名中醫叢慧芳從“正虛邪戀”論治“寒地”盆腔炎性疾病后遺癥經驗

李麗淼,吳 丹,叢慧芳,徐虹云,王丹凝,門佳囡

(1.黑龍江中醫藥大學,黑龍江 哈爾濱 150040;2.黑龍江中醫藥大學附屬第二醫院,黑龍江 哈爾濱 150001)

盆腔炎性疾病后遺癥(Sequelae of pelvic inflammatory disease,SPID)作為女性臨床常見疾病,嚴重影響女性生殖及心理健康。是以白帶異常、下腹部疼痛、腰骶酸痛等為主要臨床表現的一種急性盆腔炎性疾病的典型遺留病變,其引起的輸卵管性不孕、異位妊娠以及卵巢腫瘤等遠期并發癥更是給女性及其家庭造成極大困擾[1-2]。國內外對于SPID的發病率尚缺乏明確的統計數據。但其發病率主要受年齡、社會因素、性行為、避孕措施、既往史等因素的影響[3]。近年來由于個體及社會等因素SPID的發病率逐年升高。因其病程長,病情纏綿,復發率高得以引起大家的重視。

SPID病因復雜,整合歷代諸家對SPID的病因探索,或是外感寒濕、或是內生濕熱、或是先天不足而成虛,或由情志不調而致瘀[4]。當代醫者根據患者病變過程及臨床表現將病因規整為以下幾個因素：寒、熱、濕、虛、瘀[5]。病因常常兼夾而成,復雜多變,臨床記載多以濕熱、氣滯為主,用藥亦多予寒涼之品,臨床常用婦科千金片、婦炎康膠囊等成藥亦遵清熱除濕之法。但此結果與我處臨床用藥現狀相違背,故應知常達變,由于疾病的地域性,個體體質有異,切不可一味清熱更傷陽氣,此時若仍采用清熱利濕活血之法,難能治標,更何談治本。導師叢慧芳教授為全國首屆優秀中醫臨床人才、全國首屆杰出女中醫師、國家重點專科帶頭人、黑龍江省領軍人才梯隊帶頭人、全國第七批名老中醫傳承導師,專耕寒地婦科多年,對于疾病發生由來及治療有獨特的理解。因此叢師提出溫散祛瘀之法。

1 發病之機制

盆腔炎性疾病后遺癥的發生與中醫的伏邪理論相吻合[6]。于《黃帝內經》中伏邪理論初現,隨后逐漸發展,于清代《王氏醫存》中醫家王燕昌提出的“伏匿諸病,六淫、諸郁、飲食、瘀血、結痰、積氣、蓄水、諸蟲皆有之”。由此提出伏邪不單單指外感之邪伏內后發,也包含了內傷因素,擴展了伏邪理論的應用范圍[7]。SPID患者在受到外感或內傷的因素作用下,使帶脈之下、沖任胞宮氣血瘀滯,阻塞不通,不通則痛;或氣血不盈,筋絡不養,不榮則痛,再次由病邪侵犯或正氣損耗或情志內傷之時伏而后發,正所謂：“邪之所湊,其氣必虛也”[7],進而導致了本病的纏綿難治的臨床特點。經過多時的臨床實踐及經驗的累積,針對此病證導師叢慧芳教授提出“正虛邪戀”乃此發病之關鍵病機,應用溫散祛瘀之法治療“寒地”SPID效如桴鼓。正氣的作用表現在三個方面：一是抗御外邪入侵及驅逐外邪的能力;二是對自身進行調節使機體更好地適應外部環境的變化,維持陰陽平衡;三是感邪之后機體的自我修復能力[8]。正氣虛即體弱而易病,加之病邪留戀,雖邪氣尚不強盛,未能深入傳變,然由于正氣虧損較甚,仍不能將病邪驅逐外出。此時疾病進入另一種病理進程,即慢性、長期、反復、遷延的過程。此種情況雖不是正邪的急驟交鋒,但低水平的正邪相持使疾病處于相對勢均力敵的狀態。此時因病致胞宮的結構或功能損壞,導致長期難復的病證。由此可知正虛邪戀是一種需引起我們高度重視的病理狀態,處于此時,如因內外稍有不謹打破這種平衡狀態,則會導致機體出現諸多不和,如慢性盆腔痛、白帶異常等不適癥狀。此時的病態較初感邪氣時更為難辨復雜,病情也進一步加深,治療自然更為棘手。《景岳全書·脈神章》[9]曰：“人之疾病,無過表里、寒熱、虛實,只此六字業已盡之,然六者之中又唯虛實二字為最要。”《素問·調經論》說：“病在血,調之絡”[10],血的運行有賴于氣的推動,氣不足則血滯于經絡,因而血病當從絡治之,由于正虛是SPID患者疾病發生的內在因素,那么對于此病祛瘀之法切不可過于攻伐,以免耗傷氣血,致使氣血更虧,瘀滯更甚。酌加溫通經脈,助陽益氣之品,益其陽氣,鼓舞正氣,增強機體抵御外邪之力以消除病理結果[11]。

2 選法之用因

2.1 疾病的地域性 查閱文獻記載[12],SPID的中醫證候以濕熱瘀結型最為多見,治療常用茯苓、澤瀉、薏苡仁等清熱利濕之品,臨床常用婦科千金片、婦炎康膠囊等成藥亦遵其法。但本地地處北方,受寒涼氣候的影響,天人相應,寒性凜冽,機體也隨之進入封藏、閉斂的狀態。寒為陰邪,易傷陽氣,由于地域特點,機體體質大有不同,感寒日久傷及臟腑,若傷心陽、則推動溫化之力減弱;若傷腎陽,則生長溫煦之能退化;若傷脾陽,則化生氣血之功受損。此時若仍采用清熱利濕活血之法,雖可一時奏效,但恐難追其根、求其本、溯其源,致使病情青黃反復。

2.2 病位的特殊性

2.2.1 胞宮之地乃發病之所：胞宮為女性特有解剖部位,其位于帶脈之下,小腹正中,前鄰膀胱,后鄰直腸,下接陰道。《景岳全書》中具體描繪出胞宮的形態：“陰陽交媾,胎孕乃凝,所藏之處,名曰子宮……一達于左,一達于右。”其在解剖上是女性內生殖器的概稱,在功能上涵蓋了內生殖器的所有功能,作為奇恒之府,其蓄經、行經、孕育、分娩,藏瀉分明,各依其時。體現了胞宮生理功能的特殊性[13]。

2.2.2 三陰匯聚為患病之因：從臟腑經絡來說,胞絡者系于腎,且足少陰腎經與沖脈相并而行,與任脈交于“關元”,與督同為貫脊屬腎,故其不僅與胞宮直接相通,還通過沖任督三脈與胞宮相系。另腎為先天之本,藏精化血之源,腎氣充盛是胞宮正常生理活動的根本。

肝經入毛中,環陰器,與沖任督三脈分別相交于“三陰交”“曲骨”“百會”,故足厥陰肝經通過沖任督三脈與胞宮相聯。又因肝司血海,其對氣血的有效調控與疏泄有度是胞宮正常生理活動的保障。

脾經與沖任分別交于“三陰交”“中極”,脾為后天之本,氣血生化之源,經孕產乳全賴血養,同時脾司中氣,對氣血的統攝作用使其所生之氣血下注于沖任,脾生血統血之能是胞宮正常生理活動的基礎。

由此可知足三陰經均系于胞宮,且脈內氣血被其所用,可謂是“至陰之處”,同氣相求,易感陰邪,傷于濕者下先受之,傷于寒者陽氣潛藏,寒濕之邪,合而致瘀,三陰交作為足三陰經之交會穴,貫通三經氣血。從臟腑、經絡雙面聯系,使氣血相通,經絡調暢,三臟相輔以達胞宮氣血調和,經絡暢達之功。

本病患者久病傷及脾腎,或因過用寒涼之品,過寒傷脾腎,脾腎陽虛致使陰寒內生,加之地處寒居,外受寒襲,更傷陽氣,脾胃為后天之本,氣血生化之源,為機體氣機升降的樞紐,脾胃燥濕相濟方能疏布精微于大小腸,脾胃健運才能御邪外出。若脾陽虛衰則寒自內生,脾失運化濕濁內停。腎為水臟,腎中陰陽的互根互用是人體陰陽平衡之根本。大腸主津、小腸主液全賴于腎氣的推動,腎陽的溫煦,腎陰的滋助。腎陽虛則氣化不利,水濕不化,從而對腸腑的傳導之功和吸收之能有所影響。

2.2.3 沖任損傷是病變之機：婦科疾病的發生,沖任督帶的損傷乃關鍵病機,尤指沖任[14]。沖任督三脈一源三岐同起于胞中,沖脈與諸多陽經相通,與三陰經相滲,為十二經脈氣血匯聚之所。臟腑經絡的血均歸于沖脈,是十二正經氣血運行的要沖。任,通“妊”,主胞胎,與肝、脾、腎三經于前正中線交匯,取三經氣血以為用,受胃氣滋養,得肝血灌溉,應腎陰推動方能使任脈氣通。《靈樞·五音五味》：“沖脈、任脈皆起于胞中,上循脊里,為經絡之海”。督得肝氣為用,受命火溫養,輔君火相助,與任脈流匯貫通,共同維持人體陰陽脈氣的平和。帶脈環腰一周,約束上三脈,又借由十二經脈與臟腑相通。沖為血海,任主妊養,督統陽氣,帶脈提攝。四脈各司其時,方能使胞宮正常的生理功能得以實現。

2.3 治法的創新性 對于SPID的發生,導師認為“虛”和“瘀”是導致本病發生和經久不愈的關鍵因素,此病病位在胞宮,病機為沖任受損。《素問·舉痛論》云：“脈泣則血虛”,瘀滯日久,實必致虛,氣血不足,脈道干澀,則瘀滯更甚,進而影響臟腑功能,愈發導致瘀血、濕濁等代謝產物的堆積,一方面脈絡瘀血深伏難解,一方面又作為繼發病因加重對正氣的損傷。機體無力自主,纏綿痛苦勢所必然,由此確立以扶正祛瘀為根本治療思路。本病癥結有二：一為素體虛寒,陽氣本弱;二為久用寒涼,陽氣被伐。以溫散祛瘀法治療此病雖與過去治法有異,但考慮自然因素加之患者自身體質綜合分析,只要確定證型,自當云開霧散。

本治法的提出基于《難經》“積者陰氣也,聚者陽氣也”的理論,創新性提出“溫散”的治療法則,陰邪沉而易伏,侵襲之部位深入沉重,而胞宮本就是“至陰之處”,單一清熱除濕之法難以奏效,恐使病邪入里更甚或傳變他臟,故筆者導師在此基礎上采取溫散祛瘀之法,既可通過溫補正氣以扶補長期患病對正氣的損耗,又可增其抗邪之力,所謂“正氣存內,邪不可干”。使正氣匡扶,邪氣可散,余癥自瘥。

3 手段之優劣

灌腸法早在《傷寒論》中醫圣仲景即有記載[15],從古希臘人的營養性灌腸到如今的藥物治療性灌腸,醫家能根據患者的病癥情況很好地應用灌腸之法,使灌腸之法始終作為重要的外治法之一而被大家普遍使用[16]。隨著科學的創新與進步,隨著我們對人體結構及大腸功能的深切研究,經過改良的灌腸法已經被普遍的應用在臨床各科疾病治療之中,其療效顯著、不良反應小、操作愈發簡便被醫者及患者普遍認可[17]。因直腸與胞宮相鄰,治療時將特定藥物溫熱后注入直腸,滲透在炎性局部,既可以增大局部藥物的濃度,也可以減少口服藥物對肝腎的首要損害,而從藏象學說來談,臟與腑各有所合。《黃帝內經·靈樞》中率先表明了肺與大腸相表里的密切關系。肺之肅降即肺氣以降為順,大腸以通為用,二者生理相關,病理相系,互相影響,互作因果。肺氣肅降推動大腸發揮傳導的作用;而大腸傳導通暢,才能使肺氣有處可降。反之肺失和降,氣機不順,則大腸傳導功能障礙;若腸腑壅滯,腑氣不通,則濁氣上逆,影響肺的肅降[18]。因此在臨床之中我們運用直腸給藥的方式,使腑實得通,從而開宣肺氣,暢達全身氣機,使痰濁瘀阻得以降瀉。肺之宣發即肺氣升宣和外散,將脾胃運化之陰精津液輸布全身以內養臟腑,外榮肌膚。“宣發者升而散之,肅降者沉而斂之”,肺的宣降功能是機體氣機運行的關鍵。“出入廢,則神機化滅;升降息,則氣立孤危。故非出入,則無以生長壯老已;非升降,則無以生長化收藏”[19],而氣機的調達有度是生命活動的內在要求。現代研究數據也表明,灌腸法具有避免藥物對胃腸道黏膜及消化酶的破壞的優點[20],同時在現代技術的發展之下,如今中藥直腸滴入療法也較之前更加勻速有效。

以中藥直腸滴入作為手段治療SPID有烽火燎原之勢,王維昌教授經過臨床反復試驗率先應用此法,王老總結臨床患者發病特點,獨到地將康婦消炎栓采用直腸給藥之式施以治療,隨后被繼承發展,已如雨后春筍般被廣泛應用,效果得到廣大醫者及患者的認可。但對其作用機制的探討仍局限于解剖、臟腑、經絡等理論研究,對其內涵探究較少。尤其近來,隨著現代醫學的發展與中西醫結合的進步,人們對“肺與大腸相表里”等中醫理論的認識從中醫文獻研究、臨床研究,到現代醫學基礎及臨床研究都有了質的飛躍[21]。從宏觀的中醫思維來認識肺與大腸的相關性已不足以讓我們滿足,從現代醫學的微觀思維和前沿技術入手,深入討論肺與大腸相表里的生理病理基礎以及治療進展是必然趨勢。中藥通過影響或調節腸道菌群及其代謝產物的分類及分布從而達到調控機體狀態,防治疾病的作用,這一作用正在各個學科及病種間被深入挖掘。中藥通過對短鏈脂肪酸、胺類、膽汁酸、LPS、維生素等的調控[22],對諸多疾病起到的防治作用,為探求疾病的病因病機及對疾病的診治提供了新的角度和依據,中藥的作用成分較為復雜,其作用機制的明確性與靶點的多樣性尚未能夠被大家充分的認知。目前有研究表明了中藥對于腸道菌群結構和數量的調節作用[23],但其確切的機制仍需進一步被探討和證明。如何將中醫藥與現代醫學相聯通,必將是更完善的發展視角。

4 案例舉隅

患者黃某,女,32歲,因“下腹疼痛2年,加重1周”為主訴前來就診。平素下腹常有疼痛,呈針刺樣,痛處固定,得溫痛緩,1周前因冒雨涉水疼痛加重,痛處不移,疼痛難忍,伴帶下量多,色淡白,質清晰如水,手足不溫,腰腹寒涼,畏寒肢冷,納少便溏。舌黯淡,苔薄白滑。脈沉遲。行婦科檢查：雙側附件增厚,余正常。先后于多家醫院就診,口服多種抗生素類藥物,先期療效尚可,后期病勢纏綿,效果欠佳。西醫診斷：盆腔炎性疾病后遺癥。中醫診斷：婦人腹痛。辨證屬寒濕瘀滯型,治以溫化寒濕,祛瘀止痛。一診：患者正值經前,諸癥明顯,予以中藥口服方：柴胡、黃芩、姜半夏、荊芥、香附、紫石英各10 g,黨參、白術、山藥、山萸肉、白芍、續斷、桑寄生各15 g,艾葉5 g,7劑,日1劑,水煎300 ml,早晚分服。中藥灌腸方：紅Ⅰ號灌腸方,日一次保留灌腸。

二診：患者經凈,經期腹痛腰酸緩解,下腹仍偶有隱痛,上中藥口服方：艾葉、荊芥、北沙參、麥冬各15 g,何首烏20 g。7劑,1日1劑,水煎300 ml,早晚分服。中藥灌腸方及用法同前。

三診：患者腰腹轉溫,疼痛偶有隱隱,帶下量色質常。上中藥口服方及灌腸方續用。囑患者調情志,慎起居,不適隨診。

按：對于育齡期以腹痛為主訴的患者,我們在排除異位妊娠等其他疾病可能的同時,要根據患者癥狀及體征及時明確診斷。該患者主訴清晰,病史明確。面色青白,情緒低落,嗜食寒涼,腹冷肢涼,本為陽虛之體,久居寒地,復感寒邪,加之起居飲食不慎,以致寒濕凝滯之象,疾病初期用以一派寒涼之物,雖病情暫時得以遏制,實則雪上加霜,寒上加寒。病程日久,虛寒內生,稍加外因則牽連至虛之處的胞宮,導致疾病纏綿,經久不愈。結合舌脈可辨證為寒濕瘀滯之證,叢慧芳教授注重臟腑關系,依據患者臨床癥狀酌改口服方藥,擅以溫腎、補脾、疏肝治之。其臨床經驗灌腸方“紅Ⅰ號”由(雞血藤、艾葉、牡丹皮、桂枝、茯苓、赤芍、昆布、夏枯草、炮姜、小茴香十味)中草藥組成。方中雞血藤為血分圣藥,艾葉純陽,兩者相使發揮活血通脈,調經止痛之能;苓桂合用共行溫陽行水之功;丹皮、赤芍加倍祛瘀散血之效。佐以昆布、夏枯草軟堅散結、破血消癥;炮姜、小茴香溫經散寒,理氣止痛。全方補瀉有度,溫散相宜,使溫散祛瘀,活血止痛之效妙到巔毫。結合患者所處月經不同時期,補瀉相宜,溫而不燥,散而不寒,患者諸癥皆安。

5 結 語

正虛邪戀是本病的病機關鍵,瘀血濕濁為患,正邪相抵,消長有時為久病不愈之機。基于此,針對疾病的地域性提出溫散祛瘀之法,此治法并非從古傳今,乃經典理論的咀嚼和臨證經驗的應用,融合了經典理論和臨床應用的相通與矛盾之處,既除瘀濁,又復正氣,使邪可除而正不傷。中藥直腸給藥為重要的中醫外治法之一,基于“肺朝百脈”“肺與大腸相表里”的經典理論,將藥物應用在病變局部,直達病所。通過滲透到周圍組織,藥物吸收快、降低肝的首過效應、減少胃腸道反應、安全性高。而對于盆腔炎性疾病后遺癥,藥物經直腸注入,前鄰胞宮,經直腸吸收藥物后在局部擴散,無需經過血循環而直到病灶,提升局部藥物濃度。同時肺與大腸相表里,兩者通過經絡在生理上相互聯通,病理上互相制約。肺的生理功能正常,才能宣發肅降,通調水道,使大腸濡潤,燥化有節。大腸的生理功能正常,水液代謝通暢,才能使腑氣得通,上輸于心肺的水液進一步促進肺的宣發肅降[24]。正所謂至虛之處便是容邪之所,這也是盆腔炎性疾病后遺癥纏綿難愈、反復發作的原因[25],也是治療之重點。