨使用任何一種運動都更有效,當阻力訓練與有氧訓練結合時,心肺功能在較短的時間內得到提高。Hollings等[15]報告,在有氧訓練中加入漸進式阻力訓練,與單獨有氧訓練相比,體能和力量都得到了增強。國內一項Meta分析[16]結果顯示,有氧訓練聯合抗阻力訓練較單獨有氧訓練對促進CR具有更好的效果。馬晶茹和邰玉玲[17]對PCI術后患者開展為期3 個月的有氧運動配合抗阻運動,心功能明顯改善。Leprêtre等[18]為冠心病患者制訂了每天2 次有氧運動聯合阻力運動的訓練方案,上午20～50 min有氧運動(騎行)和下午兩組10～15 個抗阻運動(上肢肌群+下肢肌群),4 周后患者心肺耐力明顯提高,證實了在CR治療中不同類型的運動聯合,運動效果增強,低-中等強度的聯合運動在提高有氧運動能力方面是有效的。而高強度聯合運動在老年PCI術后康復運動中的短期和長期效果方面,仍需要更多的臨床實踐來證實。

1.4 其他替代運動

其他替代運動方式包括太極、瑜伽和虛擬現實技術,在不同的國家、民族和文化中被作為CR運動的補充。太極拳是中國武術中一種中低強度的有氧運動。有研究[19]表明,太極拳可以改善心肺功能,減少焦慮和抑郁。然而,目前的太極拳主要是在國內進行的,其在全球范圍內是否普遍有效,仍需進一步驗證。瑜伽作為呼吸運動與冥想的結合,可以減輕壓力,提高呼吸系統功能,降低心血管疾病風險,促進急性心肌梗死患者的身心健康[20]。隨著現代技術的進步,提供了利用虛擬現實技術的機會,Bond等[21]和García-Bravo等[22]利用新一代虛擬現實技術和視頻游戲,通過有針對性的運動練習與平臺互動,證明了在CR方面的益處。但對于替代運動方式在老年患者中的應用效果,需要高質量的隨機對照試驗進一步證實。

2 PCI術后患者早期心臟運動方法

2.1 運動時機

實施運動康復前,需對患者進行運動能力的整體評估以及危險分層,并征得患者和家屬的同意。目前,傳統盡量臥床休息的方法受到質疑,老年患者長時間臥床休息會引起肌力下降、運動耐量減退、腰酸背痛等一系列不良反應[23]。共識指出[13],冠心病患者PCI術后首次運動時間為過去8 h內沒有新的或再發胸痛,方能進行康復運動。有證據表明[2],根據急性心肌梗死患者病程,在沒有禁忌證的情況下,在制動12～48 h后開始積極的康復訓練。谷雨擎等[24]對急性心肌梗死患者PCI術后進行早期CR干預,證明術后4 h內即開始康復鍛煉是安全的。顧淑芳等[25]發現,急診行PCI術后立即進行康復訓練(30 min內),患者住院時間縮短。為此,在保證生命安全的前提下,PCI患者應在術后立即接受早期CR運動,因為CR每延遲1 周,需要額外鍛煉1 個月,才能恢復原來的健康水平[26]。因此,老年患者更應爭取盡早開始康復訓練。

2.2 運動強度

運動強度是指單位時間內的運動量[27]。靶心率和Borg評分是臨床聯合確定運動強度常用的方法[13]。在運動處方中值得關注的是如何調整運動量。美國心肺康復學會建議[14],心血管疾病患者初始運動強度應注意遵循運動量的漸進性原則,即FITT原則,包括頻率(F)、強度(Ⅰ)、時間(T)和種類(T),首先增加運動時間和頻率至預期目標,再增加運動強度,并根據個體情況,適時調整運動總量或劑量,讓患者從不同運動強度中受益。運動強度是與患者個體功能和風險相關的一個關鍵生理因素[9],已逐漸成為各疾病康復領域關注的焦點。

2.3 運動時間和頻率

運動時間包括熱身時間、主要運動時間和放松時間[27]。美國最新CR指南[21]建議每次運動時間20～60 min,熱身和放松5～10 min,最佳運動持續20～30 min,運動至少持續6～10 周。有研究[8,26]指出,老年心血管疾病患者進行至少6 周的運動康復,可以逐漸改善心血管功能,增強心肺適應能力,提高生活質量。但目前仍缺乏最佳持續時間的研究。研究發現[28],有長期運動習慣的患者心肺功能優于運動時間短的患者,運動時間達每周300 min,可增強和改善患者的心肺功能,提高機體免疫力。在不同的研究中患者的運動時間及頻率因人而異。英國最新研究顯示[29],健康人群進行至少每周150 min的中高強度身體活動,可減少心血管疾病的發生。老年患者CR運動的最佳持續時間因患者的病情而異,建議在專業人員的陪同或協助下進行。

3 PCI術后患者早期心臟運動效果

3.1 提升運動耐力

研究表明[5],CR已被證明能有效促進功能恢復和提高運動耐力。一項Meta分析顯示[4],PCI術后患者出院前行6 min步行試驗評價運動效果,結果差異無統計學意義,可能與患者總住院時間縮短有關。研究顯示[8],老年PCI術后患者運動耐力的改善至少需要持續規律運動6 周。Bierbauer等[30]研究發現,年齡是運動能力改善的重要預測因素,通過對13 612 名參與住院CR的高齡老年患者進行6 min步行試驗,74%的高齡老年患者CR期間運動能力得到改善,建議醫生應鼓勵所有年齡段的患者參加CR。

3.2 增強心肺功能

研究發現[17,24],PCI術后早期CR治療能有效增強患者的心肺功能。大量學者認為[2,25],CR對PCI術后治療有重要價值,而冠心病的發生、發展與心肺功能指標密切相關。研究表明[31],心肺耐力水平在早期階段改善顯著,但隨著時間的推移逐漸下降,無論進行何種類型的CR運動,心肺耐力水平均能維持約1 年,卻難以維持5 年以上,而不參加任何CR運動,PCI術后患者的運動耐量會隨著年齡的增長而自然下降。因此,老年患者需繼續規律進行居家CR鍛煉,從而保持良好的心肺耐力水平。Kim等[8]報告,急性心肌梗死PCI術后患者選擇以門診或家庭為基礎的Ⅱ期CR,運動內容包括熱身訓練10 min、有氧訓練30 min和放松訓練10 min,每周3 d,每天1 次,運動持續12 周。老年組運動耐量改善低于年輕組,這可能與老年患者個體因素、依從性差有關。許艷梅等[32]研究發現,連續3 個月的階段性運動康復鍛煉能改善PCI術后患者的心功能,增強心肺耐力。為此,個性化調整CR運動持續時間,鼓勵老年患者堅持居家CR運動,定期隨訪,關注其運動后心肺功能改善情況。

3.3 提高生活質量

生活質量是反映患者身體和心理狀況的重要指標[33]。隨著老年患者肢體活動能力的下降,心功能會逐漸弱化,加重患者的生活和經濟負擔[5,7]。研究表明[34],目前PCI聯合CR可以提高老年心血管疾病患者的生活質量,已成為國際公認的有效治療方法。谷雨擎等[24]發現,術后鼓勵患者早期下床活動,可明顯提高患者的生活質量,顯著改善治療效果。因此,應根據患者的主觀感受,評估患者的心理狀況,結合心肺功能、運動耐力等臨床客觀指標,準確評估康復運動效果。

4 結論與展望

目前早期CR運動處方研究屢見不鮮,運動類型以有氧運動為主、抗阻運動為輔;依據指南和最佳證據,運動時機以術后12～48 h多見;運動強度以目標心率為標準,并遵循FITT原則;個體化調整運動時間,運動頻率應有規律。另外,CR運動處方的預后效果仍存在爭議,中青年PCI術后患者的CR運動效果不能代表老年PCI術后患者。為此,未來應進一步探索適合老年PCI術后患者早期CR的最佳運動方案,明確運動效果,指導老年PCI術后患者進行早期運動,使患者從運動中獲益。