非小細胞肺癌間質上皮細胞轉化因子14外顯子跳躍突變的研究進展

劉艷萍,羅 敏

(南寧市第二人民醫院,廣西 南寧 530031)

近年來,隨著腫瘤分子生物學研究的不斷深入,以表皮生長因子受體為首的分子靶向治療開啟了晚期非小細胞肺癌(NSCLC)治療的新篇章,患者總生存期(OS)得到顯著延長。間質上皮細胞轉化因子(MET)14外顯子跳躍突變作為非小細胞肺癌的潛在驅動基因引起人們的關注,MET 14外顯子跳躍突變是NSCLC患者治療的新靶點之一[1]。目前已有多種MET-絡氨酸激酶抑制劑(TKIs)正在進行臨床研究,包括克唑替尼、卡馬替尼、替泊替尼、賽沃替尼和谷美替尼等。本文討論非小細胞肺癌的MET 14外顯子跳躍突變的分子生物學、治療方法及其發展中遇到的各種挑戰。

1 MET 14外顯子跳躍突變的分子生物學

MET是受體酪氨酸激酶(RTKs)家族成員之一,MET的結構是由α鏈和β鏈通過共價二硫鍵結合而成的一種異二聚體,主要包括胞質蛋白激酶結構區、胞外配體結合區和跨膜螺旋結構區三個不同功能的結構域[2],其中胞質蛋白激酶結構區由3 個調控區組成,分別為近膜結構域(具有Tyr1003和Ser985磷酸位點)、催化結構域(具有Tyr1349和Tyr1356)、C端多功能結合區(具有Tyr1234和Tyr1235磷酸化位點)。MET 14外顯子編碼的近膜結構域是MET的主要負性調控區域,包含E3泛素連接酶c-Cbl酪氨酸結合位點Y1003,泛素連接酶c-Cbl起到MET降解的作用[3]。體細胞突變影響MET 14外顯子的RNA依賴性剪接位點,并通過減少MET降解來激活MET活性,從而增加MET的穩定性和活性。MET 14外顯子的缺失導致MET穩定性增加,肝細胞生長因子刺激后信號傳導延長,從而導致腫瘤發生。MET 14外顯子跳躍突變可能源于點突變或缺失突變,或涉及Y1003的點突變[4]。MET常在胰腺、肝臟、腎臟等器官的上皮細胞中表達,當活化的肝細胞生長因子與MET受體結合時,可誘導多種酪氨酸的磷酸化,從而激活多個信號傳導途徑,如磷脂酰肌醇3-激酶(PI3K)和AKT/蛋白激酶b(PI3K-Akt)、大鼠肉瘤病毒癌基因同源物—絲裂原活化蛋白激酶(Ras-MAPK)、信號傳導及轉錄激活蛋白(STAT)等,這些信號途徑促進細胞轉化、侵襲、增殖等,導致腫瘤細胞的生成[5-6]。

2 MET 14外顯子跳躍突變患者的臨床病理特征

MET的通路異常激活包括MET 14外顯子跳躍突變、MET基因擴增和MET蛋白過表達,但是MET 14外顯子跳躍突變目前是使用MET-TKIs進行檢測的最佳預測生物標志物。MET 14外顯子跳躍突變在非小細胞肺癌中的發生率為3%～4%[7],多見于非吸煙、病理類型為肺肉瘤樣癌(PSC)的患者[8]。在PSC患者中發現MET 14外顯子跳躍突變的發生率為20.0%～31.8%[9],常為原發性,是肺癌確切的獨立驅動基因,一般不與表皮生長因子受體(EGFR)、間變性淋巴瘤激酶(ALK)、肉瘤致癌基因1(ROS1)等肺癌敏感基因突變共存,但是與p53通路等基因異常共存[10]。在所有突變中,MET 14外顯子跳躍突變患者的年齡明顯大于所有其他類型的突變,并且在女性患者中占主導地位。EGFR和ALK突變的患者相對年輕(年齡分別為55～65 歲和52～62 歲)。據報道[11-12],在現有研究中,MET 14外顯子跳躍突變的患者年齡為65～76 歲。老年患者往往有更多的合并癥,因此更有可能無法耐受傳統的全劑量化療,然而MET-TKIs對于這些患者似乎是更好的選擇。MET 14外顯子跳躍突變的NSCLC患者具有獨特的臨床病理特征,且預后較差[13]。

3 MET 14外顯子跳躍突變非小細胞肺癌治療現狀

根據作用機制,MET-TKIs分為Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型。Ⅰ型MET抑制劑與MET激酶自身抑制位點和激活環結合,并直接與ATP結合競爭。Ⅰa型抑制劑與MET上的鉸鏈區廣泛相互作用,而Ⅰb型抑制劑主要與鉸鏈區的Y1230結合,與Ⅰa型抑制物相比具有更強的相互作用和更高的選擇性,從而導致更少的脫靶效應[14]。Ⅱ型MET抑制劑也具有ATP競爭性,但與Ⅰ型MET抑制物結合的結合位點不同,即使在突變(如D1228E/G/H/N或者Y1230C/D/S/H/N)情況下,Ⅱ型MET與MET激酶仍可以結合,針對Ⅰ型MET耐藥的情況,提供了更多的選擇[15]。下面將介紹幾種藥物可用于治療MET 14外顯子跳躍突變的非小細胞肺癌。

3.1 克唑替尼

克唑替尼是一種多靶點酪氨酸激酶的口服小分子抑制劑,屬于Ⅰa型MET抑制劑。PROFILE 1001試驗的擴展隊列中評估克唑替尼對MET 14外顯子突變NSCLC患者的療效。其中65 例可評估療效的患者中,客觀有效率(ORR)為32%,中位無進展生存期(mPFS)為7.3 個月。試驗中報道的不良反應主要為視力障礙、轉氨酶升高、腹瀉和惡心[16]。

3.2 卡馬替尼

卡馬替尼是一種具有高度選擇性的口服MET抑制劑,屬于Ⅰa型MET抑制劑。一項臨床研究表明[17],卡馬替尼在肺癌NCI-H596細胞中可抑制由肝細胞生長因子結合或MET擴增引起的MET磷酸化,從而起到抑制腫瘤細胞的增殖和發展的作用。GEOMETRY mono-1研究是一項Ⅱ期臨床研究[18],主要目的是評估卡馬替尼在治療MET基因突變的NSCLC治療效果和安全性。在97 例MET 14外顯子跳躍突變患者中,既往未接受過治療的28 例MET 14外顯子跳躍突變的晚期NSCLC患者中,ORR為68%;既往接受過一線或二線治療的69 例患者中,ORR為41%;在初治患者中,中位緩解持續時間(DOR)為12.6個月,在既往接受過治療的患者中,中位DOR為9.7 個月。常見的不良反應包括外周水腫、惡心、嘔吐和肌酐升高。研究人員認為卡馬替尼對MET 14外顯子跳躍突變的晚期NSCLC患者能帶來顯著的治療效果,尤其是初治的患者。

3.3 替泊替尼

替泊替尼是一種口服、高效選擇性的MET抑制劑,屬于Ⅰb型MET抑制劑。VISION試驗是一項Ⅱ期臨床研究[19],共入組152 例伴有MET 14外顯子跳躍突變的晚期非小細胞肺癌患者。替泊替尼在初治和經治患者中的總緩解率均達到43%,初治和經治患者的DOR分別為10.8 個月和11.1 個月。最常見的不良反應為外周水腫、惡心、腹瀉、低蛋白血癥等。基于這一研究結果,2020年8月26日,美國食品和藥物管理局(FDA)給予替泊替尼優先審查資格,用于治療MET 14外顯子跳躍突變的晚期NSCLC。2022年研究者對VISION的結果進行更新,表明替泊替尼對顱內轉移瘤也有一定的作用,全部腦轉移人群中ORR為55%,DOR為9.5 個月,PFS為10.9 個月。15 例腦轉移患者中(12 例先前接受過放射治療),13 例患者顱內疾病得到控制,7 例腦轉移患者中有5 例部分緩解。

3.4 賽沃替尼

賽沃替尼是首個中國自主研發的MET抑制劑,屬于Ⅰb型MET抑制劑。一項在中國32 家醫院進行的Ⅱ期單臂研究[20],主要目的是評價賽沃替尼在MET 14外顯子跳躍突變的NSCLC患者中的治療效果和安全性。結果表明,61 例患者可評估療效,ORR為47.5%,疾病控制率(DCR)93.4%,中位PFS為6.8 個月。在亞組分析腦轉移瘤的患者,1 例基線合并腦轉移的患者經賽沃替尼治療后顱內病灶縮小或維持穩定,ORR為46.7%,DCR高達93.3%,PFS為6.9 個月。常見的不良反應為外周水腫、轉氨酶升高、惡心、嘔吐和低蛋白血癥。基于其在臨床試驗中表現出良好的有效性及安全性,中國國家藥品監督管理局于2021年6月批準賽沃替尼用于治療MET 14外顯子跳躍突變的局部晚期或轉移性NSCLC患者。

3.5 谷美替尼

谷美替尼是一種口服強效、高選擇性小分子MET抑制劑。臨床研究顯示[21],谷美替尼可強效和特異性靶向抑制MET激酶活性,并可以選擇性抑制MET異常的NSCLC腫瘤模型的生長。GLORY研究[22]是一項開放標簽、國際多中心、單臂、Ⅱ期研究,旨在評估谷美替尼(300 mg/d)治療既往一線或二線系統性治療失敗,或無法耐受/不適合化療的MET 14外顯子跳躍突變的不可切除或轉移性NSCLC患者的療效和安全性。總人群、初治患者、經治患者的ORR分別為60.9%,66.7%,51.9%;總人群的中位DOR為8.2 個月,中位PFS為7.6 個月。起效快速,深度且持久緩解,中位起效時間僅1.4 個月,大多數患者在首次評估時就有療效。常見的不良反應為外周水腫、頭痛、低蛋白血癥、轉氨酶升高和嘔吐。

4 MET 14外顯子跳躍突變的非小細胞肺癌的免疫治療

隨著腫瘤免疫治療的迅速發展,肺癌治療已邁入免疫治療的新時代。在MET 14外顯子跳躍突變的NSCLC患者中,首選治療是靶向治療,而不是化療或免疫檢查點抑制劑的治療。既往研究表明[23-24],MET 14外顯子跳躍突變的NSCLC患者中細胞程序性死亡-配體1(PD-L1)高表達,但免疫檢查點抑制劑(ICIs)在該組中的療效并不理想,可能是該類患者的腫瘤突變負荷低于一般NSCLC患者,免疫原性減少,降低了免疫治療的效果。在一項回顧性研究[25]中,主要評估驅動基因陽性的非小細胞肺癌中免疫單藥治療的療效,其中36 例MET突變患者的ORR為16%,中位PFS和OS分別為3.4和18.4 個月。一項回顧性隊列研究[24]對147 例MET 14外顯子跳躍突變NSCLC患者的基本特征及療效等進行分析,可評價PD-L1水平的患者有111 例,其中PD-L1>50%的患者為41%,但免疫療法的ORR較低(17%),中位PFS為1.9 個月,與靶向治療或含鉑治療相比,該系列中單藥免疫治療的結果較差。在PROFILE 1001研究[16]中,MET 14外顯子跳躍突變的肺癌患者,克唑替尼的ORR為39%,中位PFS為8 個月,含鉑雙藥化療治療的NSCLC患者的ORR為30%,中位PFS為4～5 個月。MET 14外顯子跳躍突變的患者對免疫治療反應較差,然而靶向聯合免疫是治療MET 14外顯子跳躍突變的方向。一項臨床前研究[26]提示,MET-TKIs聯合免疫檢查點抑制劑可能會提高MET依賴腫瘤以外的環境中對免疫治療的反應性。

5 MET 14外顯子跳躍突變的非小細胞肺癌耐藥機制

MET-TKIs已經改變了MET外顯子14跳躍突變患者的治療模式,但像其他靶向藥物(EGFR-TKI,ALK抑制劑等)均會出現耐藥,包括原發性和獲得性耐藥。目前MET 14外顯子跳躍突變的非小細胞肺癌具體耐藥機制尚未明確闡明,但已經有一些探索。

5.1 原發性耐藥

MET-TKIs原發性耐藥機制可能是除了MET基因的激活還有其他驅動致癌基因的存在,同時發生的突變包括MDM2(25.0%～34.6%)和CDK4(3.3%～21.0%)及EGFR(6.4%～29.0%)的基因擴增,KRAS(3.0%～7.0%)和PIK3CA(3.0%～9.8%)的擴增或突變及PTEN蛋白表達的缺失(23.0%)[11,27-28]。使用MET 14外顯子跳躍模型的臨床研究表明[27-28],同時有Ras-Raf-MAPK或PI3K/AKT通路共同突變會導致MET-TKIs的敏感性降低。有一些解釋是MET不是主要的驅動基因突變,Ras或PI3K才是主要的致癌基因。然而,有必要對更大的獨立隊列進行額外的研究,以確定這些因素是否真的影響MET-TKIs治療MET 14外顯子跳躍突變的NSCLC患者的療效。

5.2 獲得性耐藥

MET-TKIs獲得性耐藥機制可能包括基因的擴增、旁路信號激活介導的耐藥、激酶結構域驅動基因的靶向耐藥等。其中一項研究[28]通過二代測序(NGS)分析20 例獲得性MET-TKIs耐藥患者的組織或血漿,在15 例患者中檢測到已知或懷疑是耐藥機制的基因組改變,在7 例患者中觀察到靶向獲得性耐藥機制,包括密碼子H1094,G1163,L1195,D1228,Y1230中的單克隆和多克隆MET激酶結構域突變以及MET 14外顯子突變等位基因的高水平擴增;在9 例患者中檢測到許多脫靶耐藥機制,包括KRAS,EGFR,HER3和BRAF中的KRAS突變和擴增,在2 例靶向耐藥突變患者中,觀察到Ⅰ型和Ⅱ型MET-TKIs之間切換導致第二次部分緩解[29]。旁路通路激活(包括Ras/Raf/MEK/ERK途徑以及KRAS突變[30]、NF1/RASA1突變[31]、EGFR激活等)均可導致對MET抑制劑的獲得性耐藥,這些獲得性耐藥的路徑同樣可以用MET-TKIs聯合使用。Ou等[32]2017年報道了1 例伴有MET 14外顯子跳躍突變的患者接受克唑替尼治療,治療前檢測到MET 14外顯子D1010H突變的豐度為44.0%,Y1230突變的豐度僅為0.3%,經過13 個月的靶向治療后進展,然而在循環腫瘤DNA(ctDNA)中檢測到Y1230C豐度上升到3.0%,D1010H突變豐度下降為11.0%。Heist[33]在2016年報道了1 例伴有MET14外顯子的D1010H突變晚期肺鱗癌患者,經過8 個月的克唑替尼治療后檢查發現肝臟腫物較前增大,重新活組織檢查,基因檢測發現MET突變變為D1228突變。

6 未來與展望

在精準治療時代,需要對每個患者進行個體化的治療,分子檢測非常重要。隨著NGS技術的廣泛應用,MET檢測率將會有所提高,MET-TKIs將會為患者帶來精準的靶向治療,以獲得更長的生存期。然而靶向治療不可避免地出現耐藥,雖然目前我們對MET 14外顯子跳躍突變的NSCLC原發耐藥性和獲得性耐藥性機制有所了解,但仍有更多耐藥機制目前無法闡明,需要更多的研究探索,根據不同的耐藥機制,優化后續治療,以便讓更多患者獲益。