以眩暈起病的廣州管圓線蟲嗜酸性粒細胞腦膜炎1例

施力銘, 許慕群, 蘇慶杰

(1.海南醫學院第二臨床學院, 海南 海口 571199 2.海南省海南醫學院第二附屬醫院神經內科, 海南 海口 570216)

1 病例報告

患者男性,29歲,因“頭暈伴視物旋轉10余天”于2022年11月22日收入海南醫學院第二附屬醫院神經內科。患者于2022年11月10日無明顯誘因下突感頭暈,伴視物旋轉及惡心、嘔吐胃內容物,伴有聽力下降,無頭痛,無發熱等不適,于當地醫院行顱腦CT未見明顯異常,給予止暈對癥治療,癥狀反復發作。既往史、個人史、家族史及遺傳病史均無特殊。入科后體格檢查：體溫36.3℃,脈搏80次/min,呼吸20次/min,血壓123/75mmHg,神志清醒,對答切題,雙側瞳孔直徑約3mm,等大等圓,直接及間接對光反射正常,雙側眼球運動正常,四肢肌力及肌張力均正常,雙側病理征(-),腦膜刺激征陰性,Dix-Hallpike試驗(-)。入院后血常規提示白細胞9.67×109L-1,嗜酸性粒細胞百分比13.2%。血沉、超敏C反應蛋白、肝腎功能、乙肝兩對半、梅毒血清學及HIV均未見異常。頭顱、胸部CT及顱腦MRI均未見明顯異常。頭頸部CTA未見明顯異常。純音測聽、聲導抗、眼震視圖及頭脈沖試驗均未見明顯異常。腰椎穿刺結果：腦脊液外觀澄清、透明,腦內壓力330mm H2O(超過測壓管最高值),白細胞計數810×106/L,總蛋白495.78mg/L,氯化物120.1mmoL/L,葡萄糖3.02mmoL/L。結合患者病史及入院后輔助檢查,初步診斷周圍性眩暈,給予止暈對癥治療,頭暈稍有改善,但仍反復發作。于入院后第3天出現發熱、左側顳區持續性鈍痛,體溫38.3℃,頸抵抗(頦胸3橫指),克氏征陰性,布氏征陰性,追問病史患者訴于2022年11月4日有生食蜈蚣史(海南省部分地區有生食蜈蚣“壯陽”的風俗),完善腰穿后送檢NGS后予抗病毒、抗菌及脫水降顱壓治療效果不明顯。3d后腦脊液宏基因組學二代測序(NGS)結果提示廣州管圓線蟲特異序列數13093,置信度高,明確診斷為廣州管圓線蟲嗜酸性粒細胞腦膜炎(Angiostrongylus eosinophilic meningitis,AEM),遂予阿苯達唑0.6g、2次/d聯合地塞米松10mg 、1次/d,上述藥物連用1周后患者癥狀明顯好轉,復查外周血嗜酸性粒細胞百分比7.2%、腦脊液壓力160mm H2O及腦脊液白細胞數205×106/L,頭暈、頭痛癥狀消失,病情好轉出院。

2 討 論

廣州管圓線蟲病是一種人獸共患食源性寄生蟲疾病,主要因人類生食或半生食含廣州管圓線蟲幼蟲的中間宿主或轉續宿主后,廣州管圓線蟲(Angiostrongylus cantonensis,AC)幼蟲侵犯人體中樞神經系統導致腦膜腦炎[1]。

AEM的診斷主要根據患者流行病學史、提示性臨床表現(三痛及三高)和病原學檢查。后者可應用腦脊液NGS檢測病原體中的核酸,為明確中樞神經系統感染性疾病的病原體提供依據[2]。AEM臨床表現通常為“三痛和三高”,三痛指的是頭痛、肌肉痛和皮膚刺痛,三高指的是體溫高、顱內壓高及嗜酸性粒細胞高[3]。也有少數患者表現為意識障礙、感覺異常、眼眶疼痛及眼外肌麻痹,但以眩暈起病在臨床上未見報道。本例患者以眩暈為首發臨床表現,初期診斷周圍性眩暈,止暈治療后癥狀持續存在,于病程第15天出現發熱、頭痛及頸強直等腦膜刺激癥狀,完善腰穿并送腦脊液NGS,結果回報明確診斷AEM,給予地塞米松10mg、1次/d聯合阿苯達唑0.6g、2次/d治療后癥狀消失,病情好轉出院。

AEM的臨床表現缺乏特異性,容易誤診。該例患者以眩暈起病,且早期未出現頭痛和腦膜刺激征等癥狀,故早期未考慮AEM。根據資料報道,AC的三期幼蟲具有嗜神經性并會優先感染中樞神經系統組織,早期在其感染部位引起急性炎癥反應,體內免疫因子殺死幼蟲后沉淀形成肉芽腫,引起嗜酸性粒細胞聚集、浸潤而發生嗜酸性粒細胞腦膜腦炎[4]。有學者曾觀察到在腦膜及神經根上有AC幼蟲附著,在大腦和脊髓上有AC幼蟲運動后的痕跡和遺留下的蟲洞[5]。由此推測AC幼蟲可能在早期累及了該患者的前庭神經,從而以圍性周眩暈的癥狀表現出來,而后患者逐步出現AEM“三痛和三高”的臨床表現。有相關文獻報道,AC的中間宿主主要為福壽螺、蛞蝓等軟體動物,轉續宿主有淡水魚、蝦和蛙等[6],近些年爆發的AC感染事件中大多因食用加工不當的螺類或黏膜、皮膚直接接觸蛙類、蛞蝓等軟體動物所致[7-8],而蜈蚣作為轉續宿主引起AEM未見報道。蜈蚣喜歡生活于陰暗潮濕的環境,特別喜食蚯蚓及蝸牛等軟體動物,蜈蚣很可能是AC的轉續宿主,該患者因生吃蜈蚣而感染AEM的可能性是存在的。

AEM的臨床表現多種多樣,常以“三高及三痛”為首發癥狀,但醫務工作者在臨床工作中千萬不能忽視以眩暈為首發癥狀的患者,尤其在外周血或者腦脊液嗜酸性粒細胞數量明顯升高情況下,應排查是否存在AC感染可能性。另外,需重視蜈蚣可以作為AC的轉續宿主導致人類感染AEM,同時應對老百姓進行AC知識的宣教(尤其是山區及偏遠地區),避免或消除生食蜈蚣有“壯陽”功效的錯誤認識,從而降低AC感染風險。