低價值護理去實施化的研究進展及啟示

劉緯華 楊琳 周海寧 趙俊強 張紅梅

(1.河南省人民醫院護理部 河南省護理醫學重點實驗室,河南 鄭州 450003;2.Waypoint研究所 Waypoint心理健康照護中心,安大略省 佩內坦吉申 L9M1G3;3.多倫多大學達拉拉娜公共衛生學院,安大略省 多倫多 M5S1A1)

近年來,消除不必要的醫療保健和優化護理價值越來越受到國際關注[1-3]。低價值護理(low-value care,LVC)指的是忽略患者自身意向,不能降低患者就醫成本,存在潛在危害甚至影響患者自身安全及健康,浪費現有醫療資源的護理措施[4]。美國[5]、加拿大[6]、澳大利亞[7]等國的研究均顯示,臨床工作中存在較多LVC或缺乏證據支持的醫療照護,美國和加拿大LVC占比甚至近30%。因此,識別LVC,并減少或停止LVC的實施成為護理領域亟待解決的問題。去實施化(de-implementation)是指在臨床工作中醫生、護士及整個醫療系統減少或摒棄使用一些低價值、無效、未經證實、有害或具有潛在危險的檢查、干預和實踐[8]的過程。研究[1,9]表明, LVC 去實施化可有利于改善患者健康結局,確保醫療衛生系統的護理安全性、效率和質量,維持公眾信任。目前,國外關于LVC 去實施化的研究已涉及如何識別LVC、LVC建議和清單的形成、LVC 去實施化的相關理論、框架、模型、影響因素和實施路徑等,但國內尚缺乏相關研究,LVC 去實施化的關注仍不足[10],故需引進該領域的相關內容。本研究通過介紹LVC和去實施化的起源與發展、LVC 去實施化的相關理論、框架、模型、影響因素和實施路徑等,以期為我國臨床護理工作的完善和發展提供借鑒。

1 LVC的起源與發展

1998年,美國國家醫療質量圓桌會指出美國保健質量存在對醫療資源應用不足、過度使用和濫用的情況[11],該提議為LVC的誕生奠定了基礎。2007年,為緩解英國醫療保健服務的資金壓力,英國國家衛生和臨床技術優化研究所(National Institute for Health and Care Excellence,NICE)提出應該停止不具有經濟效益、對患者弊大于利、或者沒有充分證據支持的低價值服務[12]。2011年,美國內科醫學基金會發起一項名為“明智選擇”(choosing wisely)的倡議。此后,美國護理學會較早地確定了臨床實踐中不利于改善患者預后的LVC措施,以指導護士在臨床中識別LVC[13]。隨后,荷蘭[9]、西班牙[14]、加拿大[6]、澳大利亞[15]等國家的護士組織也陸續加入,通過部分臨床原始研究、專家建議及利益相關者的反饋,為幫助識別LVC,編制了識別不同護理領域的建議和清單[14,16],主要包括基礎護理(如在非必要的情況下,不要叫醒患者進行常規護理)、婦產科護理(如對無危險因素的孕婦,在分娩期間不要進行連續電子胎兒心率監測,應首先考慮間歇性聽診)、老年護理(如非必要時,不要限制老年人行走和運動)、腫瘤護理(如不要通過吸氧緩解無缺氧型癌癥患者的呼吸困難)、圍術期護理(如非必要時,不要剃除患者手術部位的毛發,包括其頭發)、急危重癥護理(如不要用繃帶包扎急性傷口患者的原發性閉合傷口)及內科護理(如不要在治療腦損傷患者時使用預防低體溫的護理措施)等,且相關組織仍在不斷對相關建議進行審查與更新。這些建議和清單為識別LVC提供了依據。

此外,國外的研究人員還基于不同的角度,就LVC的識別展開了研究。在經濟效益方面,Miller等[17]基于“80-20”法則,即高額的醫療支出中有80%來自于臨床工作中20%的LVC,提出LVC理論框架(low-value care framework),該理論框架可以批量篩選多個護理措施,縮小LVC的范圍,從而幫助識別LVC;Blumenthal-Barby等[18]從醫療服務的支出和收益,將護理措施分為低效益,零效益甚至負效益3類,提出“LVC分類表”(categories of low-value care)。在患者和醫療系統方面,Verkerk等[19]提出了LVC識別分類圖(Typology of low-value care),即存在就患者而言低效益、不需要的,就整體醫療系統而言低效率的護理措施來界定LVC的類型。在證據支持方面,Davidson等[20]研究表明可通過對最佳證據進行文獻審查的方法識別LVC,以有助于確定最需要取消執行的措施或流程。

2 去實施化的起源與發展

2008年,有關去實施化的研究首次出現在護理領域的研究期刊上[21],最初研究人員認為去實施化指的是停止實施基于傳統習俗的、陳舊的操作或流程[21]。2011年,“明智選擇”的倡議,是去實施化發展進程中的標志性運動,該運動旨在鼓勵臨床醫護和患者就避免不必要的醫療檢查、治療、手術和護理進行探索,要求以患者的健康結局為指標,從而確保高質量的治療和護理[2]。自該項倡議被提出后,澳大利亞、加拿大、英國、德國等全球12個國家通過文獻搜索、專家建議、證據審查等創建了符合各國文化背景及國情的“明智選擇”建議和清單[16]。2012年以來,去實施化逐漸成為一項研究熱點。近年來,荷蘭[9]、西班牙[14]、加拿大[6]、澳大利亞[15]、美國[5]等國家的護士組織和研究人員對去實施化的定義及針對LVC的識別、LVC 去實施化的理論、框架和模型等展開了研究,并為LVC 去實施化的實踐提供了指導思路。

3 LVC去實施化的相關理論、框架和模型

去實施化的相關理論是在實施科學發展過程中形成的,但去實施化與實施科學兩者開展的模式、影響因素、實施策略、結果等都不盡相同[22-23]。Nilsen等[22]的范圍綜述將低價值護理去實施化的理論、框架和模型主要分為4類:實施理論、經典理論、影響因素框架和過程模型。

3.1實施理論(implementation theory)為解決醫療過程中存在的部分LVC,專家學者們逐漸意識到實施科學方法的潛力,并指出基于證據的實踐也應該用于去實施化的過程[24]。因此LVC 去實施化的理論形成有部分是基于現有的實施科學理論衍生而來[22]。例如已有學者將實施科學中的行為改變理論(behavioral change wheel)運用至LVC 去實施化的過程中,形成了去實施化的行為改變框架(behavioral change framework for de-implementation)[25],并基于該框架把低價值護理去實施化的過程分為4個類型[25-26]:(1)改變、減少或者停止部分目前已經過時的措施。(2)對現有的措施進行完全的摒棄和停止,而非替換。(3)采用一個與之密切相關的,更有效的代替措施。(4)使用與之前措施完全不相關的代替措施。

3.2經典理論(classic theory)指的是從其他研究領域(如心理學和社會學)引用而來的理論。如Powell等[27]引用社會學中的計劃行為理論(theory of planned behavior),在該理論的基礎上對于醫護人員可能會造成LVC及過度醫療的措施進行了評估。

3.3影響因素框架(determinants framework)影響因素框架指的是在去實施化過程中,結合實際情景分析假設或已經被發現的影響因素而形成的框架[22],如Norton等[28]認為證據強度、護理問題、改善行動、促進和障礙、實施策略是癌癥患者LVC 去實施化5個因素,并基于此提出了癌癥患者LVC 去實施化框架(framework for de-implementation in cancer care delivery),該框架為護理人員識別LVC、改善不適當的護理措施提供了思路。

3.4過程模型(Process Model)過程模型指的是描述或者引導理論研究轉化為實踐的過程[23]。Niven等[29]總結了臨床中LVC 去實施化的路徑和面臨的挑戰,提出 LVC 去實施化的過程模型(process model for de-implementation of low value care)。有關Grimshaw等[30]研發的明智選擇去實施化理論框架(choosing wisely de-implementation framework,CWDIF)和Davidson等[20]研究的基于行為改變理論形成的去實施化良性循環模型(virtuous cycle of de-implementation)。

此外,LVC 去實施化的理論、框架和模型不局限于以上分類。Helfrich等[31]結合實施策略和心理學中的雙重過程認知模型(dual process model of cognition)提出兩大模型,即學習和舍卻學習模型(leaning and unlearning model)及代替模型(substitution model)。學習和舍卻學習模型適用于醫護人員思考及反思LVC,使醫護人員有意識的改變對于LVC的認知和信念,并做出相應的行為改變。代替模型則引導醫護人員采用替代行為或決策,減少和改善臨床LVC,排除低效的臨床實踐[31]。

4 LVC 去實施化的影響因素

為促進LVC 去實施化的臨床應用,需探索相關的影響因素。有研究[32]顯示,患者與家屬、醫護人員、環境、證據等復雜多重的因素均會影響LVC 去實施化,且因素間并不孤立、同時存在、互相影響。

4.1患者與家屬因素患者和家屬的認知和期望會影響LVC 去實施化,如患者的疾病嚴重程度、患者和家屬對治療或護理的期望、要求、恐懼感等。劉雨安等[33]和Dekker等[34]研究表明,當患者疾病程度較嚴重時,醫護人員或家屬則更可能采取較多措施予以治療或護理,但有時會容易忽略患者的感受,可能會導致更多的無效或者低價值的治療或護理。此外,研究[35-37]顯示,患者和家屬對治療或護理的期望及要求(如要求直接使用強阿片類藥物進行疼痛管理、使用抗生素預防感染和對臨終患者進行無必要的搶救等),會增加非必要的LVC或檢查,從而增加去實施化的難度。Irfan等[38]發現,患者的恐懼和焦慮感及對醫療衛生機構缺乏信任等不利于去實施化的實施。

4.2醫護人員因素醫護人員是LVC 去實施化的主要執行者,其對LVC 去實施化的期望、態度及與利益相關者間的溝通效果會影響LVC 去實施化。影響因素具體包括對現有護理指南和證據的認知及態度[39]、對傳統護理措施所持有的理念、關于執行護理措施的成本-效益意識[40]、對因去實施化而導致發生不良事件的恐懼感[41]和應用護理措施的習慣等[42]。Bourgault等[43]調查了護士對危重癥領域基于傳統的護理措施去實施化的看法,通過對20名ICU護士進行訪談得出,其對護理措施去實施化效果的不確定性和認知偏差會影響LVC的去實施化。Redwood等[44]的研究表明,利益相關者間的互動效果會影響LVC的去實施化,若醫生和護士均認為某護理措施是低價值的,則對LVC去實施化會產生積極影響。

4.3環境因素環境是影響LVC 去實施化的重要因素,環境因素主要包括內部環境因素(如醫院或機構文化、工作流程、人員組成等)及外部環境因素(如社會文化、經濟水平、政策支持等)[13]。在內部環境因素方面,Greenwood等[45]的研究發現,醫療機構營造出具有正確價值觀、工作流程規范化及工作人員積極向上的文化氛圍會有助于改變醫護人員的行為,更有利于LVC 去實施化的開展。此外,人力資源不足[46]和無跨學科團隊合作[47]也會影響LVC 去實施化。在外部環境因素方面,由于不同國家的社會文化、經濟水平、護士的工作職責及開展的護理措施存在差異,這會影響護士及公眾持不同看法,從而影響LVC 去實施化[13]。另外,Redwood等[44]的研究發現,缺乏政策支持被認為是LVC 去實施化的障礙因素,而發布關于限制LVC使用的政策則會降低使用率。

4.4證據因素證據是臨床護理決策的重要依據之一。但目前國外基于循證方法制定出用于指導識別LVC的建議和清單仍存在不足[48],且國內尚未開發出有關LVC的清單,該類證據的缺乏將阻礙LVC 去實施化的執行。Specchia等[49]的研究表明,缺乏關于當前臨床實踐安全性、有效性和成本的相關信息會阻礙去實施化的執行。

5 LVC 去實施化的實施路徑

對患者實施低價值或不必要的護理措施在全球范圍普遍存在[33],為更好地促進患者預后、確保患者的安全、提高護理效率和質量、提高醫療資源有效利用率等,亟需開展LVC的去實施化。目前,關于LVC 去實施化的實施路徑多基于去實施化科學及相關理論、框架或模型進行制定。

國外部分研究者已開展的相關研究發現,Niven等[29]基于13個框架形成了用于開展去實施化的閉環式實施路徑,主要包括6個階段,且整個過程會受到利益相關者參與情況的影響;Davidson等[20]基于行為改變理論框架提出了可在去實施化前或去實施化期間應用的呈方向一致的閉環式實施路徑,過程較為復雜,包括9個階段,并可通過積極的反饋作用使循環過程得到強化,從而產生積極結果;Ospina等[4]為提高內分泌學中對LVC的認識,基于去實施化科學的原則和Niven等[39]提出的模型,最終制定出包括4個階段、用于指導去實施化的線性式實施路徑;Grimshaw等[30]研究者基于CWDIF框架介紹了共需5個階段的線性式實施路徑。以上路徑的實施階段雖不完全相同,但主要階段類似,包括識別LVC可能存在的潛在領域、確定需去實施化的措施和方案、根據關鍵因素和當地情境進行實踐、評價實踐效果、維持及推廣去實施化方案。

以Grimshaw等[30]減少低風險手術患者術前接受不必要的檢查為例進行詳細介紹:(1)根據相關組織推薦的建議識別出需去實施化的5項術前檢查,包括實驗室基礎檢查、心電圖、胸部X線檢查、超聲心動圖和心臟負荷試驗。(2)確定推薦建議中需優先去實施化的措施,具體為基于醫療系統數據得知,在安大略省的137家醫院過度使用了低價值術前檢查,且31%的患者接受了低價值的心電圖檢查,故將心電圖檢查確定為需去實施化的措施。(3)確定3個關鍵的障礙因素,包括無法確定標準的檢查順序、無法取消同級別醫生安排的檢查、可能在麻醉師評估患者前就已完成檢查,并制定解決以上障礙因素的干預措施。(4)評價實踐效果,首先在1家醫院對實施方案開展去實施化的預試驗,統計術前進行心電圖檢查的執行率有無改變,若下降則再在安大略省進行更大規模的試驗,最后計劃在其他的至少兩省進行試驗,并需考慮經濟評價。(5)維持并推廣去實施化方案,包括在開展“明智選擇”的各省或各機構開發多區域學習平臺、構建全國的“明智選擇”研究網絡、擴展至國際組織。此外,建議在整個過程中加強與患者、其他利益相關者進行溝通。

6 建議

6.1準確識別LVC識別LVC是去實施化的首要步驟,但目前國內仍缺乏有效識別LVC的工具,建議基于證據、臨床醫護人員工作經驗、經濟效益、臨床情境等多方面因素準確的識別LVC,參照國內外研究成果,開發用于識別LVC的工具,如流程圖和實踐模型。同時,建議依托中華護理學會等組織,結合國內護理實踐,應用科學的方法,如確定主題、文獻檢索、擬定建議或條例草案、專家函詢、審查和修訂等步驟制定符合國情的LVC建議和清單,為臨床護士提供借鑒,以幫助識別LVC。

6.2提高護患對LVC 去實施化的認知水平LVC 去實施化可提高護理工作效率和質量,促進醫療資源的有效利用。建議護理管理者勇于變革,在積極創新的同時也敢于摒棄低價值或無效的護理措施。同時對護理人員開展LVC和去實施化的相關知識培訓,培養其批判性思維能力,使其能客觀準確地判斷現行的護理措施以及護理指南等證據的有效性和價值,提高其對LVC 去實施化的認識水平。建議將護理學與經濟學等其他學科的知識和方法交叉融合,開展護理專業的成本-效益等研究。此外,護理人員應加強與患者的有效溝通,在實施護理活動中注重患者的參與,在患者提出期望和需求時,能夠正確評估和引導,幫助患者形成正確的認知。

6.3改善組織環境推動LVC 去實施化的臨床實踐環境是影響LVC 去實施化的重要因素,建議各級護理管理者制定有利于開展LVC 去實施化的政策、工作流程和制度規范,營造積極參與、主動學習的組織氛圍,塑造變革型、學習型團隊,建立并暢通以患者為中心的多學科醫護人員溝通渠道,為護理人員提供支持性的工作環境,如向護理人員提供學習培訓的經費支持、建立激勵機制以鼓勵其探索LVC 去實施化的實施策略、設立專門針對LVC 去實施化臨床實踐的項目基金等。

6.4探索LVC 去實施化的效果目前,國內外對LVC 去實施化的臨床實踐研究較為缺乏,對于LVC 去實施化臨床實踐效果的衡量指標也尚無定論。因LVC產生的情境及原因不同,建議充分考慮國內的臨床實際,研究探索LVC 去實施化的實施路徑和有效策略,制定可衡量LVC 去實施化實踐效果的指標和評估方案,如患者的健康結局指標,護理所需的時間成本和經濟成本,患者、家屬及護理人員的滿意度等,以確保患者的護理安全性、有效性,提升醫療資源利用率。

7 小結

本文旨在使護理人員了解LVC的去實施化,以減少不必要的護理措施、改善患者健康結局和節省醫療資源等。目前因我國的去實施化研究尚不成熟,本文的參考文獻多為國外研究,可能并不完全適用于中國國情。在今后的研究中,建議結合我國的國情和發展,通過借鑒國外先進的研究結果,開發識別LVC的工具,制定LVC建議和清單,明確去實施化的影響因素,開展去實施化的策略研究,推動LVC 去實施化的臨床實踐,從而優化護理措施,提高醫療資源有效利用率,為患者提供更有效和更高質量的護理服務。