遠(yuǎn)程醫(yī)療在傳染病管理中的應(yīng)用進(jìn)展

王春玲,周麗敏,甘強(qiáng)強(qiáng),宗 芳*

(1.南昌大學(xué)第四附屬醫(yī)院,江西 南昌 331700;2.江西省腫瘤醫(yī)院,江西 南昌 331700)

遠(yuǎn)程醫(yī)療是指一種利用視聽技術(shù),通過視頻會(huì)議、靜態(tài)圖像傳輸、遠(yuǎn)程生命體征監(jiān)測(cè)等手段促進(jìn)患者和臨床醫(yī)生之間或多名臨床醫(yī)生之間互動(dòng),從而改善患者健康的醫(yī)療方法[1]。遠(yuǎn)程醫(yī)療廣泛應(yīng)用于各種醫(yī)學(xué)亞專科,包括精神病學(xué)、眼科學(xué)、皮膚病學(xué)、兒科學(xué)和神經(jīng)病學(xué)等;并且隨著新型冠狀病毒感染(COVID-19)的全球性大流行,社會(huì)運(yùn)行及診療方式也隨之改變,即要求居家或集中隔離及保持社交距離以最大程度地減少感染風(fēng)險(xiǎn)[2]。遠(yuǎn)程醫(yī)療有可能通過改變患者和醫(yī)務(wù)人員之間的互動(dòng)來推動(dòng)醫(yī)療保健提供方式的變革。與傳統(tǒng)的面對(duì)面醫(yī)療模式相比,遠(yuǎn)程醫(yī)療可以滿足慢性病患者持續(xù)的醫(yī)療保健需求,減少親自就診的頻率;同時(shí)可以為專業(yè)醫(yī)師稀缺的偏遠(yuǎn)地區(qū)患者提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。在傳染病管理方面,遠(yuǎn)程醫(yī)療還可以減少醫(yī)患接觸,避免疾病傳播,使其成為解決全球傳染病爆發(fā)所帶來的一些獨(dú)特挑戰(zhàn)的理想選擇[3]。本文綜述了遠(yuǎn)程醫(yī)療在艾滋病毒(HIV)感染、丙型肝炎病毒(HCV)感染和肺結(jié)核管理中的應(yīng)用及其發(fā)展需解決的問題,以期為我國(guó)傳染病的管理提供新的思路。

1 HIV

HIV和獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS)是一個(gè)全球性公共衛(wèi)生問題,全球每年約有230萬人感染。自2003年以來,抗逆轉(zhuǎn)錄病毒療法(ART療法)的日益廣泛使用減少了新發(fā)感染,且使艾滋病病毒相關(guān)死亡人數(shù)減少了43%。然而,恥辱感、社會(huì)性歧視和地理隔離等問題仍阻礙了相當(dāng)部分HIV感染患者獲得高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的機(jī)會(huì)。遠(yuǎn)程醫(yī)療提供了創(chuàng)新性的解決方法。Dandachi等[4]調(diào)查研究顯示,許多HIV感染患者更喜歡遠(yuǎn)程醫(yī)療,理由包括更適合他們的生活安排(69%)、無需前往醫(yī)院(63%)以及在家擁有更多隱私(62%),而且對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療更感興趣的患者的平均恥辱感更高。Klotz等[5]發(fā)現(xiàn),在COVID-19大流行之前,約91%的HIV感染患者HIV-RNA病毒載量得到控制,而在2022年僅實(shí)施遠(yuǎn)程醫(yī)療期間上升至98.6%;同時(shí)通過視頻問診方式,AIDS并發(fā)癥也同傳統(tǒng)診療一樣被診斷,尤其是性傳播疾病。Prisma等[6]研究表明,手機(jī)短信提醒可有效提高HIV感染者服用ART藥物的依從性。HIV遠(yuǎn)程醫(yī)療已經(jīng)在媒介方式(短信、電話和社交媒體等)及特定亞組(艾滋病病毒感染者、青少年、有性行為的男性同性戀)等方面展開探索研究。Daher等[7]對(duì)1996年—2017年99項(xiàng)相關(guān)研究的系統(tǒng)回顧表明,HIV遠(yuǎn)程醫(yī)療可提高醫(yī)生出診率和患者對(duì)ART治療的依從性,并降低危險(xiǎn)性行為的發(fā)生率。遠(yuǎn)程診療在維持欠發(fā)達(dá)地區(qū)HIV感染者母親的自我護(hù)理、提高ART接受程度及促進(jìn)對(duì)低可能性HIV感染者嬰兒進(jìn)行HIV檢測(cè)等方面也非常有效,并可以激勵(lì)孕產(chǎn)婦做出有益于母子健康的行為改變[8]。近年來,越來越多的研究探索了通過遠(yuǎn)程醫(yī)療針對(duì)HIV感染高危人群暴露前的預(yù)防策略,發(fā)現(xiàn)由于保護(hù)了個(gè)人隱私,受過高等教育的年輕人更愿意采用在線平臺(tái)方式進(jìn)行HIV的咨詢與暴露前預(yù)防[9]。一項(xiàng)針對(duì)非裔美國(guó)青少年藥物濫用和危險(xiǎn)性行為的遠(yuǎn)程醫(yī)療HIV預(yù)防計(jì)劃(SIHLEplus計(jì)劃)顯示[10],研究對(duì)象能夠通過遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺(tái)學(xué)習(xí)HIV暴露前預(yù)防的技能,愿意與同齡人談?wù)摯祟愒掝}并且?guī)缀跛星嗌倌?94%)表示會(huì)向朋友推薦該計(jì)劃。這不僅能減少HIV感染高危人群的藥物使用和危險(xiǎn)性行為的發(fā)生,也可能為將來HIV暴露前預(yù)防提供新的思路。

2 HCV

HCV是一種血液傳播病毒,是肝炎、肝硬化的主要原因。由于直接作用于抗病毒(DAA)小分子藥物的開發(fā),HCV的治療現(xiàn)在變得更簡(jiǎn)單有效。然而,全球挑戰(zhàn)依然存在。2017年,世界衛(wèi)生組織(WHO)報(bào)告稱,估計(jì)7 100萬丙肝病毒感染者中,只有19%知道自己的診斷結(jié)果,而其中只有500萬人得到了治療[11]。影響治療的因素包括缺乏醫(yī)療保健專業(yè)人員、認(rèn)識(shí)不足、檢測(cè)設(shè)施不可用、資源稀缺、對(duì)恥辱感或社會(huì)孤立的擔(dān)憂以及治療費(fèi)用等。因此,遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)可能是一種可行的HCV管理方案。遠(yuǎn)程醫(yī)療可提高HCV患者滿意度,最終增加患者的治療參與度,顯著提高患者的治療率及持續(xù)病毒應(yīng)答率[12]。遠(yuǎn)程醫(yī)療的可行性、有效性和安全性提高了患者對(duì)HCV治療的接受率,有助于減輕疾病負(fù)擔(dān),特別是在面臨醫(yī)療專家及其他醫(yī)療資源較少等額外挑戰(zhàn)的偏遠(yuǎn)和貧困地區(qū)[13]。HCV遠(yuǎn)程醫(yī)療最著名的案例之一是美國(guó)退伍軍人事務(wù)部創(chuàng)建的社區(qū)醫(yī)療保健成果擴(kuò)展項(xiàng)目(ECHO項(xiàng)目)[14]。ECHO項(xiàng)目通過實(shí)時(shí)視頻電話會(huì)議的形式提高了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)知識(shí)水平,從而使HCV患者在社區(qū)得到治療。該項(xiàng)目發(fā)現(xiàn),遠(yuǎn)程醫(yī)療患者的持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答率與面對(duì)面醫(yī)療的患者相似或更高,而停藥率通常較低,不良反應(yīng)也得到很好的控制。同時(shí),ECHO項(xiàng)目的中心輻射式和遠(yuǎn)程指導(dǎo)方法在招募、培訓(xùn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)務(wù)人員方面卓有成效,增加了患者對(duì)HCV社區(qū)診療的信心,并擴(kuò)大了接受篩查和治療的患者數(shù)量[15]。ECHO項(xiàng)目模式現(xiàn)已被推廣至歐美、非洲、澳洲、西亞、東南亞等眾多地區(qū)。例如,在英國(guó)和澳大利亞已有以護(hù)士為主導(dǎo)的針對(duì)監(jiān)獄中HCV陽性患者的醫(yī)護(hù)患三方視頻會(huì)議診療護(hù)理[16]。隨著新型耐受性良好、劑量簡(jiǎn)單的DAA小分子藥物的不斷面世,遠(yuǎn)程醫(yī)療在HCV診療中的作用可能會(huì)更加凸顯。

3 肺結(jié)核

肺結(jié)核是全球單一感染源導(dǎo)致死亡的最主要原因。盡管全程抗結(jié)核治療效果顯著,但漏服和過早停用藥物會(huì)導(dǎo)致治療失敗和耐藥。為了提高治療依從性,WHO建議將抗結(jié)核藥物列入直接觀察治療(DOT),但患者需要定時(shí)前往醫(yī)院,并由醫(yī)務(wù)人員監(jiān)督患者每次劑量是否攝入。DOT在耗費(fèi)大量稀缺公共衛(wèi)生資源的同時(shí)帶來高昂的直接和間接成本,并且與在家中使用DOT或自行使用抗生素相比,在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中使用DOT并沒有顯著提高治療依從性[17]。因此,視頻直接觀察治療(vDOT)作為一種新的允許患者使用智能手機(jī)相機(jī)同步或異步記錄藥物攝入的方法正逐步成為主流治療模式。vDOT有利于定期監(jiān)測(cè)患者情況,減少停藥發(fā)生,提高結(jié)核病治療的成功率[18],并且患者的恥辱感更少,更易被接受[19]。相較DOT,vDOT不影響治療完成度及單次劑量完成時(shí)間,但能節(jié)省更多治療相關(guān)費(fèi)用[20]。除vDOT外,其他遠(yuǎn)程醫(yī)療媒介也逐漸被應(yīng)用。Liu等[21]針對(duì)我國(guó)2 686 例肺結(jié)核患者的研究顯示,使用短信或電子藥盒(一種每日音頻或視頻提醒患者服用藥物的裝置)也可以改善治療依從性和完成度,并對(duì)治療期間失訪、治療失敗和肺結(jié)核復(fù)發(fā)、死亡等不良結(jié)果沒有影響。此外,遠(yuǎn)程醫(yī)療在肺結(jié)核診斷上也發(fā)揮作用,目前已經(jīng)有一種基于手機(jī)的用于測(cè)量結(jié)核菌素試驗(yàn)硬結(jié)程度的篩查工具問世[22]。該工具使用在Android平臺(tái)上開發(fā)的移動(dòng)應(yīng)用程序來捕獲硬結(jié)圖像,并進(jìn)行后續(xù)重建和3D測(cè)量,比筆尺測(cè)量方法結(jié)果更準(zhǔn)確。

4 遠(yuǎn)程醫(yī)療需解決的問題

遠(yuǎn)程醫(yī)療在未來要成為傳染病治療的標(biāo)準(zhǔn)模式,必須解決四個(gè)主要問題:信息技術(shù)問題、社會(huì)觀念、費(fèi)用報(bào)銷以及法律角度的挑戰(zhàn)。首先,由于社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位、互聯(lián)網(wǎng)技能和受教育程度不同,低學(xué)歷和老齡人群在使用智能手機(jī)和互聯(lián)網(wǎng)方面可能存在障礙[23]。其次,互聯(lián)網(wǎng)接入在提供遠(yuǎn)程醫(yī)療方面發(fā)揮著關(guān)鍵作用。如果家庭網(wǎng)絡(luò)寬帶質(zhì)量或遠(yuǎn)程醫(yī)療設(shè)備圖像質(zhì)量很差,通過遠(yuǎn)程醫(yī)療進(jìn)行資料查閱及體格檢查尤其困難。我國(guó)廣大農(nóng)村地區(qū)相當(dāng)部分家庭沒有互聯(lián)網(wǎng)接入;即使有互聯(lián)網(wǎng)連接的家庭,也并非每個(gè)家庭都擁有能清晰顯示圖像的家庭設(shè)備及能穩(wěn)定通過視頻會(huì)議進(jìn)行遠(yuǎn)程醫(yī)療的互聯(lián)網(wǎng)連接。當(dāng)前的遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)尚不支持通過遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺(tái)遠(yuǎn)程執(zhí)行完整的體格檢查,遠(yuǎn)程醫(yī)護(hù)人員仍需要面對(duì)面或依靠當(dāng)?shù)蒯t(yī)護(hù)人員的檢查結(jié)果。患者和醫(yī)護(hù)人員的態(tài)度對(duì)于遠(yuǎn)程醫(yī)療能否成功極其重要。盡管接受遠(yuǎn)程醫(yī)療的患者具有令人滿意的臨床結(jié)局、更快的康復(fù)速度和更佳的居家舒適度,但他們更加喜歡在醫(yī)院,因?yàn)槟塬@得更多安全感[24]。同時(shí)許多以臨床醫(yī)務(wù)人員為代表的利益相關(guān)者對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療有抵觸情緒,原因主要有:認(rèn)為遠(yuǎn)程醫(yī)療對(duì)其自主權(quán)構(gòu)成威脅,并可能導(dǎo)致對(duì)患者管理缺乏控制;對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)缺乏足夠的知識(shí)和培訓(xùn);將使用遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)視為額外的工作量,卻沒有增加任何相應(yīng)的激勵(lì)措施;擔(dān)心遠(yuǎn)程醫(yī)療帶來的醫(yī)療事故[25]。

目前發(fā)達(dá)國(guó)家大多數(shù)第三方保險(xiǎn)公司不報(bào)銷遠(yuǎn)程醫(yī)療費(fèi)用,導(dǎo)致愿意提供遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員和為之付費(fèi)的患者仍較少,并且在不同國(guó)家地區(qū)對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療費(fèi)用不同的報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)也進(jìn)一步阻礙了遠(yuǎn)程醫(yī)療的發(fā)展。值得注意的是,隨著COVID-19的全球大流行,許多國(guó)家加強(qiáng)遠(yuǎn)程醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)管,放寬費(fèi)用報(bào)銷限制,費(fèi)用報(bào)銷問題得到較大改善。

為了遠(yuǎn)程醫(yī)療有效運(yùn)行和健康發(fā)展,并確保患者獲得優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù),亟需明確的法律法規(guī)及行業(yè)指南。但目前許多國(guó)家,尤其是發(fā)展中國(guó)家關(guān)于醫(yī)療事故責(zé)任判定、醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)地點(diǎn)許可、遠(yuǎn)程會(huì)診知情同意等相關(guān)法律和倫理問題沒有標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一的政策法律規(guī)定,導(dǎo)致遠(yuǎn)程醫(yī)療方案的設(shè)計(jì)及實(shí)施等方面存在混亂,一定程度上降低了遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)開發(fā)者和倡導(dǎo)者的積極性。同時(shí),遠(yuǎn)程醫(yī)療勢(shì)必會(huì)產(chǎn)生大量的個(gè)人健康數(shù)據(jù),如何保證醫(yī)療數(shù)據(jù)安全傳輸和儲(chǔ)存也將是一個(gè)嚴(yán)峻的問題,特別是當(dāng)患者從公共網(wǎng)絡(luò)或未加密的通道連接到遠(yuǎn)程醫(yī)療時(shí)[26]。

5 遠(yuǎn)程醫(yī)療解決困難的建議

隨著醫(yī)療保健服務(wù)的發(fā)展,在醫(yī)療保健領(lǐng)域的數(shù)字革命中,如果不采取行動(dòng)解決上述困難,那么對(duì)于國(guó)家最脆弱、最弱勢(shì)的老年群體來說,現(xiàn)有的健康及醫(yī)療保健服務(wù)質(zhì)量差距將會(huì)加劇。為了應(yīng)對(duì)這些挑戰(zhàn),可采用如下三項(xiàng)重要策略。

第一,加大財(cái)政投入,擴(kuò)展通信接入。信息和通信技術(shù)在支持遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)方面具有關(guān)鍵作用,但現(xiàn)有的設(shè)施還不足以滿足人們的需求。政府應(yīng)向醫(yī)院提供必要的撥款和技術(shù)支持,增加為醫(yī)護(hù)人員和患者遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)使用的設(shè)備設(shè)施供給。政府需要在不同層面上擴(kuò)展區(qū)域投資,特別是鼓勵(lì)通信服務(wù)提供商在偏遠(yuǎn)、貧困地區(qū)拓展業(yè)務(wù)。在美國(guó)、波蘭等地區(qū),一些通信服務(wù)供應(yīng)商已將通信接入技術(shù)擴(kuò)展到服務(wù)欠缺的社區(qū)和農(nóng)村地區(qū)[27]。考慮到高昂的部署成本以及與經(jīng)濟(jì)發(fā)展和醫(yī)療保健之間的重要聯(lián)系,孟加拉國(guó)政府已將通信接入技術(shù)擴(kuò)展納入立法優(yōu)先事項(xiàng)[28]。

第二,提高多方認(rèn)識(shí),加強(qiáng)能力培訓(xùn)。針對(duì)醫(yī)務(wù)人員,包括WHO在內(nèi)的各級(jí)衛(wèi)生組織應(yīng)與一線醫(yī)務(wù)人員和政策制定者、決策者等衛(wèi)生保健利益相關(guān)者舉辦培訓(xùn)研討會(huì),探討遠(yuǎn)程醫(yī)療提供優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生保健服務(wù)方面的潛在作用及益處,并教授醫(yī)務(wù)人員遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)操作流程及注意事項(xiàng),這將解決知識(shí)有限的問題,并有助于最大限度地減少醫(yī)療保健提供者對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療的抵制。Schinasi等[29]在新冠病毒大流行期間嘗試建立了一個(gè)可以輕松復(fù)制并快速部署到各專業(yè)醫(yī)務(wù)人員的遠(yuǎn)程醫(yī)療同步培訓(xùn)流程,并取得良好效果。針對(duì)醫(yī)療保健接受者,尤其是農(nóng)村地區(qū)的老年人,缺乏通過數(shù)字技術(shù)接受遠(yuǎn)程醫(yī)療的理解能力,應(yīng)為上述人群舉辦包括遠(yuǎn)程醫(yī)療益處、互聯(lián)網(wǎng)安全以及數(shù)字解決方案的實(shí)際使用等一系列培訓(xùn)課程[30]。其次,信息技術(shù)企業(yè)可以通過多種激勵(lì)措施鼓勵(lì)用戶積極向他人推廣遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)。同時(shí),遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)設(shè)計(jì)者必須充分考慮適應(yīng)部分使用者語言、讀寫能力和是否殘疾的現(xiàn)實(shí)狀況,從而設(shè)計(jì)方便、高效的系統(tǒng)[31]。而且,用戶應(yīng)能夠同時(shí)管理多人賬戶,以便為老年人提供更方便的遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù),從而切實(shí)維護(hù)“以患者為中心”的宗旨。

第三,制定法律政策,明確規(guī)則框架。政府的支持和正確引導(dǎo)是成功和持續(xù)應(yīng)用遠(yuǎn)程醫(yī)療的關(guān)鍵。政府可以考慮制定一個(gè)全面系統(tǒng)的政策框架規(guī)范遠(yuǎn)程醫(yī)療的使用,從而解決遠(yuǎn)程醫(yī)療的安全、隱私、保密、責(zé)任、標(biāo)準(zhǔn)和許可等問題[32],同時(shí)也有助于吸引遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)支持、持續(xù)投資以及平衡利益相關(guān)者的利益。印度正在探索制定明確的遠(yuǎn)程醫(yī)療實(shí)踐指南,包括服務(wù)模式、會(huì)診流程、實(shí)踐框架以及可開處方的藥物類別等遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)相關(guān)的所有提供者——使用者問題[33]。同時(shí),在遠(yuǎn)程醫(yī)療實(shí)踐中應(yīng)該有關(guān)于報(bào)銷問題的明確規(guī)定,調(diào)整報(bào)銷政策并簡(jiǎn)化報(bào)銷程序,以方便患者報(bào)銷有關(guān)費(fèi)用[34]。

6 總 結(jié)

遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)越來越頻繁應(yīng)用于傳染病管理中,并已在HIV,HCV和肺結(jié)核等傳染病防治過程中取得了良好效果。事實(shí)證明,遠(yuǎn)程醫(yī)療能夠有效改善治療結(jié)果并降低治療成本,特別是對(duì)于居住在農(nóng)村地區(qū)的患者。在未來,遠(yuǎn)程醫(yī)療有望徹底改變醫(yī)療保健模式,但需要在信息技術(shù)、社會(huì)觀念、費(fèi)用報(bào)銷、政策法規(guī)等領(lǐng)域取得進(jìn)展才能擴(kuò)大其可及性和使用范圍。